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摘要目的探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式。方法：回顾性分析350例瘢痕子宫晚期妊娠患者的临床资料。结果：瘢痕子宫阴道试产成功48例，与同期的非瘢痕子宫阴道分娩50例在产时出血量、产程时间、新生儿窒息率比较都无统计学差异。220例择期剖宫产的术中出血量、术中宫腔填塞纱条、术后发热、新生儿窒息情况与82例急诊剖宫产比较差异均有统计学意义。结论：瘢痕子宫阴道分娩具有一定的可行性，瘢痕子宫妊娠如具备择期剖宫产的指征，宜38周后尽早终止妊娠，避免急诊剖宫产。
关键词瘢痕子宫分娩妊娠
近年来随着社会因素等原因导致剖宫产率明显上升，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，已经成为困扰广大产科医师的难题。回顾性分析瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇350例的临床资料，以探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式及阴道分娩的可行性。
资料与方法
2010年1月～2011年11月收治瘢痕子宫妊娠分娩患者350例，均为剖宫产术后，其中阴道分娩48例，剖宫产分娩302例。其中择期剖宫产220例，急诊剖宫产82例。产妇年龄21～40岁，平均29.3±3.1岁；孕次2～5次，产次1～3次；孕周33+2～41+2周，距上次剖宫产的时间18个月～12年。前次手术均为子宫下段横切口，腹部横切口323例，腹部纵切口27例。
终止妊娠方式的选择：择期剖宫产的病例分别为瘢痕子宫同时合并臀位、前置胎盘、妊娠高血压疾病、巨大儿、妊娠期糖尿病、先心病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、脐带因素、及孕妇拒绝阴道试产要求同时行输卵管结扎术等原因。急诊剖宫产的病例为瘢痕子宫先兆临产、临产、胎儿窘迫、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、早产等原因。瘢痕子宫阴道分娩的病例均无前次剖宫产的产科指征，前次手术无切口撕裂、术后无伤口感染病史，未合并其他不适宜分娩的内外科疾病，B超提示子宫下段前壁厚度≥3.5mm，且B超估重胎儿体重≤3500g，距上次剖宫产时间已经超过2年，具有良好的母婴监测条件。
方法：对48例瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的母婴并发症(产时出血量、产程时间、新生儿窒息)进行分析，同时随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩50例进行对照。对220例择期剖宫产的母婴结局(术中出血量、术后发热情况、宫腔填塞纱条情况、新生儿窒息)与82例急诊剖宫产进行比较。
统计学处理：采用SPSS11.0统计处理软件，计量资料以(X±S)表示，应用t检验。计数资料应用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
选取48例瘢痕子宫阴道分娩的病例与50例非瘢痕子宫病例比较产时出血量、产程时间、新生儿窒息情况差异均无统计学意义，P＞0.05，见表1。
选取220例择期剖宫产的术中出血量、术中宫腔填塞纱条、术后发热、新生儿窒息情况与82例急诊剖宫产比较差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。
讨论
近年来，随着剖宫产技术的普及和成熟，孕产妇对分娩的恐惧而导致的社会因素，监护手段的提高，使胎儿窘迫率提高(包括假阳性率)增多，医务人员为减少医疗纠纷，避免因试产失败改行剖宫产而发生的医疗纠纷，放宽剖宫产指征，使剖宫产率上升。而剖宫产术后带来了一系列的问题，如再次妊娠阴道试产的子宫破裂，再次剖宫产的盆腔粘连、产后出血，再次妊娠的切口妊娠、胎盘植入等。剖宫产后再次妊娠的分娩问题成了目前妇产科界关注的热点问题。
