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【摘要】 目的：研究微创双切口结合双带袢钢板固定技术对完全型肩锁关节脱位患者的临床疗效。方法：选择2014年4月-2015年11月来本院就诊的完全型肩锁关节脱位患者共48例。按照随机数字表法，将48例患者分为观察组（微创双切口结合双带袢钢板固定技术）和对照组（锁骨钩钢板技术），每组24例。比较两组患者术中切口长度、出血量、恢复工作时间、肩部肩关节活动度、复位丢失情况及随访出院后Constant评分。结果：观察组术中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口长度（4.12±0.54）cm、平均恢复工作时间（15.43±6.43）min、外展上举度（136.49±12.43）°、前屈上举度（142.52±9.59）°、复位丢失（0.96±0.18）mm及Constant评分（85.45±8.32）分，对照组以上各指标分别为（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min、（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm、（76.65±7.87）分，两组相应指标相比差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：微创双切口结合双带袢钢板固定技术对完全型肩锁关节脱位患者具有较好的临床结局，且术中切口长度、出血量、恢复工作时间、肩部活动度、复位丢失及随访后Constant评分情况均较有优势，利于患者快速康复。
【关键词】 微创双切口； 双带袢钢板； 锁骨钩钢板； 完全型肩锁关节脱位
【Abstract】 Objective：To study the efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation.Method：48 cases with complete acromioclavicular joint dislocation were selected admitted to our hospital from April 2014 to November 2015.According to the random number table method，they were divided into control group （clavicular hook plate） and observation group （two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa plate fixation），24 cases in each group.The incision length，blood loss during operation，recovery time，shoulder activity degree，loss of reduction，Constant scores after discharge were compared between the two groups.Result：In observation group the blood loss was （63.91±7.65）mL，incision length was （4.12±0.54）mm，recovery time was（15.43±6.43）min，lift on outreach degrees was（136.49±12.43）°，lift on forward bends degrees was（142.52±9.59）°，loss of reduction was（0.96±0.18）mm，Constant scores was（85.45±8.32）score，in control group corresponding index were respectively （97.67±9.08）mL，（7.43±0.43）mm，（17.65±9.87）min，（96.23±8.65）°，（92.45±8.65）°，（1.23±0.34）mm，（76.65±7.87）score，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It has good efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation，all of the above indicators are better，can conducive to rapid recovery of patients.
【Key words】 Two-incision minimally invasive technique； Double steel plate with ansa； Clavicular hook plate； Complete acromioclavicular joint dislocation
First-author’s address：Meizhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.006
微創双切口结合双带袢钢板（Endobutton）固定技术由膝关节交叉韧带重建纽扣钢板改良，对肩锁关节脱位治疗目前应用越来越广泛[1-2]。本研究拟采用微创双切口结合双带袢钢板固定技术与锁骨钩钢板手术相比较，取得良好临床效果，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究试验对象来自2014年
4月-2015年11月期间在梅州市中医医院骨科住院患者，共48例。所有患者均符合完全性肩锁关节脱位诊断标准。病例纳入标准：Tossy Ⅲ型，患者及家属同意手术并签字。排除标准：锁骨骨折，无软组织覆盖的开放性脱位，喙突狭窄变异，喙突骨折，活动性感染，严重骨质疏松，其他神经损伤及肩关节功能障碍，非新发肩锁关节脱位。本研究经医院伦理委员会批准。按照随机数字表法将48例患者分为观察组（微创双切口结合双带袢钢板固定技术）和对照组（锁骨钩钢板技术），每组24例。观察组男19例，女5例；年龄20～47岁，平均（31.9±6.7）岁；左侧肩部患者13例，右侧肩部患者11例；交通意外14例，高处跌伤5例，其他原因5例；手术至开始手术时间（3.9±1.7）d。
