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【摘 要】目的：探讨皮下注射低分子肝素钙皮下的护理方法。方法：对我科收治的60例心肌梗死病人注射低分子肝素钙的注射部位常见并发症的护理以及全面的护理评估和健康教育。结果：55例痊愈，5例有皮下出血的并发症。结论：通过对低分子肝素钙皮下注射的科学整体护理，减少了出血、皮下淤血不良反应的发生，提高了护理工作效率。
【关键词】低分子肝素钙；出血；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0302—02
低分子肝素钙（IMWH）是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用，治疗效果显著，临床上应用不需要连续实验室监测药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。该药品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成，也可用于治疗深部静脉血栓形成。
本品不能用于肌肉注射。 在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。每天2次，每12h皮下注射给药1次即可。与普通肝素相比，其生物利用率高，半衰期长，出血及血小板减少等并发症发生率低，具有药理学上和临床上的优势。要特别注意：对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。低分子肝素的使用时间不应超过10天。除非有禁忌症，开始治疗时应尽早给予口服抗凝药。给予本品治疗则应直至达到INR指标。 应用本品治疗过程中应监测血小板计数。
1 临床资料
本科2012年1月～2013年1月60例心肌梗死患者中应用低分子肝素钙治疗，男45例，女15例；年龄40～70（平均53.2）岁。其中接受低分子肝素钙治疗时间最短3天，最长8天。
2 方法
注射前对患者进行全面评估。出血是低分子肝素钙治疗过程中常见的并发症。表现为皮下出血，淤血甚至皮下血肿。在这里我们从①注射方法及部位②注射间距③注射时间④按压时间和按压力度⑤排气方法 ⑥平移腹壁皱褶等方面对患者进行注射。注射后告知患者药物相关知识及用药后的一些基本护理方法。
3 护理体会
3.1 用药前全面评估详细询问患者的过敏史和疾病史，为防止LMWH引起的皮肤黏膜出血，应慎用于血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，急性胃十二指肠溃疡，脑出血，严重凝血系统疾病，视网膜血管病及行手术的患者。还应避免与非甾体类抗炎药，口服抗凝药影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时应用。在使用过程中，检查血小板计数，密切观察有无出血，血小板减少等情况。
3.2 注射部位多数学者主张脐周皮下注射，以脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm）注射，左右上下交替。2次注射点间距2cm以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皱褶法注射垂直进针法，即消毒皮肤后，左手拇指、食指捏起皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针，深度以针头进入皮褶下为宜，约为针梗的1/2。回抽无血，推药注射。应避免腕部用力，进针过深。因常规皮下注射斜刺时，涉及的部位较多，针头不慎穿过表浅的血管丛，引起出血，按压住压迫穿刺点，不能有效的压迫止血，况且腹部皮下属于疏松结缔组织，皮下脂肪厚，出血自限性差；又因低分子肝素钙为抗凝药，损伤小血管后，容易引起出血。垂直刺入时损伤小，疼痛轻，可减少皮下出血的发生，使病人情绪稳定，有利于疾病的恢复。
3.3 按压时间及力度研究表明，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长，瘀斑直径越大。大部分文献报道，选择2～3min压迫时间，压迫力度为皮肤下陷1～1.5cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。
3.4 注射针头不带药皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉0.02ml的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。因此在注射前针头向下，把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使0.1ml空气遗留于针管乳头部位。可大大避免药液浪费，同时保证注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。
3.5 规律轮换间隔注射LMWH皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，所以最好轮流注射，2次注射点间距2cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直进针可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。采用以患者脐部为中点，做“十”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针向上下，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。
3.6 用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血。
3.7 皮下出血的处理注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者<2cm×2cm的瘀斑无需处理，3～5天可自行消散。>2cm×3cm的瘀斑，局部出現硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5min可减少皮下出血的发生。减少了不良反应的发生，消除了病人紧张、恐惧心理，增加了对护士的信任感和对护理工作的满意度，促进了患者的早日康复。
4 讨论