瘢痕子宫再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，目前大多采用择期剖宫产的分娩方式，与目前医疗环境、医患关系紧张、患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关［1］。本文收集瘢痕子宫阴道试产成功病例48例，与同期的非瘢痕子宫阴道分娩50例在产时出血量、产程时间、新生儿窒息率比较都无统计学上差异，这与周丽萍的研究结果一致［2］。說明瘢痕子宫阴道试产在一定程度上还是有可行性。应该放弃过去那种“一次剖宫产，次次剖宫产”的理念，树立“此次剖宫产，阴道可分娩”的新观念［3］。瘢痕子宫阴道试产前要仔细评估。目前无明确剖宫产的指征，无上次剖宫产的指征，无头盆不称等。试产前还应该充分和产妇及家属交流，交待试产过程中可能出现子宫破裂、胎儿窘迫、产程停滞、难产等，充分交流得到产妇及家属的理解、支持、配合。产程中应有专人守护，严密观察，一旦发现有先兆子宫破裂的情况，应立即终止妊娠。
本文将220例择期剖宫产与82例急诊剖宫产的术中出血量、术中宫腔填塞纱条情况、术后发热情况及新生儿窒息进行比较，均有统计学差异。说明急诊剖宫产的手术风险大，对母儿的损伤均大。瘢痕子宫妊娠如上次剖宫产的指征仍存在(如均小骨盆、倾斜骨盆、先天性心脏病等)，本次妊娠又有新的剖宫产指征(如胎位不正、妊娠期肝内胆汁瘀积征、前置胎盘、巨大儿、妊娠期糖尿病、脐带因素、拒绝阴道试产等)，同时合并其他内外科不宜阴道分娩的内外科疾病等，均宜行择期剖宫产终止妊娠。急诊剖宫产麻醉手术风险均大，容易发生各种并发症(如麻醉意外、产后出血、切口撕裂、切口感染、新生儿窒息等)。如瘢痕子宫妊娠具备择期剖宫产的指征，宜38周后尽早终止妊娠，避免临产、先兆临产，甚至产程停滞后行急诊剖宫产。
总之，瘢痕子宫妊娠再次分娩方式的的选择，要从多方面综合考虑，认真评估。阴道分娩具有一定的风险，但并非所有的瘢痕子宫妊娠都是剖宫产的绝对指征。严格掌握瘢痕子宫阴道分娩的适应证和禁忌证，做好心理指导，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产的机会，经临床医生与孕妇及家属相互沟通并使孕妇同意，由有经验的医生、助产士负责观察，及时发现异常，进行相应的处理，既避免了手术给患者带来的创伤与痛苦，又降低了剖宫产率。
参考文献
1黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医学临床研究,2008,25(3):551-552.
2周丽萍.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨［J］.当代医学,2010,33(16):64.
3林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究［J］.中华妇产科杂志,2005,30(12):712.
关键词瘢痕子宫分娩妊娠
近年来随着社会因素等原因导致剖宫产率明显上升，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，已经成为困扰广大产科医师的难题。回顾性分析瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇350例的临床资料，以探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式及阴道分娩的可行性。
资料与方法
2010年1月～2011年11月收治瘢痕子宫妊娠分娩患者350例，均为剖宫产术后，其中阴道分娩48例，剖宫产分娩302例。其中择期剖宫产220例，急诊剖宫产82例。产妇年龄21～40岁，平均29.3±3.1岁；孕次2～5次，产次1～3次；孕周33+2～41+2周，距上次剖宫产的时间18个月～12年。前次手术均为子宫下段横切口，腹部横切口323例，腹部纵切口27例。
终止妊娠方式的选择：择期剖宫产的病例分别为瘢痕子宫同时合并臀位、前置胎盘、妊娠高血压疾病、巨大儿、妊娠期糖尿病、先心病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、脐带因素、及孕妇拒绝阴道试产要求同时行输卵管结扎术等原因。急诊剖宫产的病例为瘢痕子宫先兆临产、临产、胎儿窘迫、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、早产等原因。瘢痕子宫阴道分娩的病例均无前次剖宫产的产科指征，前次手术无切口撕裂、术后无伤口感染病史，未合并其他不适宜分娩的内外科疾病，B超提示子宫下段前壁厚度≥3.5mm，且B超估重胎儿体重≤3500g，距上次剖宫产时间已经超过2年，具有良好的母婴监测条件。
