论文部分内容阅读
术后胃瘫综合征是指腹部手术后继发的以胃流出道非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，以往曾称为胃无张力症、胃滞留或胃潴留等，作为一种功能性病变，可致病程延长，营养障碍，并诱发其他并发症。
1 发病机制
胃瘫综合征（PGS）近年来逐渐被人们所认识，大量学者对PGS 的发病机制作出了深入研究，但目前依然没有明确的结论，多数学者认为PGS 的发生是多种因素协同作用的结果。如①精神-神经因素 患者术后的应激状态及PGS 发生后的紧张、恐惧的心理引起植物神经功能紊乱。②手术创伤大，时间长，胃壁挫伤较重。③迷走神经主干损伤，动物和临床实验表明迷走神经干切断和选择性胃迷走神经切断术后，胃内液体和固体食物排空均延迟[1]，（5）复杂的胃腸道重建影响了胃肠电机械活动协调。（6）胃肠肽类激素分泌功能改变，刺激胃肠蠕动的多种肽类激素分泌减少，降低了胃动素对胃排空运动的作用。（7） 其他相关因素 高龄、低蛋白血症、术前幽门梗阻、营养不良、术后腹腔感染及糖尿病等。
2 诊断标准
目前关于PGS 的诊断仍存在很多争论，尚无统一的标准，根据文献报道总结如下：（1）术后肠道功能恢复后，进食流质饮食或半流质饮食后再次出现胃潴留症状，必须行持续胃肠减压才能缓解。（2）持续胃肠减压引流量每天大于800ml，持续时间超过5d。（3） 经X线造影，结合胃镜检查，证实胃无蠕动或造影剂线性进入十二指肠并排除机械性梗阻因素。（4）无明显的水、电解质及酸碱失衡。（5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、甲亢、胰腺炎及某些结缔组织疾病等。（6）未应用影响平滑肌收缩功能的药物，如山莨菪碱、阿托品、吗啡等。（7）上消化道造影检查发现残胃饱满、无蠕动波，排空困难。（8）胃镜检查可见胃黏膜轻度充血、水肿，胃蠕动减弱或消失。
3 辅助检查
钡餐或碘剂造影，见残胃扩张呈球形，有食物残留，不收缩、不蠕动或蠕动较弱，数小时后有极小量对比剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内，但胃内大量造影剂残留，胃镜检查可见胃内大量胃液潴留，可有吻合口水肿
4 临床表现
临床表现为肠道功能恢复后拔除胃管，给予流食或半流质饮食后出现上腹部胀痛不适、胃部烧灼感、嗳气、返酸，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及胃液，量多，可含有或不含有胆汁，伴有酸臭气，呕吐后症状可暂时缓解。此后不进食也出现呕吐。持续胃肠减压抽出大量胃内容物，每日800ml以上。胃瘫发生后，小肠及结肠运动功能可不受影响，因此患者可有正常肛门排气、排便。体格检查可见左上腹饱满，可出现胃型，有胃振水音，左上腹可有轻压痛，肠鸣音正常或减弱；电子胃镜检查胃黏膜轻度充血水肿，吻合口通畅，可见轻度水肿，胃蠕动消失；上消化道造影检查发现残胃饱满、明显扩张，充满液体，无蠕动波，吻合口通畅或轻度狭窄。
5 治疗
胃瘫的治疗以保守治疗为主，一般不采用手术治疗，综合治疗措施总结如下： （1）有效的胃肠减压： 胃瘫一经确诊，应给予有效的胃肠检查，可有效的缓解上腹不适，呕吐等症状，同时有助于观察每日的胃液量及性质。（2）抗炎，补液：补充足够的热量、蛋白质及维生素、微量元素，维持水、电解质及酸碱平衡。如患者超过2周仍未恢复，可考虑经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养，防止低钾造成的胃肠蠕动抑制。