综上所述，大量的研究表明在应用LMWH时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间和压迫力度，有规律的轮换注射部位，注射前能避免排气，大大地减少皮下出血。用药前加强健康教育，使患者充分了解药物的性质及不良反应，注射时与护士很好的配合也是必不可少的。
【关键词】低分子肝素钙；出血；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0302—02
低分子肝素钙（IMWH）是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用，治疗效果显著，临床上应用不需要连续实验室监测药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。该药品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成，也可用于治疗深部静脉血栓形成。
本品不能用于肌肉注射。 在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。每天2次，每12h皮下注射给药1次即可。与普通肝素相比，其生物利用率高，半衰期长，出血及血小板减少等并发症发生率低，具有药理学上和临床上的优势。要特别注意：对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。低分子肝素的使用时间不应超过10天。除非有禁忌症，开始治疗时应尽早给予口服抗凝药。给予本品治疗则应直至达到INR指标。 应用本品治疗过程中应监测血小板计数。
1 临床资料
本科2012年1月～2013年1月60例心肌梗死患者中应用低分子肝素钙治疗，男45例，女15例；年龄40～70（平均53.2）岁。其中接受低分子肝素钙治疗时间最短3天，最长8天。
2 方法
注射前对患者进行全面评估。出血是低分子肝素钙治疗过程中常见的并发症。表现为皮下出血，淤血甚至皮下血肿。在这里我们从①注射方法及部位②注射间距③注射时间④按压时间和按压力度⑤排气方法 ⑥平移腹壁皱褶等方面对患者进行注射。注射后告知患者药物相关知识及用药后的一些基本护理方法。
3 护理体会
3.1 用药前全面评估详细询问患者的过敏史和疾病史，为防止LMWH引起的皮肤黏膜出血，应慎用于血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，急性胃十二指肠溃疡，脑出血，严重凝血系统疾病，视网膜血管病及行手术的患者。还应避免与非甾体类抗炎药，口服抗凝药影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时应用。在使用过程中，检查血小板计数，密切观察有无出血，血小板减少等情况。
3.2 注射部位多数学者主张脐周皮下注射，以脐上下5cm，左右10cm范围内（除外脐周1cm）注射，左右上下交替。2次注射点间距2cm以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皱褶法注射垂直进针法，即消毒皮肤后，左手拇指、食指捏起皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针，深度以针头进入皮褶下为宜，约为针梗的1/2。回抽无血，推药注射。应避免腕部用力，进针过深。因常规皮下注射斜刺时，涉及的部位较多，针头不慎穿过表浅的血管丛，引起出血，按压住压迫穿刺点，不能有效的压迫止血，况且腹部皮下属于疏松结缔组织，皮下脂肪厚，出血自限性差；又因低分子肝素钙为抗凝药，损伤小血管后，容易引起出血。垂直刺入时损伤小，疼痛轻，可减少皮下出血的发生，使病人情绪稳定，有利于疾病的恢复。
3.3 按压时间及力度研究表明，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长，瘀斑直径越大。大部分文献报道，选择2～3min压迫时间，压迫力度为皮肤下陷1～1.5cm，避免揉搓和压迫力度过大，凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者可适当延长按压时间。
3.4 注射针头不带药皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉0.02ml的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。因此在注射前针头向下，把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使0.1ml空气遗留于针管乳头部位。可大大避免药液浪费，同时保证注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。
3.5 规律轮换间隔注射LMWH皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，所以最好轮流注射，2次注射点间距2cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直进针可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。采用以患者脐部为中点，做“十”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针向上下，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。
3.6 用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血。
3.7 皮下出血的处理注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者<2cm×2cm的瘀斑无需处理，3～5天可自行消散。>2cm×3cm的瘀斑，局部出現硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5min可减少皮下出血的发生。减少了不良反应的发生，消除了病人紧张、恐惧心理，增加了对护士的信任感和对护理工作的满意度，促进了患者的早日康复。
4 讨论
综上所述，大量的研究表明在应用LMWH时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间和压迫力度，有规律的轮换注射部位，注射前能避免排气，大大地减少皮下出血。用药前加强健康教育，使患者充分了解药物的性质及不良反应，注射时与护士很好的配合也是必不可少的。