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【摘要】 目的：對结核性胸膜炎胸膜增厚需手术患者胸水生化指标及临床特点进行分析，并探讨其临床特点。方法：回顾性分析61例结核性胸膜炎胸膜增厚行手术的患者（手术组）资料，同时选择同期62例结核性胸膜炎不需要行手术的患者作为对照（对照组），对两组患者的一般资料、肺部影像学资料、痰和胸水涂片找抗酸杆菌及培养、胸膜病理活检、外周血及胸水相关检查[腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、蛋白含量]、胸水吸收时间、胸膜增厚时间、肺功能等指标进行分析。结果：手术组患者CT下胸膜厚度、胸水吸收时间均较对照组明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前肺功能相关指标比较、手术组手术前后肺功能相关指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术组胸水白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数较对照组均明显升高（P<0.05）。手术组的胸水ADA、LDH均较对照组明显升高（P<0.05），但两组在胸水蛋白含量、外周血ADA、LDH、蛋白含量等理化方面上的比较中，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：结核性胸膜炎胸膜增厚需手术改善肺功能患者的临床特点为男性患者多见，胸水LDH和ADA明显升高、胸水吸收时间延长、胸膜增厚明显，会显著影响肺功能，最终需要手术治疗。胸水ADA、LDH可作为结核性胸膜炎胸膜增厚的早期预测指标，但胸水蛋白与胸膜增厚无直接关系。
【关键词】 结核性胸膜炎 胸膜增厚 胸水
Biochemical and Clinical Features of Pleural Fluid in Patients with Tuberculous Pleurisy and Pleural Thickening Requiring Surgery/LIANG Xiaopeng， HU Jinxing， LIN Zhaoyuan， CAI Zhiqun， WU Bitong， FENG Yongzhong， HAN Jianfang， HE Siqi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 146-150
[Abstract] Objective： To analyze the biochemical indicators and clinical characteristics of pleural fluid in patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening requiring surgery， and to discuss its clinical characteristics. Method： A retrospective analysis of 61 patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening underwent surgery （surgical group）. At the same time， 62 patients with tuberculous pleurisy who did not need surgery during the same period were selected as controls （control group）. The general data， pulmonary imaging data， sputum smear and chest water looking for acid fast bacilli and cultivation， pleural pathologic biopsy， peripheral blood and pleural effusion associated check [adenosine deaminase （ADA）， lactate dehydrogenase （LDH）， protein content]， chest water absorption time， pleural thickening time， such as lung function index of the two groups were analyzed. Result： The CT pleural thickness and pleural fluid absorption time in the operation group were significantly increased compared with the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were statistically significant differences in the preoperative pulmonary function related indexes between the two groups and the surgical group before and after surgery （P<0.05）. The leukocyte