论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0085-01
【摘要】目的 探讨老年胆囊切除术的围手术期的处理 方法回顾性分析我院2008年1月一2013年1月 36例老年胆囊切除术临床资料.结果 术后痊愈出院33例，94.4%. 出现并发症3例，5.55%。结论 有效的围手术期处理，能有效提高老年人胆囊切除术的治愈率。
【关键词】老年 胆囊切除术 围手术期
胆囊炎、胆石症是老年人中的多发病、常见病。由于老年人生理储备能力降低，多伴有其他疾病，给治疗增加了困难，因此重视围手术期的处理能有效的提高老年患者治疗的成功率。
一.资料与方法
1. 1一般资料 回顾性分析我院2008年1月一2013年1月 38例老年胆囊切除术临床资料，其中男23例，女性13例，年龄60-81岁，平均68. 37岁。发病距手术时问：12h-15年，首次发病18例，50.0%，二次发病11例，（30.55%），多次反复发病7例，（19.44%），单纯胆囊结石31例，（86.11%），胆囊结石伴胆管结石5例（13.89%），诊断：结合患者的病史、临床表现、B超或CT检查确诊。本组病例中27例，（75.00%）伴有一种或多种慢性疾病，其中慢性支气管炎、肺气肿15例，高血压病9例，冠心病3例，糖尿病4例，前列腺增生5例。
1. 2临床表现38例患者均有程度部等的右上腹或者剑突下疼痛，轻者隐痛小适，重者绞痛难耐，伴有急性胆囊炎患者出现发热症状，体温一般在38— 39℃之间，白细胞及中性粒轻、中度升高，19例出现黄疽，3例腹肌紧张，有5病患者病情严重程度与临床不相符合，腹痛轻，压痛不明显，术中发现胆囊积脓，其中一例出现坏疽。
1. 3手术方式36例患者均采取胆囊切除手术治疗，其中择期手术31例，急诊手术5例，单纯胆囊切除术26例，胆囊切除及胆总管切开探查取石T管引流术10例。
二.结果
术后痊愈出院33例，94.4%. 出现并发症3例，5.55%。
三.讨论
随着年龄的增长，老年人很多器官出现退行性改变，表现为免疫力下降，应激能力下降，心肺肝肾的储备能力不足，因此，老年病人手术的风险性和术后井发症发生率大为提高，有统计发现，老年病人手术的术后并发症发生率达33%^' 62%，有报道提示[1]，术后出现多种并发症及死亡病例患者，多因术前存在多种疾病。因此，加强老年病人的围手术期处理，可降低手术风险，减少并发症的发生。
1、术前准备：术前完善心、肺、肝肾、凝血功能、三抗等检查生。对高血压患者术前血压控制在收缩压低于140mHg，舒张压低于90mmHg，术后及时给予有效降压治疗；糖尿病患者术前应将血糖控制在7mmol/l以下，术后严格控制葡萄糖的摄入，必要时予以胰岛素控制血糖糖，定时监测血糖；对肝肾功能不全的患者，术前给予护肝保肾处理，术后严格选择药物，尽量避免使用对肝肾功能有影响的药物；对心脏病的患者，请心内科会诊治疗原发病，包括纠正心律失常、心力衰竭等心脏疾病。
2.手术时机的选择：慢性胆囊炎、胆囊息肉或胆囊结石的病人，选择择期手术，完善术前检查，纠正基础的内科疾病。对于急性胆囊炎合并结石的病人，手术时机的选择就尤为重要。我们的体会是根据病人具体情况，确定治疗方案。如急性胆囊炎的病人全身情况好，发病时间在2d以内，根据B超提示周围水肿小严重，考虑有结石嵌顿在胆囊颈的病例，就尽早手术。如果病人一般情况很差，则采取保守治疗，待病情稳定后再考虑择期手术。科学的评估病人，是减少并发症或死亡率的保证。
3.麻醉的选择：对肥胖病人采取全麻插管，可取得满意的麻醉及保持良好的肌松效果。对高而压情绪紧张的患者，可采用全麻插管加硬膜外置管，除上述优点外，在术中对高血压也有一定的降压效果。术后在硬膜外管上接一镇痛泵，可减轻术后病人伤口疼痛，使病人较好的休息，有利于老年人的术后恢复。