对照组男20例，女4例；年龄21～47岁，平均（31.8±6.9）岁；左侧肩部患者12例，右侧肩部患者12例；交通意外13例，高处跌伤6例，其他原因5例；手术至开始手术时间（3.8±1.8）d，所有患者均为单侧肩锁关节脱位。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组：患者采用微创双切口带袢钢板内固定手术方式[3]，头部偏向非患侧，抬肩平卧位置。在患侧肩锁关节及喙突尖部内侧纵向切开皮肤和筋膜，控制切口长度在1.5～2.0 cm。术者以手指伸入胸大肌、三角肌间隙中，确认喙突位置及损伤情况，将喙突骨膜切开。导向器引导克氏针（直径2.5 mm）对喙突中央行钻孔定位，针头垂直于喙突基底，从锁骨向其中央位置钻孔，C臂透视机取得满意克氏针位置。使用空心钻头（直径4.0 mm）扩大最初钻孔的直径。将第一块带袢钢板固定在喙突下方，翻转钢板，手拉1双缝线，使其通过锁骨与喙突的间隙，从锁骨骨道下方穿入牵引线，从另一端穿出，提拉闭合袢，恢复脱位的肩锁关节，从锁骨骨道孔拉出袢，之后将第二枚钢板放置在其下方。闭合袢钢板第2、3孔出的Endobutton线头抽出后穿孔、打结，防止线头滑脱。修复斜方韧带，将该韧带在锁骨远端约1 cm的钻孔处固定，钢板第1孔及第4孔的Endobutton缝线在钢板远端经钻孔固定，打结，防脱。（2）对照组采用常规锁骨钩钢板内固定手术方式[4]。
1.3 术后处理 对患者使用宽阔吊带和三角巾固定患侧肩部和手臂，3周后方可去除固定物。3 d后，康复师开始指导患者进行患侧的功能康复锻炼，主要包括被动的外旋和钟摆样运动，观察肩部疼痛程度并判断是否存在肩峰的撞击，若患者不耐受，或手术部位的肿胀和疼痛应立即停止功能锻炼。之后患者可以逐渐过渡到自主锻炼，并增加锻炼强度，所有患者在4个月内不能提取重物。
1.4 观察指标 记录所有患者术中出血量、手术切口长度、开始正常工作时间、记录患者患侧肩部活动度，出院后并定期电话随访纠正运动误区，6个月后复查患侧复位丢失，1年后对所有患者患侧肩关节进行Constant评分即肌力、日常活动、肩关节活动等。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量、切口长度及恢复工作时间比较 观察组术中平均出血量、平均切口长度及平均恢复工作时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者患侧肩部活动度及复诊复位丢失情况比较 观察组患侧肩部活动度及复位丢失与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者Constant评分比较 1年后随访，观察组评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
肩锁关节损伤是肩部损伤临床常见症状，占总肩部损伤的12%～20%，而肩锁关节脱位又占所有关节脱位中8%左右[5-9]。对于较严重的肩关节损伤患者，最佳治疗途径首选给予早期的手术治疗[10]。依据Tossy标准将肩锁关节脱位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种类型，一般Ⅰ、Ⅱ型仅需保守治疗即可，严重的Ⅲ型患者由于肩锁韧带、喙突韧带及关节囊均已经被破坏，因此患者保守治疗往往临床结局较差，所以需采用手术治疗[11-12]。目前临床治疗应用较为广泛的是钢板钩端技术，钢板钩端属于一种侵入性操作技术，临床研究发现其并发症发生率较高，患者术后肩关节活动会有较大的受限，且会有术后的肩峰撞击痛[13-14]；且有患者术后外展、上举时会显著受限，并可能导致应力性骨折；再次手术取出固定物可能导致再一次的脱位[15-16]。肩锁关节生理结构为微动关节，因此临床医生希望有一种手术能保留关节的微动结构又使損伤不复发[17]。
带袢钢板固定手术改良于膝关节前交叉韧带重建术，在动物实验模型中发现，此种手术方法具有较好的生物力学刚度和强度[18]。1年后随访发现，Constant评分中观察组患者肩关节活动度（36.75±1.65）分、疼痛（14.34±2.32）分与对照组（32.45±1.34）分、（8.97±2.54）分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。研究显示观察组患者疼痛较轻，关节活动度更好。根据两组患者患侧肩部活动度及复诊复位丢失情况比较，观察组患者患侧外展上举度（136.49±12.43）°、前屈上举度（142.52±9.59）°及复位丢失（0.96±0.18）mm均优于对照组（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm（P<0.05）。说明微创双切口结合双带袢钢板固定技术能较快恢复肩关节功能，且由于保留了微动功能，因此具有很好的临床结局。
锁骨钩钢板固定手术属于侵入性固定，会导致患者剧烈疼痛，使患者早日锻炼康复的依从性不高，取出钢板使导致二次创伤，不利于患者进一步康复[19-20]。但双切口结合双带袢钢板固定技术，几乎保留正常的解剖结构，保留肩峰，使肩峰撞击减少，疼痛减轻，使患者早日进入早期康复状态[21-23]。研究结果也显示，观察组患者肩关节功能恢复比对照组患者更快，能提前进入并恢复工作状态。且结果也显示观察组患者术中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口长度（4.12±0.54）cm及平均恢复工作时间（15.43±6.43）min与对照组（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明微创双切口能避开肩峰血管，减小组织损伤范围。 综上所述，微创双切口结合双带袢钢板固定技术对完全型肩锁关节脱位患者具有较好的临床结局，且术中切口长度、出血量、恢复工作时间、肩部活动度、复位丢失及随访后Constant评分情况均较有优势，利于患者快速康复。
参考文献
[1]陈刚，潘界恩，谢娟，等.微创双切口结合双带袢钢板固定技术治疗完全型肩锁关节脱位[J].中华手外科杂志，2012，28（3）：166-168.