counts， neutrophil counts and lymphocyte counts in the pleural fluid of the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ADA and LDH in pleural effusion in the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）， but there were no statistical significance in the content of protein in pleural effusion， ADA， LDH and protein in peripheral blood between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical characteristics of patients with tuberculous pleurisy with pleural thickening requiring surgery to improve lung function are more common in male patients， with significantly increased LDH and ADA of pleural effusion， prolonged time of pleural absorption and obvious pleural thickening， which will significantly affect lung function and ultimately require surgical treatment. Hydrothorax ADA and LDH can be used for tuberculous pleurisy early predictors of pleural thickening， but in pleural effusion protein and pleural thickening has no direct relation. [Key words] Tuberculous pleurisy Pleural thickening Pleural fluid
First-author’s address： Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.037
据WHO估算，2018年全球结核潜伏感染人群约17亿，新发结核病患者约1 000万，中国占9%，是第二大高负担国家。在结核病中，结核性胸膜炎发病率较高，其致残率比一般肺结核的患者高[1]。全国第三次流行病学调查结果表明结核性胸膜炎占结核病总数的21.5%，数量庞大，需要医疗资源庞大[2]。一直以来，结核性胸膜炎胸膜增厚的患者应用结核药物的效果不佳，低热、咳嗽、胸痛、气促的症状反复出现，发现时间较晚，严重影响肺功能，最终需要外科手术治疗，给患者及家庭带来手术的创伤、风险及严重的经济负担。目前，关于结核性胸膜炎胸膜增厚需手术的患者的临床研究较少，国内外均无早期预测参考指标，常导致这部分胸膜炎患者早期对胸水的治疗延迟实施。本研究通过回顾性分析此类患者的胸水理化性质特点，探索这类患者早期胸水理化性质及临床特点，期盼早期行有效干预治疗，拟减少手术率及创伤，提高疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009-2017年因胸膜炎在广州市胸科医院住院的3 315例患者中，笔者筛选出123例胸水培养结核杆菌阳性并有明确菌性鉴定结果的结核性胸膜炎患者为研究对象。纳入标准：（1）18～60岁，且为经过胸水病原学、临床症状、胸部CT、胸部B超确诊为结核性胸膜炎的初治患者;（2）所有患者在住院期间行胸腔穿刺引流胸水或手术取胸水培养分枝杆菌为阳性并经过鉴定为结核分枝杆菌;（3）均行胸水引流，在药物治疗3～4周后行肺功能检查，进行手术者均有手术指征并在手术后复查肺功能检查。排除标准：（1）有手术禁忌证者;（2）其他原因引起的胸腔积液，如心源性、肝源性、癌性等;（3）怀孕女性及合并糖尿病、心功能不全、慢性肝病、癌性病变、自身免疫性疾病等并发症者。根据是否因胸膜增厚影响肺功能最终导致需要外科手术，分为手术组61例和非手术组（对照组）62例。研究经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 根据研究目的设计结核性胸膜炎回顾信息采集表。采集信息主要包括：（1）基本信息，包括姓名、年龄、性别、既往史等;（2）相关实验室检测资料，血生化、痰涂片及培养找抗酸杆菌、胸水培养结核分枝杆菌、胸部B超、胸部X線片及胸部CT影像学检查;胸水理化及常规、外周血及胸水相关检查[腺苷脱氢酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、蛋白含量]、胸水白细胞及分类细胞计数、胸水吸收时间、胸膜增厚、肺功能;（3）通过腹部B超、盆腔B超、心脏彩超、全身浅表淋巴结B超、大便涂片及培养等检测方法及结合临床症状及体征等，明确是否合并肺结核和/或其他肺外结核。