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【摘 要】目的：探讨双层阔筋膜夹持钛网加表皮生长因子治疗鼻中隔穿孔的可行性并对其疗效进行评价。方法：通过对18例双层阔筋膜夹持钛网加表皮生长因子治疗鼻中隔穿孔和9例传统的鼻中隔黏膜减张缝合法修补鼻中隔穿孔结果进行分析总结。 结果：双层阔筋膜夹持钛网加表皮生长因子治疗鼻中隔穿孔并发症少、疗效显著，治愈率明显高于传统方法。 结论：双层阔筋膜夹持钛网加表皮生长因子治疗鼻中隔穿孔手术成功率高。
【關键词】阔筋膜；钛网；表皮生长因子；鼻中隔穿孔；手术修补
【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0170—02
鼻中隔穿孔的修补一直是比较棘手的问题之一，手术后再穿孔率很高。目前，治疗鼻中隔穿孔手术的方法较多，修补小穿孔较易成功，但穿孔直径大于1cm时，修补颇为困难。随着鼻内镜技术的开展和不断成熟，鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术逐渐成为鼻中隔穿孔修补的重要手段。本组患者通过采用经鼻内镜下阔筋膜夹持钛网修补鼻中隔穿孔，创面覆盖表皮生长因子凝胶助其生长，取得良好的效果。现总结如下：
1 资料和方法
1.1资料 将2007年10月-2012年10月在我科接受治疗的27例鼻中隔穿孔患者随机分为研究组18例和对照组9例。研究组中，男12例，女6例，年龄20～61岁。鼻中隔矫正术后穿孔4例；鼻出血灼烧后穿孔1例；原因不明1例；面部翻揭手术后穿孔1例；外伤性穿孔10例；萎缩性鼻炎合并鼻中隔穿孔1例。主要症状：头痛15例；经常性鼻出血12例；鼻阻6例。穿孔0.7cm×0.8cm～3.0cm×3.2cm。两组患者穿孔均位于前部。病例选择标准：术前常规检查排除全身其他疾病，鼻窦CT排除鼻窦炎、鼻腔占位性病变等。
1.2 研究方法
手术方法：对照组采用传统的鼻中隔黏膜减张缝合修补法。治疗组采用修补颅骨使用的钛网，两面覆盖阔筋膜在鼻内窥镜下手术修补。
具体步骤：
1.2.1 麻醉：2例较小穿孔采用局部麻醉，其他均采取静脉复合全麻。
1.2.2 术前准备：术前3天用生理盐水+庆大霉素冲洗鼻腔，每日2次，清理分泌物及结痂，结痂较多或鼻腔黏膜干燥明显的，可涂抹红霉素软膏减少结痂。术前常规检查排除全身其他疾病，鼻窦CT排除鼻窦炎及鼻腔占位性病变。测量穿孔大小，观察穿孔形状。
1.2.3 制备修补材料：剪一片超过穿孔边缘5mm的钛网（亚太OS医用三维钛网，上海格乐），将边缘棱角锐利处用锉刀磨平，术前高温高压消毒。
1.2.4 麻醉后，于一侧的髂前上棘下10cm处做约5cm长的纵形切口，露阔筋膜，取大于穿孔面积2倍以上的阔筋膜，将阔筋膜对折后夹持制备的钛网，挤出气体，用两只弯盘底压平备用。
1.2.5 2例穿孔较小的（直径≤1cm），在鼻内窥镜下（天松），用小圆刀于鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处后0.5cm处做纵“L”形切口，切至粘软骨膜下，取剥离器在粘软骨膜下剥离至穿孔后1cm处，合并鼻中隔穿孔的同时切除偏曲的骨质，穿孔周围有软骨或骨质的适当切除。
1.2.6 16例穿孔大的（直径≥1cm）因修补物较大，采用唇龈沟进路，于上唇系带上端处做4cm长的横切口，电刀切至上颌骨，向上分离显露前鼻棘及鼻小柱软骨，在鼻内窥镜下沿一侧黏骨/软骨膜下向鼻中隔后方分离，至穿孔后1cm处。
1.2.7 将制备好的阔筋膜夹持钛网的修补物置入穿孔处的中隔腔，鼻内镜下用剥离子将穿孔边缘的黏膜与移植物贴合即可，不需要缝合。口腔内切口须缝合，并在鼻小柱根部加压24小时。