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（收稿日期：2017-01-03） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 微创双切口； 双带袢钢板； 锁骨钩钢板； 完全型肩锁关节脱位
【Abstract】 Objective：To study the efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation.Method：48 cases with complete acromioclavicular joint dislocation were selected admitted to our hospital from April 2014 to November 2015.According to the random number table method，they were divided into control group （clavicular hook plate） and observation group （two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa plate fixation），24 cases in each group.The incision length，blood loss during operation，recovery time，shoulder activity degree，loss of reduction，Constant scores after discharge were compared between the two groups.Result：In observation group the blood loss was （63.91±7.65）mL，incision length was （4.12±0.54）mm，recovery time was（15.43±6.43）min，lift on outreach degrees was（136.49±12.43）°，lift on forward bends degrees was（142.52±9.59）°，loss of reduction was（0.96±0.18）mm，Constant scores was（85.45±8.32）score，in control group corresponding index were respectively （97.67±9.08）mL，（7.43±0.43）mm，（17.65±9.87）min，（96.23±8.65）°，（92.45±8.65）°，（1.23±0.34）mm，（76.65±7.87）score，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It has good efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation，all of the above indicators are better，can conducive to rapid recovery of patients.
【Key words】 Two-incision minimally invasive technique； Double steel plate with ansa； Clavicular hook plate； Complete acromioclavicular joint dislocation
First-author’s address：Meizhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.006
微創双切口结合双带袢钢板（Endobutton）固定技术由膝关节交叉韧带重建纽扣钢板改良，对肩锁关节脱位治疗目前应用越来越广泛[1-2]。本研究拟采用微创双切口结合双带袢钢板固定技术与锁骨钩钢板手术相比较，取得良好临床效果，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究试验对象来自2014年
4月-2015年11月期间在梅州市中医医院骨科住院患者，共48例。所有患者均符合完全性肩锁关节脱位诊断标准。病例纳入标准：Tossy Ⅲ型，患者及家属同意手术并签字。排除标准：锁骨骨折，无软组织覆盖的开放性脱位，喙突狭窄变异，喙突骨折，活动性感染，严重骨质疏松，其他神经损伤及肩关节功能障碍，非新发肩锁关节脱位。本研究经医院伦理委员会批准。按照随机数字表法将48例患者分为观察组（微创双切口结合双带袢钢板固定技术）和对照组（锁骨钩钢板技术），每组24例。观察组男19例，女5例；年龄20～47岁，平均（31.9±6.7）岁；左侧肩部患者13例，右侧肩部患者11例；交通意外14例，高处跌伤5例，其他原因5例；手术至开始手术时间（3.9±1.7）d。