（3）早期给予肠内营养： 小肠蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复，肠内营养既可有效地预防肝脏淤胆，保护肝功能并能维持肠黏膜屏障功能的完整性，阻止肠外营养治疗时肠道细菌移位造成的感染性并发症发生，又能可缩短病程，减少治疗费用。我们提倡患者病情允许的条件下尽早应用肠内营养，因为胃瘫的治疗过程多数较长，肠外营养费用高，早期应用肠内营养可有效的缓解患者的经济压力。另据国外研究表明，静脉注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可明显抑制胃肠动力[2]，肠内营养进入肠腔后刺激肠黏膜各种相关细胞分泌各种激素参与肠道的适应性变化，主要包括胃泌素、胆囊收缩素等，都具有促进消化、吸收和刺激胃肠蠕动的作用，对胃瘫的治疗具有一定作用，有研究表明肠内营养能有效地治疗胃排空障碍及降低并发症发生率（4）给予促胃动力药物：①甲氧氯普胺为多巴胺-2受体拮抗剂，作用于胃平滑肌可促进胃排空，可以减少胃酸及胆汁反流。②多潘立酮为选择性周围性DAR2受体拮抗剂，通过阻断外周靶器官的DAR2受体发挥作用，增强胃蠕动功能，促进胃排空。③莫沙必利为5-羟色胺4受体激动剂，作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元的5-羟色胺4受体受体，促进神经末梢释放乙酰胆碱，使平滑肌强烈收缩，加快胃排空和协调胃肠运动功能。④红霉素研究发现具有和胃动素相似的作用，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。⑤新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动功能（5）机械性刺激：胃镜检查既可作为诊断方法了解有无消化道机械性梗阻，又可注气扩张胃腔，机械刺激胃平滑肌，并使近端压力局部增高，激发了有效蠕动的形成，对胃瘫有一定的治疗作用（6）有基础疾病的患者，如糖尿病、甲亢、胰腺炎等，要控制基础疾病。（7）必要的心理支持，帮助他们正确认识胃瘫，树立早日恢复的信心。（8）局部理疗、针灸及中药治疗也有一定的效果。
6 护理
6.1 胃肠减压护理 嘱患者禁食、水，持续胃肠减压，用3%NaCl注射液洗胃，每天2次，每次200～500mL，以减轻胃黏膜及吻合口水肿，促进胃张力恢复。妥善固定胃管，保持有效负压，防止胃管受压、扭曲和滑脱，及时观察胃液的量、颜色、性质并准确记录，如胃肠减压量小于500 ml /d、颜色无明显胆汁样，夹闭胃管或停止负压吸引，观察1-2 d，3～4d时可夹管2h观察，如无不适，5～6d可改为半天吸引，半天夹管，逐步过渡为停止减压。胃蠕动良好后，无恶心、呕吐后可拔除胃管，进流质饮食，禁食期间严密监测水、电解质，防止电解质紊乱，加强口腔护理及基础护理，预防其他并发症的发生。 6.2 促进胃肠功能恢复的护理 （1）胃肠动力药物的应用： 吗叮啉悬液15 ml 胃管注入，3 次/d； 红霉素250 mg 加10% 葡萄糖250 ml 静脉滴注，2次/d； 新斯的明0. 5 mg 皮下注射，1次/d，兴奋平滑肌，促进胃功能恢复。（2）腹部按摩： 患者取平卧位，操作者将两手掌心摩擦至热，然后双手重叠放患者至右下腹部，顺时针方向围绕腹部旋转按摩，使腹部放松，促进肠蠕动。按摩强度以患者能耐受为宜，15 min /次，2次/d； （3）胃肠起搏器： 使用胃肠起搏器促进胃肠蠕动的恢复，2 次/d，30min /次。
