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摘 要 目的:总结高原地区危、重症甲型H1N1流感病例救治体会。方法:2009年10～11月收治危、重症甲型H1N1患者5例,以《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》为依据,进行个体化治疗。结果:5例痊愈出院。结论:对危、重症甲型H1N1患者进行个体化治疗可提高治愈率。
关键词 高原 危重症 甲型H1N1流感 个体化治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.057
资料与方法
甘南藏族自治州合作市属高寒地区。我院于2009年10～11月29日收治5例本地甲型H1N1流感患者,1例为危重患者,4例为重症患者。危重患者为男性,19岁;重症患者男3例、女1例,年龄13～29岁。重症患者中,2例有哮喘史3～10年(2003年我国哮喘防治指南的诊断标准[1]),1例有肺结核病史半年。1例女性年龄20岁,并发上消化道大出血、失血性休克、胃镜示胃黏膜糜烂。
方法:5例根据《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》[2]确诊。住院后行外周血象检查、血生化检查、病原学检查(以RT-PCR法检测咽拭子中的甲型H1N1流感病毒核酸)、动脉血气分析检查、X线胸片检查,个别病例行心脏彩超检查。
典型病例
例1:患者,男,17岁,学生。因咳嗽、咳痰3天,加重伴心悸、胸闷、气短1天收住内科。入院查体T 384℃,P 150次/分,R 28次/分,BP 130/70mmHg,神志清,自动体位。口唇及甲床轻度发绀,双肺呼吸运动减弱,两肺满布大中小水泡音。心率150次/分,律齐。血常规示WBC 143×109/L,N 083,血红蛋白(Hb)146g/L,血小板(PLT)82×109/L;X线胸片示两肺野片状、云絮状模糊阴影;心电图示窦性心动过速,158次/分钟;心脏彩超检查心内结构未见异常;诊断为肺水肿合并感染,给予鼻导管吸氧(氧流速5L/分),静滴头孢他啶40g/日,左氧氟沙星04g/日,氨茶碱025g/日;静注速尿20mg/日,西地兰02mg/日,地塞米松10mg/日;入院第3天高热未退,最高398℃,气短加重,咳少量黄色黏痰;查体呼吸浅快60次/分,氧饱和度(SO2)065,端坐位,大汗淋漓,口唇发绀,甲床青紫,双肺呼吸音粗,两肺底可闻及极少量中小水泡音。动脉血气分析示pH742,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)44mmHg,氧分压(PaO2)46mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)080;血K+ 50mmol/L,Na+ 1320mmol/L,CL- 959mmol/L,血尿素氮(BUN)89mmol/L,肌酐(Cr)87μmol/L;血常规示WBC 71×109/L,N 090,Hb 160g/L,PLT 72×109/L;心肌酶谱示肌酸磷酸肌酶(CK)38U/L,肌酸磷酸肌酶同工酶(CK-MB)12U/L,乳酸脱氢酶(LDH)837U/L,谷草转氨酶(AST)235U/L;尿常规示比重1025,隐血(+-),蛋白质(+2);甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。诊断修正为:甲型H1N1流感(危重)合并肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能不全、低钠低氯血症。给予静滴亚胺培南20g/日,甲泼尼龙80mg、2次/日,喜炎平250mg/日,氨溴索30mg/日;口服军科奥韦197mg、2次/日,中草药;提高吸氧流量至10L/分(鼻导管),补液(控制单位时间液量)补钾、钠。经治疗11小时,患者病情未得到改善,仍呼吸急促46次/分,SO2 080(鼻导管吸氧,氧流量10L/分),HR 110次/分;动脉血气分析示PaCO2 045,PaO2 047,SaO2 081。反复动员家属后行气管插管机械通气,采用容量控制(VCV)模式,设定潮气量(VT)450ml,R 20次/分钟,吸呼比(I:E)1:2,呼气末正压(PEEP)由5cmH2O逐渐增加至14cmH2O,吸氧浓度(FiO2)080、065、060、055。机械通气第3天,患者神志清,可用手表达不适,尿量开始增多,1400ml/日;查体T 365℃,P 70次/分钟,R 21次/分,SO2 090,双肺可闻及少量痰鸣音,肺底可闻及少量细小水泡音;动脉血气分析示pH 746,PaCO2 047,PaO2 060,SaO2 090;血K+ 415mmol/L,Na+ 1320mmol/L,Cl- 100mmol/L,BUN 62mmol/L,Cr 75μmol/L,LDH 504U/L。X线胸片示兩肺中下野斑片状模糊影、两肺大片实变影较前缩小。调整VCV模式为压力支持(PSV)模式,压力14cmH2O,PEEP 14cmH2O,FiO2 060;甲泼尼龙40mg、2次/日;机械通气第5天,神志清,尿量1600ml/日。