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料、肺功能及影像学检测结果比较 手术组患者CT下胸膜厚度、胸水吸收时间均较对照组明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的年龄、单发胸膜炎或合并肺结核、合并肺结核及其他肺外结核、单侧或双侧胸水比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组肺功能相关指标比较 对照组FEV1为（2.59±0.41）L，手术组术后FEV1为（2.32±0.71）L，均高于手术组术前的（1.21±0.29）L，差异均有统计学意义（t=4.446、10.451，P<0.05）。对照组FVC为（2.92±0.59）L，手术组术后FVC为（2.97±0.42）L，均高于手术组术前的（1.51±0.39）L，差异均有统计学意义（t=4.768、11.238，P<0.05）。对照组FEV1/FVC为（0.87±0.17），手术组术后FEV1/FVC为（0.94±0.16），均高于手术组术前的（0.81±0.14），差异均有统计学意义（t=2.135、9.575，P<0.05）。
2.3 两组患者外周血理化检查结果比较 两组外周血ADA、LDH、蛋白含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组患者胸水理化检查结果比较 手术组胸水白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数均较对照组胸水明显升高（P<0.05）。手术组的胸水ADA、LDH均较对照组明显升高（P<0.05），但两组的胸水蛋白含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
结核性胸膜炎可以发生于任何年龄，是我国儿童和青年最常见的胸膜炎，也是发展中国家最常见的肺外结核的一种，亦是我国胸腔积液的常见病因之一[3-4]。结核病是慢性疾病的原因，结核性胸膜炎如果不及时处理胸腔积液，可导致脓胸、胸膜粘连、网状分隔、胸水包裹、胸膜增厚、胸膜塌陷，严重的患者形成胸腔变形，以致肺功能受损[5-6]。目前，结核性胸膜炎的诊断主要依靠胸膜活检病理组织学检测和/或胸腔积液的胸水涂片、培养，还包括胸水理化检测[7-8]。但是，就算是经过规律的抗结核治疗及胸水引流，仍有患者演变成胸膜增厚，且往往发现较晚，已形成增厚的胸膜，严重的可引起胸廓变形、塌陷，影响肺功能，最终需要手术治疗，届时患者不仅生理上遭受手术的创伤，还要承担昂贵的经济负担。目前国内外无早期预测胸膜增厚的生理指标，未能在早期预测和早期胸水处理的延迟导致最终发展到需要手术治疗[9-10]。本研究通过回顾分析61例结核性胸膜炎胸膜增厚需要手术患者的一般情况，外周血、胸水理化指标，肺功能以及影像学检测等，并与同期的62例无须手术的结核性胸膜炎的患者作为对照，拟探索结核性胸膜炎胸膜增厚需要手术患者的早期胸水理化预测指标，让基层医院在早期可预测患者出现胸膜增厚、手术治疗的可能性，且期盼早期治疗胸水的新手段，减少胸膜增厚的可能，从而有效减少手术的概率，提高临床疗效，减轻患者负担。 本文研究了61例在本院需行手术的胸膜增厚的结核性胸膜炎患者，这些患者均经过胸腔穿刺抽液或手术中抽取胸水，且胸水经过培养及菌鉴定为结核分枝杆菌阳性。有研究显示结核性胸膜炎手术男性例数多于女性[11]。本研究亦显示手术组男性病例51例，多于女性病例，占比83.61%。手术组患病年龄在16～48岁，占比80.33%。其中合并肺结核38例，占比62.30%，同时合并肺结核和其他肺外结核的患者15例，占比24.59%。手术组以中-大量胸水为主，两组胸水吸收时间、胸膜厚度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而在有无合并肺结核，有无合并其他肺外结核、单侧或双侧积液及是否合并肺空洞、病灶范围等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。可见结核性胸膜炎胸膜增厚以中青年男性为主，胸水吸收时间延长，胸膜明显增厚，严重影响肺功能，需行外科手术。手术组术前FEV1为（1.21±0.29）L，FVC为（1.51±0.39）L，FEV1/FVC（0.81±0.14），术后FEV1（2.32±0.71）L，FVC（2.97±0.42）L，FEV1/FVC（0.94±0.16），术后肺功能明显改善，与文献[12]研究结果相似。因此，临床诊治过程中对于这部分患者（虽然早期均有胸腔引流，仍有可能发展成胸膜增厚的患者）必须予以高度重视。对怀疑胸膜增厚可能性比较大的患者，笔者希望在早期就能有相关指标来预警，然后采用更有效的治疗方法，拟减少胸膜增厚的概率，从而降低手术率。
同时，本研究分析了两组患者的胸水理化指标的特点。众所周知，结核性胸腔积液的白细胞数通常超过500×106/L，以淋巴细胞为主。但临床遇到的情况往往更为复杂，细胞分类与积液收集的时间不同会产生变化。一般情况下，起病初期收集的胸腔积液以淋巴细胞为主，但随着病程的延迟和发展或合并感染，胸水发展成脓胸，中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例降低。本研究对象都为初治，大多是中-大量积液的病例，结果提示手术组胸水白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数较对照组胸水均明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