1.2.8 在用剥离子保护好穿孔缘黏膜及移植物的情况下，双鼻腔各填塞中号的可膨胀止血海绵，注射重组人表皮生长因子凝胶（15ml，10万IU/支，国药准字S20020112，桂林华诺威基因药业有限公司）2ml让其膨胀，这样既可防止出血，又可使各层组织紧密接触，且不影响血液供应。
1.2.9 术后应用抗生素预防感染，每天注射或喷入重组人表皮生长因子2次，剂量2ml，促进黏膜上皮生长。术后5天抽出鼻腔内膨胀海绵后，为防止移植物表面结痂、干燥，双鼻腔再次填塞小号的膨胀海绵半块，注入重组人表皮生长因子让其膨胀。患者出院后嘱咐每天使用重组人表皮生长因子滴鼻2次，5-7天复诊，取出膨胀海绵，观察移植物表面黏膜覆盖情况决定是否继续填塞膨胀海绵。
2 结果
手术时间2.0-3.5小时，平均2.5小时。术后5天移植物与穿孔缘黏膜贴合紧密；术后10天穿孔缘黏膜血管增生，黏膜上皮向心性生长；术后6-9周黏膜上皮完全覆盖移植物，鼻中隔穿孔愈合。18例鼻中隔穿孔全部一期愈合，其中有2例7-12天时发现钛网边缘少部分外露，适当延长抗生素使用时间4-6天，坚持钛网外露处用小块膨胀海绵内注射重组人表皮生长因子压迫，15-20天后外露的钛网被覆盖；随访3-12个月，平均7.2月，无再穿孔发生。
对照组的9例手术有3例穿孔较大的术后出现不同程度的再穿孔。
3 讨论
鼻中隔穿孔修补的手术方法很多[1]，可作为移植物的材料也较多，自体材料有鼻中隔软骨、颞骨骨膜、耳后（或大腿、臀部）的中厚皮片、大腿肌（阔肌或颞肌）筋膜等，人工材料有硅胶、塑料等[2]，自体软骨是目前采用较多的修补材料，但均对于穿孔较小者修补容易成功，穿孔直径大于1cm时，成功率低。手术失败的主要原因是鼻腔狭小，操作困难，自体材料为游离组织，较难建立循环或营养供应而坏死。部分修补材料在取材时会对患者造成较大影响。有的部位要取到足够大的修补材料十分困难。
目前对较大的鼻中隔穿孔，很多人采用在两层黏膜间放置移植物，作为上皮爬行的“床”，从而提高手术成功率[3] 。 我们采用神经外科修补颅骨时常用的钛网，两侧用阔筋膜包裹修补鼻中隔，术后创面覆盖重组人表皮生长因子凝胶帮助生长，成功率大大提高，操作简单易行，而且取材方便。本课题治疗组的18例鼻中隔穿孔均一次性修补成功，鼻中隔穿孔处黏膜软骨膜愈合周期明显缩短，随访3-12个月未见再穿孔。
钛网是一种惰性非生物材料，它轻、薄（厚度0.6mm），具有极好的组织相容性，无免疫排斥反应，不可降解，且不易变形，不收缩，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，可为鼻中隔穿孔提供足够量的可用移植物。支撑强度大。它没有硅胶、塑料等移植物存在的老化问题，是一种非常理想的修补材料 [4] 。
皮肤黏膜伤口愈合是一个复杂的生物学过程，通常是由成纤维细胞增殖分化、新生血管的形成、细胞外基质纤维化和表皮细胞增生覆盖创面等综合作用的结果[5]。生长因子是一类能调节细胞生长和分化、促进组织愈合的多肽类蛋白质。重组人表皮生长因子可促进动物皮肤创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨基酸的合成，加上创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖，降低I型/Ⅲ型胶原比例，明显促进创面的修复 [6]。
参考文献：
[1] 黄选着，汪吉宝等.实用耳鼻咽喉头颈外科.北京：人民卫生出版社.2008. 第二版 146
[2] 张华。鼻中隔穿孔的手术治疗.山东大学基础医学院学报.2005.19（1）：60-62
[3] 张庆泉.复合瓣修补鼻中隔大穿孔8例.中华耳鼻咽喉科杂志.1994.29（6）：365
[4] 张入丹等. 计算机三维塑形与手工塑形钛网在颅骨缺损修补中的应用. 中华神经外科疾病研究杂志. 2011，10（5）
[5] 汪涌，何清濂，林子豪，等.生长因子与皮肤伤口愈合.中华整形烧伤外科杂志，1999，15：462—464.