查体R 20次/分,HR 74次/分;SaO2 095,双肺(-)。动脉血气分析示(FiO2050)pH 745,PaCO2 33mmHg,PaO2 62mmHg,SaO2 090;痰涂片革兰染色少量G+球菌,停亚胺培南,甲泼尼龙40mg/日。机械通气第7天,神志清,查体R 20次/分,HR 73次/分钟,SO2 095;动脉血气分析示(PEEP 9cmH2O,FiO2 041)pH 743,PaCO2 32mmHg,PaO2 63mmHg,SaO2 093;血常规示Hb 126g/L,WBC 110×109/L,N 077,PLT 248×109/L;血LDH 153U/L,AST 45U/L;痰培养出表皮葡萄球菌,对头孢他啶等敏感;甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。X线胸片左肺中下野见斑片状致密影,右肺纹重;静滴头孢他啶40g/日,停抗病毒、中草药、军科奥韦。机械通气第9天,患者神志清,精神好,在PEEP 5cmH2O、FiO2 030时,血气分析示pH 740、PaCO2 32mmHg、PaO2 68mmHg、SaO2 096,停止机械通气拔管,改用鼻导管吸氧(氧流速5L/分),SO2 095,停甲泼尼龙,口服强的松30mg/日。停止机械通气第3天,患者可自理生活,于床边行走,动脉血气分析(鼻导管氧流速2L/分)pH 747,PaCO2 34mmHg,PaO2 80mmHg,SaO2 094;血LDH126U/L;X线胸片两肺纹重,并见条索状及小斑片状致密影。继续抗炎、吸氧、每周减强的松5mg;停止机械通气第8天,自觉无明显异常不适,间断吸氧,住院27天后出院。出院前胸片示左肺见斑片状模糊影,两肺尖条索致密影。
讨 论
我们体会到:鼻导管吸氧及气管插管机械通气是危、重症甲型H1N1流感抢救成功的关键。抢救中要重视鼻导管氧流速,呼吸机模式的选择、调整,做到随时观察,及时调整。激素治疗以甲泼尼龙为首选。甲泼尼龙使用中,剂量不宜过大,并随病情缓解及时减少用量。根据痰涂片革兰染色或痰培养结果及时调整抗菌素的种类及使用时间。危、重症甲型H1N1流感患者病情危重时均伴有血小板减少,随着病情的好转,血小板数量逐渐增加。危、重症甲型H1N1流感患者白细胞总数虽无增高,但中性粒细胞比例升高。中草药及中药针剂在危、重症甲型H1N1流感患者抗病毒治疗中具有肯定疗效。治疗中发现,随着病情的好转,患者尿量增多,X线胸片病变减少。我们所救治的1例重症甲型H1N1流感患者发病时伴有上消化道出血,危、重症甲型H1N1流感患者是否伴有胃黏膜病变尚难确定,但在诊治中应引起重视。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.
2 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版),2009,10,12.
关键词 高原 危重症 甲型H1N1流感 个体化治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.057
资料与方法
甘南藏族自治州合作市属高寒地区。我院于2009年10～11月29日收治5例本地甲型H1N1流感患者,1例为危重患者,4例为重症患者。危重患者为男性,19岁;重症患者男3例、女1例,年龄13～29岁。重症患者中,2例有哮喘史3～10年(2003年我国哮喘防治指南的诊断标准[1]),1例有肺结核病史半年。1例女性年龄20岁,并发上消化道大出血、失血性休克、胃镜示胃黏膜糜烂。
方法:5例根据《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》[2]确诊。住院后行外周血象检查、血生化检查、病原学检查(以RT-PCR法检测咽拭子中的甲型H1N1流感病毒核酸)、动脉血气分析检查、X线胸片检查,个别病例行心脏彩超检查。
典型病例
例1:患者,男,17岁,学生。因咳嗽、咳痰3天,加重伴心悸、胸闷、气短1天收住内科。入院查体T 384℃,P 150次/分,R 28次/分,BP 130/70mmHg,神志清,自动体位。口唇及甲床轻度发绀,双肺呼吸运动减弱,两肺满布大中小水泡音。心率150次/分,律齐。血常规示WBC 143×109/L,N 083,血红蛋白(Hb)146g/L,血小板(PLT)82×109/L;X线胸片示两肺野片状、云絮状模糊阴影;心电图示窦性心动过速,158次/分钟;心脏彩超检查心内结构未见异常;诊断为肺水肿合并感染,给予鼻导管吸氧(氧流速5L/分),静滴头孢他啶40g/日,左氧氟沙星04g/日,氨茶碱025g/日;静注速尿20mg/日,西地兰02mg/日,地塞米松10mg/日;入院第3天高热未退,最高398℃,气短加重,咳少量黄色黏痰;查体呼吸浅快60次/分,氧饱和度(SO2)065,端坐位,大汗淋漓,口唇发绀,甲床青紫,双肺呼吸音粗,两肺底可闻及极少量中小水泡音。