4.手术的处理：在选择手术方式上，应考虑安全、简单有效，尽量减少并发症的发生。由于胆道系统解剖关系复杂，解剖变异多，且有些患者反复发作，胆囊三角区粘连严重，术者应准确了解其解剖结构，对手术操作相当熟练，充分理清胆囊管、胆总管及胆囊动脉之间的解剖关系，只有这样，才能有效避免医源性损伤。手术过程中要注意术野开阔，操作轻柔仔细，避免强行分离及过度牵拉胆囊，注意不要误伤肝胆管、切切注意不要将胆总管误认为胆囊管而结扎切断。对于胆囊三角明显充血水肿、增厚粘连的患者需认清胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖关系[2]。以避免损伤邻近胆管、血管，引起大量出血. ，感染，甚至发生休克导致死亡。
5.预防并妥善处理术后井发症：老年患者术前充分评估术前准备，术中操作仔细轻柔，术后处理这三者同等重要。胆囊切除手术本身并不复杂，但因老年人生理功能的特异性，术后可能出现各种井发症，术后应观察生命体征，维持水电解质及酸碱平衡，严密观察病情变化。对于所有的老年患者，术后都应鼓励其早期下床活动，以利于消化道功能的恢复，降低静脉血栓形成的风险；不能下床活动，应鼓励患者勤翻身，对合井有肺部疾病的患者可予以雾化治疗，避免受凉，以降低肺部感染机率。对合井有高血压病的患者术后应继续子以降压治疗，使血压控制在理想范围，为减轻心助负担，预防肺水肿，术后要监测24小时出入量，对心肝肾功能小良患者尤为重要，必要时予以利尿剂。对糖尿病患者术后调整胰岛素的用量，注意检测血糖变化，及时调整胰岛素的用量，将血糖稳定在合理范围。术后1-2天，患者一般处于禁食阶段，可预防使用质子泵抑制剂。对于抗生素的使用，要常规适量给予，伴有糖尿病的患者。由于老年人伤口愈合能力较差，拆线时间，可适当延长。
参考文献
[1]储冰峰，陈大伟，金志伟等.老年胃癌318例临床分析[J].中国实用外科杂志，2001，21（11）：664-665
[2]祝学光.谈谈医源性胆道损伤的防治问题[J].中国微创外科杂志，2004，.4.453一454
【摘要】目的 探讨老年胆囊切除术的围手术期的处理 方法回顾性分析我院2008年1月一2013年1月 36例老年胆囊切除术临床资料.结果 术后痊愈出院33例，94.4%. 出现并发症3例，5.55%。结论 有效的围手术期处理，能有效提高老年人胆囊切除术的治愈率。
【关键词】老年 胆囊切除术 围手术期
胆囊炎、胆石症是老年人中的多发病、常见病。由于老年人生理储备能力降低，多伴有其他疾病，给治疗增加了困难，因此重视围手术期的处理能有效的提高老年患者治疗的成功率。
一.资料与方法
1. 1一般资料 回顾性分析我院2008年1月一2013年1月 38例老年胆囊切除术临床资料，其中男23例，女性13例，年龄60-81岁，平均68. 37岁。发病距手术时问：12h-15年，首次发病18例，50.0%，二次发病11例，（30.55%），多次反复发病7例，（19.44%），单纯胆囊结石31例，（86.11%），胆囊结石伴胆管结石5例（13.89%），诊断：结合患者的病史、临床表现、B超或CT检查确诊。本组病例中27例，（75.00%）伴有一种或多种慢性疾病，其中慢性支气管炎、肺气肿15例，高血压病9例，冠心病3例，糖尿病4例，前列腺增生5例。
1. 2临床表现38例患者均有程度部等的右上腹或者剑突下疼痛，轻者隐痛小适，重者绞痛难耐，伴有急性胆囊炎患者出现发热症状，体温一般在38— 39℃之间，白细胞及中性粒轻、中度升高，19例出现黄疽，3例腹肌紧张，有5病患者病情严重程度与临床不相符合，腹痛轻，压痛不明显，术中发现胆囊积脓，其中一例出现坏疽。
1. 3手术方式36例患者均采取胆囊切除手术治疗，其中择期手术31例，急诊手术5例，单纯胆囊切除术26例，胆囊切除及胆总管切开探查取石T管引流术10例。
二.结果
术后痊愈出院33例，94.4%. 出现并发症3例，5.55%。
三.讨论