6.3 營养支持 肠外营养（ TPN） 能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到很好的休息； 因此初期应尽早使用TPN 提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用[3]，进行TPN 治疗时，应保持营养液的滴速均匀，一般60 滴/min，24h内均匀输入并准确记录24 h出入量； 肠内营养（ EN） 支持是促进胃肠功能恢复、维持黏膜的完整性和免疫能力、减少并发症的重要措施，且简单经济还可以缩短胃瘫的病程。输注营养液前后用生理盐水20 ml 冲洗管腔，以免管腔堵塞，保证营养液输注通畅；营养液温度加温至38℃ ～ 40℃，以防温度过低而引起腹胀、腹泻、肠痉挛等。浓度应由低到高、量由少到多、速度由慢到快。肠内营养并发症发生率低，简便易行，备受医生青睐。目前临床上常用的有能全力、百普素、瑞素等。营养支持时应定时监测血糖、氮平衡、肝肾功能及血生化等，维持水电解质平衡。
6.4 健康教育 （1）松弛疗法： 指导患者者通过深呼吸、语言诱导、视觉想象诱导等进行头面部肌肉及全身放松训练，2次/d，每次30 min。（2）活动指导： 患者往往由于心理紧张、焦虑、恐惧及留置胃管期间不愿活动。护理人员应鼓励患者早期床上和下床活动，促进胃肠蠕动。解释活动对于促进患者康复的意义。在患者活动时必须有家属或护理人员陪伴。（3）用药指导： 告知患者按时用药的必要性。用药期间要严密监测患者生命体征及病情变化，根据病情变化及临床表现及时调整剂量。用药期间观察药物不良反应： 部分患者在应用胃动力药（ 如红霉素、西沙必利等） 后会出现腹胀、腹痛、腹泻、头痛、头晕、恶心、呕吐等药物不良反应。做好观察、记录，严重时需向临床医师汇报并采取相应处理措施，同时，需向患者做好解释工作。（4）饮食指导： 术后进食过早或进高脂高蛋白饮食，易造成胃液潴留，加重胃壁水肿，给予患者正确的饮食指导，防止饮食不当加重病情，胃肠功能恢复后应由半量流质一全量流质一少量半流质一全量半流质一软食循序渐进的进行饮食调整，不可操之过急， 最初每次量<100 ml，两次进食需间隔2 h 以上，餐后取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道，养成良好的饮食习惯，食物营养均衡，增加蛋白质摄入量，减少糖、脂肪的摄入量，忌食辛辣、生硬、产气、粗糙食物。若发生呕吐，需暂停进食。
6.5 心理护理 胃瘫患者留置胃管时间长，操作前通过宣教和疏导帮助患者提高认知水平，以取得其配合，患者均有不同程度的紧张、焦虑、甚至抑郁的表现。发生PGS后，若患者精神高度紧张，迷走神经处于抑制状态，则症状不宜恢复，护理人员应加强与患者沟通，建立良好的护患关系，在此基础上耐心诱导，鼓励患者宣泄心中的恶性情绪，解除其焦虑、恐惧心情。向患者解释胃排空障碍的病因，讲解各种治疗、护理的目的，取得患者的信任，使其以最佳的心态配合治疗及护理，有利于尽快消除病痛，及早得到康复。
7 小结
手术后胃瘫为一种功能性疾患。一旦发生，病程较长，患者不仅身体上饱受折磨，心理上也受各种负面情绪的影响，大大降低了生活质量，严重影响患者的康复，要求我们临床上严密的观察病情、有效的胃肠减压、营养支持及正确的饮食指导、健康卫生宣教、应用中医中药并及时采取有效的心理疏导，改善心理状态、减少负面情绪的发生等是疾病早日康复的关键，通过健康宣教，提高患者对疾病相关知识的掌握程度，改善生活质量和生存质量，促进康复，减少住院时间，从而提高对护理工作的满意度。
参考文献：
[1] 张群，于健春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（11）：741-742
[2] Braga M，Gianotti L，Nespoli L，et al. Nutrition approach inmalnourished surgical patients： a prospective randomized study[J]. Arch Surg，2002，137（2）： 174.