[6] 郑军，黄晓元，韦星.重组人表皮生长因子促进大鼠皮肤创面愈合的研究.中华整形外科杂志.2005，21：379-380
【關键词】阔筋膜；钛网；表皮生长因子；鼻中隔穿孔；手术修补
【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0170—02
鼻中隔穿孔的修补一直是比较棘手的问题之一，手术后再穿孔率很高。目前，治疗鼻中隔穿孔手术的方法较多，修补小穿孔较易成功，但穿孔直径大于1cm时，修补颇为困难。随着鼻内镜技术的开展和不断成熟，鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术逐渐成为鼻中隔穿孔修补的重要手段。本组患者通过采用经鼻内镜下阔筋膜夹持钛网修补鼻中隔穿孔，创面覆盖表皮生长因子凝胶助其生长，取得良好的效果。现总结如下：
1 资料和方法
1.1资料 将2007年10月-2012年10月在我科接受治疗的27例鼻中隔穿孔患者随机分为研究组18例和对照组9例。研究组中，男12例，女6例，年龄20～61岁。鼻中隔矫正术后穿孔4例；鼻出血灼烧后穿孔1例；原因不明1例；面部翻揭手术后穿孔1例；外伤性穿孔10例；萎缩性鼻炎合并鼻中隔穿孔1例。主要症状：头痛15例；经常性鼻出血12例；鼻阻6例。穿孔0.7cm×0.8cm～3.0cm×3.2cm。两组患者穿孔均位于前部。病例选择标准：术前常规检查排除全身其他疾病，鼻窦CT排除鼻窦炎、鼻腔占位性病变等。
1.2 研究方法
手术方法：对照组采用传统的鼻中隔黏膜减张缝合修补法。治疗组采用修补颅骨使用的钛网，两面覆盖阔筋膜在鼻内窥镜下手术修补。
具体步骤：
1.2.1 麻醉：2例较小穿孔采用局部麻醉，其他均采取静脉复合全麻。
1.2.2 术前准备：术前3天用生理盐水+庆大霉素冲洗鼻腔，每日2次，清理分泌物及结痂，结痂较多或鼻腔黏膜干燥明显的，可涂抹红霉素软膏减少结痂。术前常规检查排除全身其他疾病，鼻窦CT排除鼻窦炎及鼻腔占位性病变。测量穿孔大小，观察穿孔形状。
1.2.3 制备修补材料：剪一片超过穿孔边缘5mm的钛网（亚太OS医用三维钛网，上海格乐），将边缘棱角锐利处用锉刀磨平，术前高温高压消毒。
1.2.4 麻醉后，于一侧的髂前上棘下10cm处做约5cm长的纵形切口，露阔筋膜，取大于穿孔面积2倍以上的阔筋膜，将阔筋膜对折后夹持制备的钛网，挤出气体，用两只弯盘底压平备用。
1.2.5 2例穿孔较小的（直径≤1cm），在鼻内窥镜下（天松），用小圆刀于鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处后0.5cm处做纵“L”形切口，切至粘软骨膜下，取剥离器在粘软骨膜下剥离至穿孔后1cm处，合并鼻中隔穿孔的同时切除偏曲的骨质，穿孔周围有软骨或骨质的适当切除。
1.2.6 16例穿孔大的（直径≥1cm）因修补物较大，采用唇龈沟进路，于上唇系带上端处做4cm长的横切口，电刀切至上颌骨，向上分离显露前鼻棘及鼻小柱软骨，在鼻内窥镜下沿一侧黏骨/软骨膜下向鼻中隔后方分离，至穿孔后1cm处。
1.2.7 将制备好的阔筋膜夹持钛网的修补物置入穿孔处的中隔腔，鼻内镜下用剥离子将穿孔边缘的黏膜与移植物贴合即可，不需要缝合。口腔内切口须缝合，并在鼻小柱根部加压24小时。
1.2.8 在用剥离子保护好穿孔缘黏膜及移植物的情况下，双鼻腔各填塞中号的可膨胀止血海绵，注射重组人表皮生长因子凝胶（15ml，10万IU/支，国药准字S20020112，桂林华诺威基因药业有限公司）2ml让其膨胀，这样既可防止出血，又可使各层组织紧密接触，且不影响血液供应。