胸腔积液ADA是当前结核性胸膜炎重要检测项目之一。ADA来源于肝脏，分布广泛，是嘌呤核苷酸循环中的一种重要的酶[13]。ADA的主要作用是促进淋巴细胞尤其是T淋巴细胞的增殖和分化。在结核性胸水或腹水中，由于结核杆菌抗原的刺激，T细胞增殖和分化能力加强，故ADA活性增加，在癌性胸水或腹水中T细胞增殖受抑，ADA活性下降[14]，因此，ADA在结核性胸腔积液中含量比較高。目前普遍以ADA>45 U/L为临床诊断结核性胸膜炎的标准。研究显示，非结核性淋巴细胞性胸腔积液的ADA值很少高于结核性胸腔积液[15]，而恶性肿瘤转移引起的渗出性胸腔积液的ADA值与漏出性胸腔积液比较无差异。本研究结果显示，手术组胸水ADA值（148.74±66.21）U/L，对照组（68.12±32.47）U/L，大多符合>45 U/L的临床标准，而两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组外周血ADA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。还有研究显示，年龄、体质量指数和吸烟能够影响结核性胸膜炎患者胸腔积液中的ADA水平[16]，年龄越大其胸腔积液中的ADA活性越低，两者呈现负相关性。可以解释本研究手术组老年人占比例较低，可能与老年人的ADA活性较低有关。LDH亦广泛存在于人体各个组织，为一种糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化为丙酮酸，将氢转移给NAD成为NADH。相关分析显示，LDH与结核性胸膜炎局部炎症反应有关系，胸腔局部炎症免疫反应以增强为主[17]。本研究结果显示，手术组胸水LDH（1 274.78±80.54）U/L，对照组（661.79±38.21）U/L，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组外周血LDH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。蛋白质是组成人体一切细胞、组织的重要成分，其是与生命及与各种形式的生命活动紧密联系在一起的物质。结核性胸膜炎为渗出液，有研究显示结核性胸腔积液并非简单的胸膜毛细血管渗透液的积聚，而是由结核分枝杆菌侵袭胸膜所致的病理性蛋白质/多肽在结核性胸腔积液的蛋白成分中占有较大的比例[18]。本研究结果显示，两组外周血和胸水蛋白含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），也提示蛋白含量与胸膜增厚无直接相关性，与文献[19]研究相似。因此可见，胸水ADA、LDH活性可能与胸膜增厚有正相关，可以作为指标，表达异常升高提示结核性胸膜炎胸膜增厚，符合手术指征，在基层医院也能较容易实施操作。
综上所述，结核性胸膜炎胸膜增厚需手术的患者的临床特点为：男性患者青中年多见、胸膜增厚较明显、胸水吸收时间延长，虽然本研究结果显示手术组胸水白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数均较对照组明显升高，但由于受病程、抽液时间段不同，影响较大，不稳定，因此不推荐作为早期的预测指标。胸水的ADA、LDH可作为早期预测胸膜增厚及手术的指标，但其作用机制仍不完全明确，随着分子生物学、基因等精准科学的发展，期待将来更深入的研究。笔者期待更快捷、更准确、更简单、更经济的检测方法运用到临床工作，早期预测胸膜增厚及手术风险，同时期待发现创伤小、经济、副作用少的治疗方法运用到结核性胸膜炎的早期处理当中，做到早检测、早预测、早治疗，减少手术风险，最大程度减少患者的痛苦和经济压力。
参考文献
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（收稿日期：2020-06-03） （本文编辑：姬思雨）
【关键词】 结核性胸膜炎 胸膜增厚 胸水
Biochemical and Clinical Features of Pleural Fluid in Patients with Tuberculous Pleurisy and Pleural Thickening Requiring Surgery/LIANG Xiaopeng， HU Jinxing， LIN Zhaoyuan， CAI Zhiqun， WU Bitong， FENG Yongzhong， HAN Jianfang， HE Siqi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 146-150
[Abstract] Objective： To analyze the biochemical indicators and clinical characteristics of pleural fluid in patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening requiring surgery， and to discuss its clinical characteristics. Method： A retrospective analysis of 61 patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening underwent surgery （surgical group）. At the same time， 62 patients with tuberculous pleurisy who did not need surgery during the same period were selected