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[摘要]目的：探索特殊鼻畸形的有效整形修复方法。方法：对34例鼻畸形，其中先天性鼻窦道1 3例，先天性鼻眶裂2例，先天性鼻裂7例，双侧唇裂继发鼻畸形1 2例，应用鼻表浅肌肉腱膜瓣修复。结果：本组病例术后双侧鼻翼及双侧鼻孔均对称，鼻表情运动和鼻孔舒缩功能恢复。平均随访9个月，均效果满意。结论：应用鼻表浅肌肉腱膜瓣修复特殊鼻畸形是一种安全有效的方法。
[关键词]鼻表浅肌肉腱膜瓣；鼻畸形；整形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0203—02
鼻背表浅肌肉腱膜系统是面部表浅肌肉腱膜系统(面部SMAS)的一部分，由于其特殊的组织结构及解剖特点而在假体置入隆鼻术中受到重视，但是关于其在特殊鼻畸形整形修复术中的应用报道甚少。我科自1993年以来应用鼻背表浅肌肉腱膜瓣矫治先天性鼻窦道、先天性鼻眶裂等复杂性特殊鼻畸形34例，效果满意，报道如下。
1资料和方法
1．1临床资料：本组共34例，男2l例，女13例，年龄最小者4岁，最大者17岁，平均11．7岁，其中先天性鼻窦道13例，先天性双侧鼻眶裂2例，先天性鼻裂7例，双侧唇裂继发鼻畸形12例。
典型病例1：患儿男，11岁，出牛后即发现左侧鼻翼上另有一鼻孔，可流出分泌物，感冒时加重。检查：患侧鼻孔较健侧明显狭小，有正常呼吸气流。患侧皮肤软组织肥厚，宽大膨隆，鼻翼软骨发育不良，鼻翼外上方小孔上侧仅为皮肤软组织，其中未触及软骨。患侧鼻孔与其上方小孔不相通，当堵塞双侧鼻孔憋气时，小孔内可流出大量白色粘液样物，但无气流存在。探针、x线及cT扫描检查见小孔末端为盲腔，不与咽部、患侧鼻腔及上颌窦相通，但与筛窦相连。诊断为：先天性鼻窦道。手术方法：参照健侧鼻孔横径，以鼻唇沟皮瓣移植修复狭小的鼻孔，沿窦道口周围做梭形切口，锐性分离窦道壁，其内下方为大翼软骨、中隔软骨、侧鼻软骨及鼻骨，外上方为完整的鼻表浅肌肉腱膜结构，沿该结构深面仔细解剖分离至鼻骨下缘形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，暴露游离窦道组织，切除窦道下l／2，然后将残端引入患侧鼻腔中鼻道处，与中鼻道处鼻粘膜缝合，重建筛窦在中鼻道的开口。参照健侧鼻外形修整患侧增生畸形的鼻表浅肌肉腱膜瓣，逐层缝合伤口。术毕负压引流，塑形固定。术后随访1年3个月，双侧鼻外形对称，疗效满意(如图l、2)。
典型病例2：患儿女，4岁，因出生后即见双侧下睑及鼻部裂隙，随年龄增大而加重前来就诊。查体可见双侧内眦下方经鼻旁、鼻唇沟至鼻翼部全层裂开，裂隙宽约8～12mm，双侧鼻翼缺损，双侧下睑中内1／3交界处可见V形裂隙缺损。以先天性双侧鼻眶裂收住院。手术方法：在全麻下行鼻眶裂整复术。沿鼻侧裂隙缘设计切口，并向内眦部适当延长，沿设计切开皮肤及皮下组织，分离裂隙两侧形成皮肤粘膜组织瓣，向内翻转，反向缝合作为裂隙衬里，然后在鼻表浅肌肉腱膜下沿鼻翼软骨及侧鼻软骨浅面仔细锐性分离，形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，于裂隙基底侧仔细分离即可见蜷缩于裂缘的鼻肌，经仔细解剖分离形成鼻肌瓣，以6—0可吸收线将鼻表浅肌肉腱膜瓣与基底侧的鼻肌瓣仔细对位缝合。于面侧缘皮下行广泛剥离形成面颊部推进皮瓣，在无张力状态下逐层缝合伤口。术后伤口I期愈合，术后随访2年，双侧鼻翼运动和鼻孔舒缩功能恢复，鼻翼外形基本正常(如图3、4)。