[3] 吕艳霞. 胃空肠吻合术后功能性胃排空障碍患者的护理. 护理学杂志，2006，21（ 14） ：41-42.
1 发病机制
胃瘫综合征（PGS）近年来逐渐被人们所认识，大量学者对PGS 的发病机制作出了深入研究，但目前依然没有明确的结论，多数学者认为PGS 的发生是多种因素协同作用的结果。如①精神-神经因素 患者术后的应激状态及PGS 发生后的紧张、恐惧的心理引起植物神经功能紊乱。②手术创伤大，时间长，胃壁挫伤较重。③迷走神经主干损伤，动物和临床实验表明迷走神经干切断和选择性胃迷走神经切断术后，胃内液体和固体食物排空均延迟[1]，（5）复杂的胃腸道重建影响了胃肠电机械活动协调。（6）胃肠肽类激素分泌功能改变，刺激胃肠蠕动的多种肽类激素分泌减少，降低了胃动素对胃排空运动的作用。（7） 其他相关因素 高龄、低蛋白血症、术前幽门梗阻、营养不良、术后腹腔感染及糖尿病等。
2 诊断标准
目前关于PGS 的诊断仍存在很多争论，尚无统一的标准，根据文献报道总结如下：（1）术后肠道功能恢复后，进食流质饮食或半流质饮食后再次出现胃潴留症状，必须行持续胃肠减压才能缓解。（2）持续胃肠减压引流量每天大于800ml，持续时间超过5d。（3） 经X线造影，结合胃镜检查，证实胃无蠕动或造影剂线性进入十二指肠并排除机械性梗阻因素。（4）无明显的水、电解质及酸碱失衡。（5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、甲亢、胰腺炎及某些结缔组织疾病等。（6）未应用影响平滑肌收缩功能的药物，如山莨菪碱、阿托品、吗啡等。（7）上消化道造影检查发现残胃饱满、无蠕动波，排空困难。（8）胃镜检查可见胃黏膜轻度充血、水肿，胃蠕动减弱或消失。
3 辅助检查
钡餐或碘剂造影，见残胃扩张呈球形，有食物残留，不收缩、不蠕动或蠕动较弱，数小时后有极小量对比剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内，但胃内大量造影剂残留，胃镜检查可见胃内大量胃液潴留，可有吻合口水肿
4 临床表现
临床表现为肠道功能恢复后拔除胃管，给予流食或半流质饮食后出现上腹部胀痛不适、胃部烧灼感、嗳气、返酸，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及胃液，量多，可含有或不含有胆汁，伴有酸臭气，呕吐后症状可暂时缓解。此后不进食也出现呕吐。持续胃肠减压抽出大量胃内容物，每日800ml以上。胃瘫发生后，小肠及结肠运动功能可不受影响，因此患者可有正常肛门排气、排便。体格检查可见左上腹饱满，可出现胃型，有胃振水音，左上腹可有轻压痛，肠鸣音正常或减弱；电子胃镜检查胃黏膜轻度充血水肿，吻合口通畅，可见轻度水肿，胃蠕动消失；上消化道造影检查发现残胃饱满、明显扩张，充满液体，无蠕动波，吻合口通畅或轻度狭窄。
5 治疗
胃瘫的治疗以保守治疗为主，一般不采用手术治疗，综合治疗措施总结如下： （1）有效的胃肠减压： 胃瘫一经确诊，应给予有效的胃肠检查，可有效的缓解上腹不适，呕吐等症状，同时有助于观察每日的胃液量及性质。（2）抗炎，补液：补充足够的热量、蛋白质及维生素、微量元素，维持水、电解质及酸碱平衡。如患者超过2周仍未恢复，可考虑经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养，防止低钾造成的胃肠蠕动抑制。（3）早期给予肠内营养： 小肠蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复，肠内营养既可有效地预防肝脏淤胆，保护肝功能并能维持肠黏膜屏障功能的完整性，阻止肠外营养治疗时肠道细菌移位造成的感染性并发症发生，又能可缩短病程，减少治疗费用。