as controls （control group）. The general data， pulmonary imaging data， sputum smear and chest water looking for acid fast bacilli and cultivation， pleural pathologic biopsy， peripheral blood and pleural effusion associated check [adenosine deaminase （ADA）， lactate dehydrogenase （LDH）， protein content]， chest water absorption time， pleural thickening time， such as lung function index of the two groups were analyzed. Result： The CT pleural thickness and pleural fluid absorption time in the operation group were significantly increased compared with the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were statistically significant differences in the preoperative pulmonary function related indexes between the two groups and the surgical group before and after surgery （P<0.05）. The leukocyte counts， neutrophil counts and lymphocyte counts in the pleural fluid of the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ADA and LDH in pleural effusion in the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）， but there were no statistical significance in the content of protein in pleural effusion， ADA， LDH and protein in peripheral blood between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical characteristics of patients with tuberculous pleurisy with pleural thickening requiring surgery to improve lung function are more common in male patients， with significantly increased LDH and ADA of pleural effusion， prolonged time of pleural absorption and obvious pleural thickening， which will significantly affect lung function and ultimately require surgical treatment. Hydrothorax ADA and LDH can be used for tuberculous pleurisy early predictors of pleural thickening， but in pleural effusion protein and pleural thickening has no direct relation. [Key words] Tuberculous pleurisy Pleural thickening Pleural fluid
First-author’s address： Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.037
据WHO估算，2018年全球结核潜伏感染人群约17亿，新发结核病患者约1 000万，中国占9%，是第二大高负担国家。在结核病中，结核性胸膜炎发病率较高，其致残率比一般肺结核的患者高[1]。全国第三次流行病学调查结果表明结核性胸膜炎占结核病总数的21.5%，数量庞大，需要医疗资源庞大[2]。一直以来，结核性胸膜炎胸膜增厚的患者应用结核药物的效果不佳，低热、咳嗽、胸痛、气促的症状反复出现，发现时间较晚，严重影响肺功能，最终需要外科手术治疗，给患者及家庭带来手术的创伤、风险及严重的经济负担。目前，关于结核性胸膜炎胸膜增厚需手术的患者的临床研究较少，国内外均无早期预测参考指标，常导致这部分胸膜炎患者早期对胸水的治疗延迟实施。本研究通过回顾性分析此类患者的胸水理化性质特点，探索这类患者早期胸水理化性质及临床特点，期盼早期行有效干预治疗，拟减少手术率及创伤，提高疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009-2017年因胸膜炎在广州市胸科医院住院的3 315例患者中，笔者筛选出123例胸水培养结核杆菌阳性并有明确菌性鉴定结果的结核性胸膜炎患者为研究对象。