1．2手术方法
1．2．1肌肉腱膜瓣的设计：根据缺损畸形的不同特点，可将蒂设计在上方、一侧或双侧，其长宽比例最大可为3：1；亦可将蒂设计在下方，但长宽比例最大不可超过2：1。
1．2．2按设计逐层切开皮肤皮下、鼻表浅肌肉腱膜组织，直达软骨或骨膜浅面，锐性剥离将肌肉腱膜瓣掀起，转移至缺损部位，与缺损部位的表浅肌肉腱膜组织仔细对位缝合。其成功的关键是解剖层次清楚，对位缝合精确，确保肌肉腱膜的完整。
1．2．3对于鼻眶裂和鼻翼缺损的修复，除确保肌肉腱膜完整外，为重建鼻翼的运动功能，将裂隙或缺损缘的鼻肌仔细解剖出来形成鼻肌瓣，并应用6－0可吸收线精确对接缝合，亦是保证手术成功的重要步骤。
1．2．4对于双侧唇裂术后鼻畸形，须将鼻骨以下全部鼻表浅肌肉腱膜瓣剥离修整，并与鼻软骨支架塑形及鼻小柱延长术同步进行，其术毕塑形固定是确保手术效果的重要措施。
2结果
组47例均I期愈合，术后鼻外形及双侧鼻孔对称，无任何并发症发生，术后随访6～24个月，平均9个月，疗效满意。
3讨论
3．1鼻表浅肌肉腱膜系统的解剖：郑永生等经过尸体解剖，证实了“鼻表浅肌肉腱膜系统(鼻部SMAS)”的存在。该结构由鼻部诸肌和包裹肌肉的腱膜组成，肌肉与腱膜结合紧密，不易分离。鼻部肌肉包括：鼻上部正中的眉问降肌；两侧的上唇鼻翼提肌；居于眉问降肌与两侧提上唇鼻翼提肌之间尚有不规则肌；下端的鼻肌横部和翼部；鼻孔开大肌前组；鼻孔缩小肌。起源于真皮的纤维组织穿过表浅脂肪层与鼻部肌肉的表层纤维腱膜相连，形成网络状纤维纵隔，不易分离。因此鼻部皮肤与鼻表浅肌肉腱膜系统形成了一个结合紧密的完整结构，与面部SMAS的相应结构呈对应联系。其深面为一层较疏松的结缔组织，其问无重要血管分布，此层即是行隆鼻术置入假体的部位，也是形成鼻表浅肌肉腱膜瓣的剥离层次，只有沿这一层次仔细分离解剖，才能确保肌肉腱膜瓣的完整，也才能避免损伤肌肉组织，保证术后鼻肌、鼻翼、鼻孔的舒缩运动功能。
3．2先天性特殊鼻畸形是胚胎时期中鼻突、侧鼻突、鼻凹等发育异常的表现，属于额鼻突发育畸形的范畴，常形成程度不同，形状各异的组织缺损畸形和鼻肌发育异常。鼻部的整体结构除骨和软骨支架外，完整的鼻表浅肌肉腱膜结构是维持鼻外形和功能的关键，而鼻肌是鼻表浅肌肉腱膜系统的重要组成部分，而由鼻肌的两组肌束与鼻翼软骨内外脚连接而成的鼻翼软骨肌肉环，对于维持鼻翼张力和外形的均衡对称起着至关重要的作用。某些先天性特殊鼻畸形常有鼻底部或鼻翼部的凹陷缺损畸形，影响了鼻翼软骨肌肉环的生长发育，破坏鼻翼软骨环状结构的完整性，因而出现一系列诸如鼻翼不对称、鼻翼运动和鼻孔舒缩功能障碍等临床表现，因此在手术修复时必须将蜷缩畸形的鼻肌解剖分离出来，准确对位缝合，以修复鼻翼软骨环状结构，这是保证手术疗效的关键步骤。对于罕见的鼻表浅肌肉腱膜组织异常增生畸形，除确保鼻表浅肌肉腱膜的完整外，还需将畸形增生的腱膜组织做适当修整，否则将影响鼻软骨支架与表浅肌肉腱膜系统的匹配比例关系，影响手术疗效。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)