我们提倡患者病情允许的条件下尽早应用肠内营养，因为胃瘫的治疗过程多数较长，肠外营养费用高，早期应用肠内营养可有效的缓解患者的经济压力。另据国外研究表明，静脉注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可明显抑制胃肠动力[2]，肠内营养进入肠腔后刺激肠黏膜各种相关细胞分泌各种激素参与肠道的适应性变化，主要包括胃泌素、胆囊收缩素等，都具有促进消化、吸收和刺激胃肠蠕动的作用，对胃瘫的治疗具有一定作用，有研究表明肠内营养能有效地治疗胃排空障碍及降低并发症发生率（4）给予促胃动力药物：①甲氧氯普胺为多巴胺-2受体拮抗剂，作用于胃平滑肌可促进胃排空，可以减少胃酸及胆汁反流。②多潘立酮为选择性周围性DAR2受体拮抗剂，通过阻断外周靶器官的DAR2受体发挥作用，增强胃蠕动功能，促进胃排空。③莫沙必利为5-羟色胺4受体激动剂，作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元的5-羟色胺4受体受体，促进神经末梢释放乙酰胆碱，使平滑肌强烈收缩，加快胃排空和协调胃肠运动功能。④红霉素研究发现具有和胃动素相似的作用，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。⑤新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动功能（5）机械性刺激：胃镜检查既可作为诊断方法了解有无消化道机械性梗阻，又可注气扩张胃腔，机械刺激胃平滑肌，并使近端压力局部增高，激发了有效蠕动的形成，对胃瘫有一定的治疗作用（6）有基础疾病的患者，如糖尿病、甲亢、胰腺炎等，要控制基础疾病。（7）必要的心理支持，帮助他们正确认识胃瘫，树立早日恢复的信心。（8）局部理疗、针灸及中药治疗也有一定的效果。
6 护理
6.1 胃肠减压护理 嘱患者禁食、水，持续胃肠减压，用3%NaCl注射液洗胃，每天2次，每次200～500mL，以减轻胃黏膜及吻合口水肿，促进胃张力恢复。妥善固定胃管，保持有效负压，防止胃管受压、扭曲和滑脱，及时观察胃液的量、颜色、性质并准确记录，如胃肠减压量小于500 ml /d、颜色无明显胆汁样，夹闭胃管或停止负压吸引，观察1-2 d，3～4d时可夹管2h观察，如无不适，5～6d可改为半天吸引，半天夹管，逐步过渡为停止减压。胃蠕动良好后，无恶心、呕吐后可拔除胃管，进流质饮食，禁食期间严密监测水、电解质，防止电解质紊乱，加强口腔护理及基础护理，预防其他并发症的发生。 6.2 促进胃肠功能恢复的护理 （1）胃肠动力药物的应用： 吗叮啉悬液15 ml 胃管注入，3 次/d； 红霉素250 mg 加10% 葡萄糖250 ml 静脉滴注，2次/d； 新斯的明0. 5 mg 皮下注射，1次/d，兴奋平滑肌，促进胃功能恢复。（2）腹部按摩： 患者取平卧位，操作者将两手掌心摩擦至热，然后双手重叠放患者至右下腹部，顺时针方向围绕腹部旋转按摩，使腹部放松，促进肠蠕动。按摩强度以患者能耐受为宜，15 min /次，2次/d； （3）胃肠起搏器： 使用胃肠起搏器促进胃肠蠕动的恢复，2 次/d，30min /次。