纳入标准：（1）18～60岁，且为经过胸水病原学、临床症状、胸部CT、胸部B超确诊为结核性胸膜炎的初治患者;（2）所有患者在住院期间行胸腔穿刺引流胸水或手术取胸水培养分枝杆菌为阳性并经过鉴定为结核分枝杆菌;（3）均行胸水引流，在药物治疗3～4周后行肺功能检查，进行手术者均有手术指征并在手术后复查肺功能检查。排除标准：（1）有手术禁忌证者;（2）其他原因引起的胸腔积液，如心源性、肝源性、癌性等;（3）怀孕女性及合并糖尿病、心功能不全、慢性肝病、癌性病变、自身免疫性疾病等并发症者。根据是否因胸膜增厚影响肺功能最终导致需要外科手术，分为手术组61例和非手术组（对照组）62例。研究经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 根据研究目的设计结核性胸膜炎回顾信息采集表。采集信息主要包括：（1）基本信息，包括姓名、年龄、性别、既往史等;（2）相关实验室检测资料，血生化、痰涂片及培养找抗酸杆菌、胸水培养结核分枝杆菌、胸部B超、胸部X線片及胸部CT影像学检查;胸水理化及常规、外周血及胸水相关检查[腺苷脱氢酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、蛋白含量]、胸水白细胞及分类细胞计数、胸水吸收时间、胸膜增厚、肺功能;（3）通过腹部B超、盆腔B超、心脏彩超、全身浅表淋巴结B超、大便涂片及培养等检测方法及结合临床症状及体征等，明确是否合并肺结核和/或其他肺外结核。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料、肺功能及影像学检测结果比较 手术组患者CT下胸膜厚度、胸水吸收时间均较对照组明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的年龄、单发胸膜炎或合并肺结核、合并肺结核及其他肺外结核、单侧或双侧胸水比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组肺功能相关指标比较 对照组FEV1为（2.59±0.41）L，手术组术后FEV1为（2.32±0.71）L，均高于手术组术前的（1.21±0.29）L，差异均有统计学意义（t=4.446、10.451，P<0.05）。对照组FVC为（2.92±0.59）L，手术组术后FVC为（2.97±0.42）L，均高于手术组术前的（1.51±0.39）L，差异均有统计学意义（t=4.768、11.238，P<0.05）。对照组FEV1/FVC为（0.87±0.17），手术组术后FEV1/FVC为（0.94±0.16），均高于手术组术前的（0.81±0.14），差异均有统计学意义（t=2.135、9.575，P<0.05）。
2.3 两组患者外周血理化检查结果比较 两组外周血ADA、LDH、蛋白含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组患者胸水理化检查结果比较 手术组胸水白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数均较对照组胸水明显升高（P<0.05）。手术组的胸水ADA、LDH均较对照组明显升高（P<0.05），但两组的胸水蛋白含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
结核性胸膜炎可以发生于任何年龄，是我国儿童和青年最常见的胸膜炎，也是发展中国家最常见的肺外结核的一种，亦是我国胸腔积液的常见病因之一[3-4]。结核病是慢性疾病的原因，结核性胸膜炎如果不及时处理胸腔积液，可导致脓胸、胸膜粘连、网状分隔、胸水包裹、胸膜增厚、胸膜塌陷，严重的患者形成胸腔变形，以致肺功能受损[5-6]。目前，结核性胸膜炎的诊断主要依靠胸膜活检病理组织学检测和/或胸腔积液的胸水涂片、培养，还包括胸水理化检测[7-8]。但是，就算是经过规律的抗结核治疗及胸水引流，仍有患者演变成胸膜增厚，且往往发现较晚，已形成增厚的胸膜，严重的可引起胸廓变形、塌陷，影响肺功能，最终需要手术治疗，届时患者不仅生理上遭受手术的创伤，还要承担昂贵的经济负担。目前国内外无早期预测胸膜增厚的生理指标，未能在早期预测和早期胸水处理的延迟导致最终发展到需要手术治疗[9-10]。本研究通过回顾分析61例结核性胸膜炎胸膜增厚需要手术患者的一般情况，外周血、胸水理化指标，肺功能以及影像学检测等，并与同期的62例无须手术的结核性胸膜炎的患者作为对照，拟探索结核性胸膜炎胸膜增厚需要手术患者的早期胸水理化预测指标，让基层医院在早期可预测患者出现胸膜增厚、手术治疗的可能性，且期盼早期治疗胸水的新手段，减少胸膜增厚的可能，从而有效减少手术的概率，提高临床疗效，减轻患者负担。 本文研究了61例在本院需行手术的胸膜增厚的结核性胸膜炎患者，这些患者均经过胸腔穿刺抽液或手术中抽取胸水，且胸水经过培养及菌鉴定为结核分枝杆菌阳性。有研究显示结核性胸膜炎手术男性例数多于女性[11]。本研究亦显示手术组男性病例51例，多于女性病例，占比83.61%。手术组患病年龄在16～48岁，占比80.33%。其中合并肺结核38例，占比62.30%，同时合并肺结核和其他肺外结核的患者15例，占比24.59%。手术组以中-大量胸水为主，两组胸水吸收时间、胸膜厚度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而在有无合并肺结核，有无合并其他肺外结核、单侧或双侧积液及是否合并肺空洞、病灶范围等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。