随着年龄的增长，老年人很多器官出现退行性改变，表现为免疫力下降，应激能力下降，心肺肝肾的储备能力不足，因此，老年病人手术的风险性和术后井发症发生率大为提高，有统计发现，老年病人手术的术后并发症发生率达33%^' 62%，有报道提示[1]，术后出现多种并发症及死亡病例患者，多因术前存在多种疾病。因此，加强老年病人的围手术期处理，可降低手术风险，减少并发症的发生。
1、术前准备：术前完善心、肺、肝肾、凝血功能、三抗等检查生。对高血压患者术前血压控制在收缩压低于140mHg，舒张压低于90mmHg，术后及时给予有效降压治疗；糖尿病患者术前应将血糖控制在7mmol/l以下，术后严格控制葡萄糖的摄入，必要时予以胰岛素控制血糖糖，定时监测血糖；对肝肾功能不全的患者，术前给予护肝保肾处理，术后严格选择药物，尽量避免使用对肝肾功能有影响的药物；对心脏病的患者，请心内科会诊治疗原发病，包括纠正心律失常、心力衰竭等心脏疾病。
2.手术时机的选择：慢性胆囊炎、胆囊息肉或胆囊结石的病人，选择择期手术，完善术前检查，纠正基础的内科疾病。对于急性胆囊炎合并结石的病人，手术时机的选择就尤为重要。我们的体会是根据病人具体情况，确定治疗方案。如急性胆囊炎的病人全身情况好，发病时间在2d以内，根据B超提示周围水肿小严重，考虑有结石嵌顿在胆囊颈的病例，就尽早手术。如果病人一般情况很差，则采取保守治疗，待病情稳定后再考虑择期手术。科学的评估病人，是减少并发症或死亡率的保证。
3.麻醉的选择：对肥胖病人采取全麻插管，可取得满意的麻醉及保持良好的肌松效果。对高而压情绪紧张的患者，可采用全麻插管加硬膜外置管，除上述优点外，在术中对高血压也有一定的降压效果。术后在硬膜外管上接一镇痛泵，可减轻术后病人伤口疼痛，使病人较好的休息，有利于老年人的术后恢复。
4.手术的处理：在选择手术方式上，应考虑安全、简单有效，尽量减少并发症的发生。由于胆道系统解剖关系复杂，解剖变异多，且有些患者反复发作，胆囊三角区粘连严重，术者应准确了解其解剖结构，对手术操作相当熟练，充分理清胆囊管、胆总管及胆囊动脉之间的解剖关系，只有这样，才能有效避免医源性损伤。手术过程中要注意术野开阔，操作轻柔仔细，避免强行分离及过度牵拉胆囊，注意不要误伤肝胆管、切切注意不要将胆总管误认为胆囊管而结扎切断。对于胆囊三角明显充血水肿、增厚粘连的患者需认清胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖关系[2]。以避免损伤邻近胆管、血管，引起大量出血. ，感染，甚至发生休克导致死亡。
5.预防并妥善处理术后井发症：老年患者术前充分评估术前准备，术中操作仔细轻柔，术后处理这三者同等重要。胆囊切除手术本身并不复杂，但因老年人生理功能的特异性，术后可能出现各种井发症，术后应观察生命体征，维持水电解质及酸碱平衡，严密观察病情变化。对于所有的老年患者，术后都应鼓励其早期下床活动，以利于消化道功能的恢复，降低静脉血栓形成的风险；不能下床活动，应鼓励患者勤翻身，对合井有肺部疾病的患者可予以雾化治疗，避免受凉，以降低肺部感染机率。对合井有高血压病的患者术后应继续子以降压治疗，使血压控制在理想范围，为减轻心助负担，预防肺水肿，术后要监测24小时出入量，对心肝肾功能小良患者尤为重要，必要时予以利尿剂。对糖尿病患者术后调整胰岛素的用量，注意检测血糖变化，及时调整胰岛素的用量，将血糖稳定在合理范围。术后1-2天，患者一般处于禁食阶段，可预防使用质子泵抑制剂。对于抗生素的使用，要常规适量给予，伴有糖尿病的患者。由于老年人伤口愈合能力较差，拆线时间，可适当延长。
参考文献
[1]储冰峰，陈大伟，金志伟等.老年胃癌318例临床分析[J].中国实用外科杂志，2001，21（11）：664-665
[2]祝学光.谈谈医源性胆道损伤的防治问题[J].中国微创外科杂志，2004，.4.453一454