6.3 營养支持 肠外营养（ TPN） 能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到很好的休息； 因此初期应尽早使用TPN 提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用[3]，进行TPN 治疗时，应保持营养液的滴速均匀，一般60 滴/min，24h内均匀输入并准确记录24 h出入量； 肠内营养（ EN） 支持是促进胃肠功能恢复、维持黏膜的完整性和免疫能力、减少并发症的重要措施，且简单经济还可以缩短胃瘫的病程。输注营养液前后用生理盐水20 ml 冲洗管腔，以免管腔堵塞，保证营养液输注通畅；营养液温度加温至38℃ ～ 40℃，以防温度过低而引起腹胀、腹泻、肠痉挛等。浓度应由低到高、量由少到多、速度由慢到快。肠内营养并发症发生率低，简便易行，备受医生青睐。目前临床上常用的有能全力、百普素、瑞素等。营养支持时应定时监测血糖、氮平衡、肝肾功能及血生化等，维持水电解质平衡。
6.4 健康教育 （1）松弛疗法： 指导患者者通过深呼吸、语言诱导、视觉想象诱导等进行头面部肌肉及全身放松训练，2次/d，每次30 min。（2）活动指导： 患者往往由于心理紧张、焦虑、恐惧及留置胃管期间不愿活动。护理人员应鼓励患者早期床上和下床活动，促进胃肠蠕动。解释活动对于促进患者康复的意义。在患者活动时必须有家属或护理人员陪伴。（3）用药指导： 告知患者按时用药的必要性。用药期间要严密监测患者生命体征及病情变化，根据病情变化及临床表现及时调整剂量。用药期间观察药物不良反应： 部分患者在应用胃动力药（ 如红霉素、西沙必利等） 后会出现腹胀、腹痛、腹泻、头痛、头晕、恶心、呕吐等药物不良反应。做好观察、记录，严重时需向临床医师汇报并采取相应处理措施，同时，需向患者做好解释工作。（4）饮食指导： 术后进食过早或进高脂高蛋白饮食，易造成胃液潴留，加重胃壁水肿，给予患者正确的饮食指导，防止饮食不当加重病情，胃肠功能恢复后应由半量流质一全量流质一少量半流质一全量半流质一软食循序渐进的进行饮食调整，不可操之过急， 最初每次量<100 ml，两次进食需间隔2 h 以上，餐后取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道，养成良好的饮食习惯，食物营养均衡，增加蛋白质摄入量，减少糖、脂肪的摄入量，忌食辛辣、生硬、产气、粗糙食物。若发生呕吐，需暂停进食。
6.5 心理护理 胃瘫患者留置胃管时间长，操作前通过宣教和疏导帮助患者提高认知水平，以取得其配合，患者均有不同程度的紧张、焦虑、甚至抑郁的表现。发生PGS后，若患者精神高度紧张，迷走神经处于抑制状态，则症状不宜恢复，护理人员应加强与患者沟通，建立良好的护患关系，在此基础上耐心诱导，鼓励患者宣泄心中的恶性情绪，解除其焦虑、恐惧心情。向患者解释胃排空障碍的病因，讲解各种治疗、护理的目的，取得患者的信任，使其以最佳的心态配合治疗及护理，有利于尽快消除病痛，及早得到康复。
7 小结
手术后胃瘫为一种功能性疾患。一旦发生，病程较长，患者不仅身体上饱受折磨，心理上也受各种负面情绪的影响，大大降低了生活质量，严重影响患者的康复，要求我们临床上严密的观察病情、有效的胃肠减压、营养支持及正确的饮食指导、健康卫生宣教、应用中医中药并及时采取有效的心理疏导，改善心理状态、减少负面情绪的发生等是疾病早日康复的关键，通过健康宣教，提高患者对疾病相关知识的掌握程度，改善生活质量和生存质量，促进康复，减少住院时间，从而提高对护理工作的满意度。
参考文献：
[1] 张群，于健春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（11）：741-742
[2] Braga M，Gianotti L，Nespoli L，et al. Nutrition approach inmalnourished surgical patients： a prospective randomized study[J]. Arch Surg，2002，137（2）： 174.
[3] 吕艳霞. 胃空肠吻合术后功能性胃排空障碍患者的护理. 护理学杂志，2006，21（ 14） ：41-42.