可见结核性胸膜炎胸膜增厚以中青年男性为主，胸水吸收时间延长，胸膜明显增厚，严重影响肺功能，需行外科手术。手术组术前FEV1为（1.21±0.29）L，FVC为（1.51±0.39）L，FEV1/FVC（0.81±0.14），术后FEV1（2.32±0.71）L，FVC（2.97±0.42）L，FEV1/FVC（0.94±0.16），术后肺功能明显改善，与文献[12]研究结果相似。因此，临床诊治过程中对于这部分患者（虽然早期均有胸腔引流，仍有可能发展成胸膜增厚的患者）必须予以高度重视。对怀疑胸膜增厚可能性比较大的患者，笔者希望在早期就能有相关指标来预警，然后采用更有效的治疗方法，拟减少胸膜增厚的概率，从而降低手术率。
同时，本研究分析了两组患者的胸水理化指标的特点。众所周知，结核性胸腔积液的白细胞数通常超过500×106/L，以淋巴细胞为主。但临床遇到的情况往往更为复杂，细胞分类与积液收集的时间不同会产生变化。一般情况下，起病初期收集的胸腔积液以淋巴细胞为主，但随着病程的延迟和发展或合并感染，胸水发展成脓胸，中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例降低。本研究对象都为初治，大多是中-大量积液的病例，结果提示手术组胸水白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数较对照组胸水均明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
胸腔积液ADA是当前结核性胸膜炎重要检测项目之一。ADA来源于肝脏，分布广泛，是嘌呤核苷酸循环中的一种重要的酶[13]。ADA的主要作用是促进淋巴细胞尤其是T淋巴细胞的增殖和分化。在结核性胸水或腹水中，由于结核杆菌抗原的刺激，T细胞增殖和分化能力加强，故ADA活性增加，在癌性胸水或腹水中T细胞增殖受抑，ADA活性下降[14]，因此，ADA在结核性胸腔积液中含量比較高。目前普遍以ADA>45 U/L为临床诊断结核性胸膜炎的标准。研究显示，非结核性淋巴细胞性胸腔积液的ADA值很少高于结核性胸腔积液[15]，而恶性肿瘤转移引起的渗出性胸腔积液的ADA值与漏出性胸腔积液比较无差异。本研究结果显示，手术组胸水ADA值（148.74±66.21）U/L，对照组（68.12±32.47）U/L，大多符合>45 U/L的临床标准，而两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组外周血ADA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。还有研究显示，年龄、体质量指数和吸烟能够影响结核性胸膜炎患者胸腔积液中的ADA水平[16]，年龄越大其胸腔积液中的ADA活性越低，两者呈现负相关性。可以解释本研究手术组老年人占比例较低，可能与老年人的ADA活性较低有关。LDH亦广泛存在于人体各个组织，为一种糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化为丙酮酸，将氢转移给NAD成为NADH。相关分析显示，LDH与结核性胸膜炎局部炎症反应有关系，胸腔局部炎症免疫反应以增强为主[17]。本研究结果显示，手术组胸水LDH（1 274.78±80.54）U/L，对照组（661.79±38.21）U/L，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组外周血LDH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。蛋白质是组成人体一切细胞、组织的重要成分，其是与生命及与各种形式的生命活动紧密联系在一起的物质。结核性胸膜炎为渗出液，有研究显示结核性胸腔积液并非简单的胸膜毛细血管渗透液的积聚，而是由结核分枝杆菌侵袭胸膜所致的病理性蛋白质/多肽在结核性胸腔积液的蛋白成分中占有较大的比例[18]。本研究结果显示，两组外周血和胸水蛋白含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），也提示蛋白含量与胸膜增厚无直接相关性，与文献[19]研究相似。因此可见，胸水ADA、LDH活性可能与胸膜增厚有正相关，可以作为指标，表达异常升高提示结核性胸膜炎胸膜增厚，符合手术指征，在基层医院也能较容易实施操作。
综上所述，结核性胸膜炎胸膜增厚需手术的患者的临床特点为：男性患者青中年多见、胸膜增厚较明显、胸水吸收时间延长，虽然本研究结果显示手术组胸水白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数均较对照组明显升高，但由于受病程、抽液时间段不同，影响较大，不稳定，因此不推荐作为早期的预测指标。胸水的ADA、LDH可作为早期预测胸膜增厚及手术的指标，但其作用机制仍不完全明确，随着分子生物学、基因等精准科学的发展，期待将来更深入的研究。笔者期待更快捷、更准确、更简单、更经济的检测方法运用到临床工作，早期预测胸膜增厚及手术风险，同时期待发现创伤小、经济、副作用少的治疗方法运用到结核性胸膜炎的早期处理当中，做到早检测、早预测、早治疗，减少手术风险，最大程度减少患者的痛苦和经济压力。
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（收稿日期：2020-06-03） （本文编辑：姬思雨）