方法：对48例瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的母婴并发症(产时出血量、产程时间、新生儿窒息)进行分析，同时随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩50例进行对照。对220例择期剖宫产的母婴结局(术中出血量、术后发热情况、宫腔填塞纱条情况、新生儿窒息)与82例急诊剖宫产进行比较。
统计学处理：采用SPSS11.0统计处理软件，计量资料以(X±S)表示，应用t检验。计数资料应用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
选取48例瘢痕子宫阴道分娩的病例与50例非瘢痕子宫病例比较产时出血量、产程时间、新生儿窒息情况差异均无统计学意义，P＞0.05，见表1。
选取220例择期剖宫产的术中出血量、术中宫腔填塞纱条、术后发热、新生儿窒息情况与82例急诊剖宫产比较差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。
讨论
近年来，随着剖宫产技术的普及和成熟，孕产妇对分娩的恐惧而导致的社会因素，监护手段的提高，使胎儿窘迫率提高(包括假阳性率)增多，医务人员为减少医疗纠纷，避免因试产失败改行剖宫产而发生的医疗纠纷，放宽剖宫产指征，使剖宫产率上升。而剖宫产术后带来了一系列的问题，如再次妊娠阴道试产的子宫破裂，再次剖宫产的盆腔粘连、产后出血，再次妊娠的切口妊娠、胎盘植入等。剖宫产后再次妊娠的分娩问题成了目前妇产科界关注的热点问题。
瘢痕子宫再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，目前大多采用择期剖宫产的分娩方式，与目前医疗环境、医患关系紧张、患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关［1］。本文收集瘢痕子宫阴道试产成功病例48例，与同期的非瘢痕子宫阴道分娩50例在产时出血量、产程时间、新生儿窒息率比较都无统计学上差异，这与周丽萍的研究结果一致［2］。說明瘢痕子宫阴道试产在一定程度上还是有可行性。应该放弃过去那种“一次剖宫产，次次剖宫产”的理念，树立“此次剖宫产，阴道可分娩”的新观念［3］。瘢痕子宫阴道试产前要仔细评估。目前无明确剖宫产的指征，无上次剖宫产的指征，无头盆不称等。试产前还应该充分和产妇及家属交流，交待试产过程中可能出现子宫破裂、胎儿窘迫、产程停滞、难产等，充分交流得到产妇及家属的理解、支持、配合。产程中应有专人守护，严密观察，一旦发现有先兆子宫破裂的情况，应立即终止妊娠。
本文将220例择期剖宫产与82例急诊剖宫产的术中出血量、术中宫腔填塞纱条情况、术后发热情况及新生儿窒息进行比较，均有统计学差异。说明急诊剖宫产的手术风险大，对母儿的损伤均大。瘢痕子宫妊娠如上次剖宫产的指征仍存在(如均小骨盆、倾斜骨盆、先天性心脏病等)，本次妊娠又有新的剖宫产指征(如胎位不正、妊娠期肝内胆汁瘀积征、前置胎盘、巨大儿、妊娠期糖尿病、脐带因素、拒绝阴道试产等)，同时合并其他内外科不宜阴道分娩的内外科疾病等，均宜行择期剖宫产终止妊娠。急诊剖宫产麻醉手术风险均大，容易发生各种并发症(如麻醉意外、产后出血、切口撕裂、切口感染、新生儿窒息等)。如瘢痕子宫妊娠具备择期剖宫产的指征，宜38周后尽早终止妊娠，避免临产、先兆临产，甚至产程停滞后行急诊剖宫产。
总之，瘢痕子宫妊娠再次分娩方式的的选择，要从多方面综合考虑，认真评估。阴道分娩具有一定的风险，但并非所有的瘢痕子宫妊娠都是剖宫产的绝对指征。严格掌握瘢痕子宫阴道分娩的适应证和禁忌证，做好心理指导，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产的机会，经临床医生与孕妇及家属相互沟通并使孕妇同意，由有经验的医生、助产士负责观察，及时发现异常，进行相应的处理，既避免了手术给患者带来的创伤与痛苦，又降低了剖宫产率。
参考文献
1黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医学临床研究,2008,25(3):551-552.
2周丽萍.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨［J］.当代医学,2010,33(16):64.
3林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究［J］.中华妇产科杂志,2005,30(12):712.