对照组男20例，女4例；年龄21～47岁，平均（31.8±6.9）岁；左侧肩部患者12例，右侧肩部患者12例；交通意外13例，高处跌伤6例，其他原因5例；手术至开始手术时间（3.8±1.8）d，所有患者均为单侧肩锁关节脱位。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组：患者采用微创双切口带袢钢板内固定手术方式[3]，头部偏向非患侧，抬肩平卧位置。在患侧肩锁关节及喙突尖部内侧纵向切开皮肤和筋膜，控制切口长度在1.5～2.0 cm。术者以手指伸入胸大肌、三角肌间隙中，确认喙突位置及损伤情况，将喙突骨膜切开。导向器引导克氏针（直径2.5 mm）对喙突中央行钻孔定位，针头垂直于喙突基底，从锁骨向其中央位置钻孔，C臂透视机取得满意克氏针位置。使用空心钻头（直径4.0 mm）扩大最初钻孔的直径。将第一块带袢钢板固定在喙突下方，翻转钢板，手拉1双缝线，使其通过锁骨与喙突的间隙，从锁骨骨道下方穿入牵引线，从另一端穿出，提拉闭合袢，恢复脱位的肩锁关节，从锁骨骨道孔拉出袢，之后将第二枚钢板放置在其下方。闭合袢钢板第2、3孔出的Endobutton线头抽出后穿孔、打结，防止线头滑脱。修复斜方韧带，将该韧带在锁骨远端约1 cm的钻孔处固定，钢板第1孔及第4孔的Endobutton缝线在钢板远端经钻孔固定，打结，防脱。（2）对照组采用常规锁骨钩钢板内固定手术方式[4]。
1.3 术后处理 对患者使用宽阔吊带和三角巾固定患侧肩部和手臂，3周后方可去除固定物。3 d后，康复师开始指导患者进行患侧的功能康复锻炼，主要包括被动的外旋和钟摆样运动，观察肩部疼痛程度并判断是否存在肩峰的撞击，若患者不耐受，或手术部位的肿胀和疼痛应立即停止功能锻炼。之后患者可以逐渐过渡到自主锻炼，并增加锻炼强度，所有患者在4个月内不能提取重物。
1.4 观察指标 记录所有患者术中出血量、手术切口长度、开始正常工作时间、记录患者患侧肩部活动度，出院后并定期电话随访纠正运动误区，6个月后复查患侧复位丢失，1年后对所有患者患侧肩关节进行Constant评分即肌力、日常活动、肩关节活动等。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量、切口长度及恢复工作时间比较 观察组术中平均出血量、平均切口长度及平均恢复工作时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者患侧肩部活动度及复诊复位丢失情况比较 观察组患侧肩部活动度及复位丢失与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者Constant评分比较 1年后随访，观察组评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
肩锁关节损伤是肩部损伤临床常见症状，占总肩部损伤的12%～20%，而肩锁关节脱位又占所有关节脱位中8%左右[5-9]。对于较严重的肩关节损伤患者，最佳治疗途径首选给予早期的手术治疗[10]。依据Tossy标准将肩锁关节脱位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种类型，一般Ⅰ、Ⅱ型仅需保守治疗即可，严重的Ⅲ型患者由于肩锁韧带、喙突韧带及关节囊均已经被破坏，因此患者保守治疗往往临床结局较差，所以需采用手术治疗[11-12]。目前临床治疗应用较为广泛的是钢板钩端技术，钢板钩端属于一种侵入性操作技术，临床研究发现其并发症发生率较高，患者术后肩关节活动会有较大的受限，且会有术后的肩峰撞击痛[13-14]；且有患者术后外展、上举时会显著受限，并可能导致应力性骨折；再次手术取出固定物可能导致再一次的脱位[15-16]。肩锁关节生理结构为微动关节，因此临床医生希望有一种手术能保留关节的微动结构又使損伤不复发[17]。
带袢钢板固定手术改良于膝关节前交叉韧带重建术，在动物实验模型中发现，此种手术方法具有较好的生物力学刚度和强度[18]。1年后随访发现，Constant评分中观察组患者肩关节活动度（36.75±1.65）分、疼痛（14.34±2.32）分与对照组（32.45±1.34）分、（8.97±2.54）分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。研究显示观察组患者疼痛较轻，关节活动度更好。根据两组患者患侧肩部活动度及复诊复位丢失情况比较，观察组患者患侧外展上举度（136.49±12.43）°、前屈上举度（142.52±9.59）°及复位丢失（0.96±0.18）mm均优于对照组（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm（P<0.05）。说明微创双切口结合双带袢钢板固定技术能较快恢复肩关节功能，且由于保留了微动功能，因此具有很好的临床结局。
锁骨钩钢板固定手术属于侵入性固定，会导致患者剧烈疼痛，使患者早日锻炼康复的依从性不高，取出钢板使导致二次创伤，不利于患者进一步康复[19-20]。但双切口结合双带袢钢板固定技术，几乎保留正常的解剖结构，保留肩峰，使肩峰撞击减少，疼痛减轻，使患者早日进入早期康复状态[21-23]。研究结果也显示，观察组患者肩关节功能恢复比对照组患者更快，能提前进入并恢复工作状态。且结果也显示观察组患者术中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口长度（4.12±0.54）cm及平均恢复工作时间（15.43±6.43）min与对照组（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明微创双切口能避开肩峰血管，减小组织损伤范围。 综上所述，微创双切口结合双带袢钢板固定技术对完全型肩锁关节脱位患者具有较好的临床结局，且术中切口长度、出血量、恢复工作时间、肩部活动度、复位丢失及随访后Constant评分情况均较有优势，利于患者快速康复。
参考文献
[1]陈刚，潘界恩，谢娟，等.微创双切口结合双带袢钢板固定技术治疗完全型肩锁关节脱位[J].中华手外科杂志，2012，28（3）：166-168.
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（收稿日期：2017-01-03） （本文编辑：周亚杰）