[关键词]鼻表浅肌肉腱膜瓣；鼻畸形；整形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0203—02
鼻背表浅肌肉腱膜系统是面部表浅肌肉腱膜系统(面部SMAS)的一部分，由于其特殊的组织结构及解剖特点而在假体置入隆鼻术中受到重视，但是关于其在特殊鼻畸形整形修复术中的应用报道甚少。我科自1993年以来应用鼻背表浅肌肉腱膜瓣矫治先天性鼻窦道、先天性鼻眶裂等复杂性特殊鼻畸形34例，效果满意，报道如下。
1资料和方法
1．1临床资料：本组共34例，男2l例，女13例，年龄最小者4岁，最大者17岁，平均11．7岁，其中先天性鼻窦道13例，先天性双侧鼻眶裂2例，先天性鼻裂7例，双侧唇裂继发鼻畸形12例。
典型病例1：患儿男，11岁，出牛后即发现左侧鼻翼上另有一鼻孔，可流出分泌物，感冒时加重。检查：患侧鼻孔较健侧明显狭小，有正常呼吸气流。患侧皮肤软组织肥厚，宽大膨隆，鼻翼软骨发育不良，鼻翼外上方小孔上侧仅为皮肤软组织，其中未触及软骨。患侧鼻孔与其上方小孔不相通，当堵塞双侧鼻孔憋气时，小孔内可流出大量白色粘液样物，但无气流存在。探针、x线及cT扫描检查见小孔末端为盲腔，不与咽部、患侧鼻腔及上颌窦相通，但与筛窦相连。诊断为：先天性鼻窦道。手术方法：参照健侧鼻孔横径，以鼻唇沟皮瓣移植修复狭小的鼻孔，沿窦道口周围做梭形切口，锐性分离窦道壁，其内下方为大翼软骨、中隔软骨、侧鼻软骨及鼻骨，外上方为完整的鼻表浅肌肉腱膜结构，沿该结构深面仔细解剖分离至鼻骨下缘形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，暴露游离窦道组织，切除窦道下l／2，然后将残端引入患侧鼻腔中鼻道处，与中鼻道处鼻粘膜缝合，重建筛窦在中鼻道的开口。参照健侧鼻外形修整患侧增生畸形的鼻表浅肌肉腱膜瓣，逐层缝合伤口。术毕负压引流，塑形固定。术后随访1年3个月，双侧鼻外形对称，疗效满意(如图l、2)。
典型病例2：患儿女，4岁，因出生后即见双侧下睑及鼻部裂隙，随年龄增大而加重前来就诊。查体可见双侧内眦下方经鼻旁、鼻唇沟至鼻翼部全层裂开，裂隙宽约8～12mm，双侧鼻翼缺损，双侧下睑中内1／3交界处可见V形裂隙缺损。以先天性双侧鼻眶裂收住院。手术方法：在全麻下行鼻眶裂整复术。沿鼻侧裂隙缘设计切口，并向内眦部适当延长，沿设计切开皮肤及皮下组织，分离裂隙两侧形成皮肤粘膜组织瓣，向内翻转，反向缝合作为裂隙衬里，然后在鼻表浅肌肉腱膜下沿鼻翼软骨及侧鼻软骨浅面仔细锐性分离，形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，于裂隙基底侧仔细分离即可见蜷缩于裂缘的鼻肌，经仔细解剖分离形成鼻肌瓣，以6—0可吸收线将鼻表浅肌肉腱膜瓣与基底侧的鼻肌瓣仔细对位缝合。于面侧缘皮下行广泛剥离形成面颊部推进皮瓣，在无张力状态下逐层缝合伤口。术后伤口I期愈合，术后随访2年，双侧鼻翼运动和鼻孔舒缩功能恢复，鼻翼外形基本正常(如图3、4)。