动脉血气分析示pH742,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)44mmHg,氧分压(PaO2)46mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)080;血K+ 50mmol/L,Na+ 1320mmol/L,CL- 959mmol/L,血尿素氮(BUN)89mmol/L,肌酐(Cr)87μmol/L;血常规示WBC 71×109/L,N 090,Hb 160g/L,PLT 72×109/L;心肌酶谱示肌酸磷酸肌酶(CK)38U/L,肌酸磷酸肌酶同工酶(CK-MB)12U/L,乳酸脱氢酶(LDH)837U/L,谷草转氨酶(AST)235U/L;尿常规示比重1025,隐血(+-),蛋白质(+2);甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。诊断修正为:甲型H1N1流感(危重)合并肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能不全、低钠低氯血症。给予静滴亚胺培南20g/日,甲泼尼龙80mg、2次/日,喜炎平250mg/日,氨溴索30mg/日;口服军科奥韦197mg、2次/日,中草药;提高吸氧流量至10L/分(鼻导管),补液(控制单位时间液量)补钾、钠。经治疗11小时,患者病情未得到改善,仍呼吸急促46次/分,SO2 080(鼻导管吸氧,氧流量10L/分),HR 110次/分;动脉血气分析示PaCO2 045,PaO2 047,SaO2 081。反复动员家属后行气管插管机械通气,采用容量控制(VCV)模式,设定潮气量(VT)450ml,R 20次/分钟,吸呼比(I:E)1:2,呼气末正压(PEEP)由5cmH2O逐渐增加至14cmH2O,吸氧浓度(FiO2)080、065、060、055。机械通气第3天,患者神志清,可用手表达不适,尿量开始增多,1400ml/日;查体T 365℃,P 70次/分钟,R 21次/分,SO2 090,双肺可闻及少量痰鸣音,肺底可闻及少量细小水泡音;动脉血气分析示pH 746,PaCO2 047,PaO2 060,SaO2 090;血K+ 415mmol/L,Na+ 1320mmol/L,Cl- 100mmol/L,BUN 62mmol/L,Cr 75μmol/L,LDH 504U/L。X线胸片示兩肺中下野斑片状模糊影、两肺大片实变影较前缩小。调整VCV模式为压力支持(PSV)模式,压力14cmH2O,PEEP 14cmH2O,FiO2 060;甲泼尼龙40mg、2次/日;机械通气第5天,神志清,尿量1600ml/日。查体R 20次/分,HR 74次/分;SaO2 095,双肺(-)。动脉血气分析示(FiO2050)pH 745,PaCO2 33mmHg,PaO2 62mmHg,SaO2 090;痰涂片革兰染色少量G+球菌,停亚胺培南,甲泼尼龙40mg/日。机械通气第7天,神志清,查体R 20次/分,HR 73次/分钟,SO2 095;动脉血气分析示(PEEP 9cmH2O,FiO2 041)pH 743,PaCO2 32mmHg,PaO2 63mmHg,SaO2 093;血常规示Hb 126g/L,WBC 110×109/L,N 077,PLT 248×109/L;血LDH 153U/L,AST 45U/L;痰培养出表皮葡萄球菌,对头孢他啶等敏感;甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。X线胸片左肺中下野见斑片状致密影,右肺纹重;静滴头孢他啶40g/日,停抗病毒、中草药、军科奥韦。机械通气第9天,患者神志清,精神好,在PEEP 5cmH2O、FiO2 030时,血气分析示pH 740、PaCO2 32mmHg、PaO2 68mmHg、SaO2 096,停止机械通气拔管,改用鼻导管吸氧(氧流速5L/分),SO2 095,停甲泼尼龙,口服强的松30mg/日。停止机械通气第3天,患者可自理生活,于床边行走,动脉血气分析(鼻导管氧流速2L/分)pH 747,PaCO2 34mmHg,PaO2 80mmHg,SaO2 094;血LDH126U/L;X线胸片两肺纹重,并见条索状及小斑片状致密影。继续抗炎、吸氧、每周减强的松5mg;停止机械通气第8天,自觉无明显异常不适,间断吸氧,住院27天后出院。出院前胸片示左肺见斑片状模糊影,两肺尖条索致密影。
讨 论
我们体会到:鼻导管吸氧及气管插管机械通气是危、重症甲型H1N1流感抢救成功的关键。抢救中要重视鼻导管氧流速,呼吸机模式的选择、调整,做到随时观察,及时调整。激素治疗以甲泼尼龙为首选。甲泼尼龙使用中,剂量不宜过大,并随病情缓解及时减少用量。根据痰涂片革兰染色或痰培养结果及时调整抗菌素的种类及使用时间。危、重症甲型H1N1流感患者病情危重时均伴有血小板减少,随着病情的好转,血小板数量逐渐增加。危、重症甲型H1N1流感患者白细胞总数虽无增高,但中性粒细胞比例升高。中草药及中药针剂在危、重症甲型H1N1流感患者抗病毒治疗中具有肯定疗效。治疗中发现,随着病情的好转,患者尿量增多,X线胸片病变减少。我们所救治的1例重症甲型H1N1流感患者发病时伴有上消化道出血,危、重症甲型H1N1流感患者是否伴有胃黏膜病变尚难确定,但在诊治中应引起重视。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.
2 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版),2009,10,12.