1.2.9 术后应用抗生素预防感染，每天注射或喷入重组人表皮生长因子2次，剂量2ml，促进黏膜上皮生长。术后5天抽出鼻腔内膨胀海绵后，为防止移植物表面结痂、干燥，双鼻腔再次填塞小号的膨胀海绵半块，注入重组人表皮生长因子让其膨胀。患者出院后嘱咐每天使用重组人表皮生长因子滴鼻2次，5-7天复诊，取出膨胀海绵，观察移植物表面黏膜覆盖情况决定是否继续填塞膨胀海绵。
2 结果
手术时间2.0-3.5小时，平均2.5小时。术后5天移植物与穿孔缘黏膜贴合紧密；术后10天穿孔缘黏膜血管增生，黏膜上皮向心性生长；术后6-9周黏膜上皮完全覆盖移植物，鼻中隔穿孔愈合。18例鼻中隔穿孔全部一期愈合，其中有2例7-12天时发现钛网边缘少部分外露，适当延长抗生素使用时间4-6天，坚持钛网外露处用小块膨胀海绵内注射重组人表皮生长因子压迫，15-20天后外露的钛网被覆盖；随访3-12个月，平均7.2月，无再穿孔发生。
对照组的9例手术有3例穿孔较大的术后出现不同程度的再穿孔。
3 讨论
鼻中隔穿孔修补的手术方法很多[1]，可作为移植物的材料也较多，自体材料有鼻中隔软骨、颞骨骨膜、耳后（或大腿、臀部）的中厚皮片、大腿肌（阔肌或颞肌）筋膜等，人工材料有硅胶、塑料等[2]，自体软骨是目前采用较多的修补材料，但均对于穿孔较小者修补容易成功，穿孔直径大于1cm时，成功率低。手术失败的主要原因是鼻腔狭小，操作困难，自体材料为游离组织，较难建立循环或营养供应而坏死。部分修补材料在取材时会对患者造成较大影响。有的部位要取到足够大的修补材料十分困难。
目前对较大的鼻中隔穿孔，很多人采用在两层黏膜间放置移植物，作为上皮爬行的“床”，从而提高手术成功率[3] 。 我们采用神经外科修补颅骨时常用的钛网，两侧用阔筋膜包裹修补鼻中隔，术后创面覆盖重组人表皮生长因子凝胶帮助生长，成功率大大提高，操作简单易行，而且取材方便。本课题治疗组的18例鼻中隔穿孔均一次性修补成功，鼻中隔穿孔处黏膜软骨膜愈合周期明显缩短，随访3-12个月未见再穿孔。
钛网是一种惰性非生物材料，它轻、薄（厚度0.6mm），具有极好的组织相容性，无免疫排斥反应，不可降解，且不易变形，不收缩，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，可为鼻中隔穿孔提供足够量的可用移植物。支撑强度大。它没有硅胶、塑料等移植物存在的老化问题，是一种非常理想的修补材料 [4] 。
皮肤黏膜伤口愈合是一个复杂的生物学过程，通常是由成纤维细胞增殖分化、新生血管的形成、细胞外基质纤维化和表皮细胞增生覆盖创面等综合作用的结果[5]。生长因子是一类能调节细胞生长和分化、促进组织愈合的多肽类蛋白质。重组人表皮生长因子可促进动物皮肤创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨基酸的合成，加上创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖，降低I型/Ⅲ型胶原比例，明显促进创面的修复 [6]。
参考文献：
[1] 黄选着，汪吉宝等.实用耳鼻咽喉头颈外科.北京：人民卫生出版社.2008. 第二版 146
[2] 张华。鼻中隔穿孔的手术治疗.山东大学基础医学院学报.2005.19（1）：60-62
[3] 张庆泉.复合瓣修补鼻中隔大穿孔8例.中华耳鼻咽喉科杂志.1994.29（6）：365
[4] 张入丹等. 计算机三维塑形与手工塑形钛网在颅骨缺损修补中的应用. 中华神经外科疾病研究杂志. 2011，10（5）
[5] 汪涌，何清濂，林子豪，等.生长因子与皮肤伤口愈合.中华整形烧伤外科杂志，1999，15：462—464.
[6] 郑军，黄晓元，韦星.重组人表皮生长因子促进大鼠皮肤创面愈合的研究.中华整形外科杂志.2005，21：379-380