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在植入或更换心脏起搏器手术中，心室内往往有临时和永久起搏两付导管，同时以VVI工作模式发放起搏脉冲。由于其发放脉冲的频率、感知灵敏度、起搏阈值的差异，造成起搏频率较慢的一组起搏信号完全被抑制，而起搏频率较快的一组由于起搏输出不足、导管漂浮或心肌阻抗过大又未能带动心室，而因患者对起搏器具有完全或高度依赖，此时可导致长时间的心室停搏，诱发阿-斯综合征，危及生命。现报告2例如下。