1．2手术方法
1．2．1肌肉腱膜瓣的设计：根据缺损畸形的不同特点，可将蒂设计在上方、一侧或双侧，其长宽比例最大可为3：1；亦可将蒂设计在下方，但长宽比例最大不可超过2：1。
1．2．2按设计逐层切开皮肤皮下、鼻表浅肌肉腱膜组织，直达软骨或骨膜浅面，锐性剥离将肌肉腱膜瓣掀起，转移至缺损部位，与缺损部位的表浅肌肉腱膜组织仔细对位缝合。其成功的关键是解剖层次清楚，对位缝合精确，确保肌肉腱膜的完整。
1．2．3对于鼻眶裂和鼻翼缺损的修复，除确保肌肉腱膜完整外，为重建鼻翼的运动功能，将裂隙或缺损缘的鼻肌仔细解剖出来形成鼻肌瓣，并应用6－0可吸收线精确对接缝合，亦是保证手术成功的重要步骤。
1．2．4对于双侧唇裂术后鼻畸形，须将鼻骨以下全部鼻表浅肌肉腱膜瓣剥离修整，并与鼻软骨支架塑形及鼻小柱延长术同步进行，其术毕塑形固定是确保手术效果的重要措施。
2结果
组47例均I期愈合，术后鼻外形及双侧鼻孔对称，无任何并发症发生，术后随访6～24个月，平均9个月，疗效满意。
3讨论
3．1鼻表浅肌肉腱膜系统的解剖：郑永生等经过尸体解剖，证实了“鼻表浅肌肉腱膜系统(鼻部SMAS)”的存在。该结构由鼻部诸肌和包裹肌肉的腱膜组成，肌肉与腱膜结合紧密，不易分离。鼻部肌肉包括：鼻上部正中的眉问降肌；两侧的上唇鼻翼提肌；居于眉问降肌与两侧提上唇鼻翼提肌之间尚有不规则肌；下端的鼻肌横部和翼部；鼻孔开大肌前组；鼻孔缩小肌。起源于真皮的纤维组织穿过表浅脂肪层与鼻部肌肉的表层纤维腱膜相连，形成网络状纤维纵隔，不易分离。因此鼻部皮肤与鼻表浅肌肉腱膜系统形成了一个结合紧密的完整结构，与面部SMAS的相应结构呈对应联系。其深面为一层较疏松的结缔组织，其问无重要血管分布，此层即是行隆鼻术置入假体的部位，也是形成鼻表浅肌肉腱膜瓣的剥离层次，只有沿这一层次仔细分离解剖，才能确保肌肉腱膜瓣的完整，也才能避免损伤肌肉组织，保证术后鼻肌、鼻翼、鼻孔的舒缩运动功能。
3．2先天性特殊鼻畸形是胚胎时期中鼻突、侧鼻突、鼻凹等发育异常的表现，属于额鼻突发育畸形的范畴，常形成程度不同，形状各异的组织缺损畸形和鼻肌发育异常。鼻部的整体结构除骨和软骨支架外，完整的鼻表浅肌肉腱膜结构是维持鼻外形和功能的关键，而鼻肌是鼻表浅肌肉腱膜系统的重要组成部分，而由鼻肌的两组肌束与鼻翼软骨内外脚连接而成的鼻翼软骨肌肉环，对于维持鼻翼张力和外形的均衡对称起着至关重要的作用。某些先天性特殊鼻畸形常有鼻底部或鼻翼部的凹陷缺损畸形，影响了鼻翼软骨肌肉环的生长发育，破坏鼻翼软骨环状结构的完整性，因而出现一系列诸如鼻翼不对称、鼻翼运动和鼻孔舒缩功能障碍等临床表现，因此在手术修复时必须将蜷缩畸形的鼻肌解剖分离出来，准确对位缝合，以修复鼻翼软骨环状结构，这是保证手术疗效的关键步骤。对于罕见的鼻表浅肌肉腱膜组织异常增生畸形，除确保鼻表浅肌肉腱膜的完整外，还需将畸形增生的腱膜组织做适当修整，否则将影响鼻软骨支架与表浅肌肉腱膜系统的匹配比例关系，影响手术疗效。
编辑／张惠娟
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