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[摘要]目的：探索一种矫治内眦赘皮合并先天性泪道瘘管的手术方法。方法：采用倒L形切口，离断内眦部肌肉及纤维连，接，矫治内眦赘皮；离断泪道瘘管根部，缝扎包埋，矫治泪道瘘管。结果：本组21例，术后随访3～24个月，所有患者内眦赘皮及先天性泪道瘘管均得到满意纠正，术后瘢痕不明显，泪道瘘管无复发。结论：该方法适用于内眦赘皮合并先天性泪道瘘管的矫正，是一种效果确切、疗效稳定的手术方法，值得临床推广。
[关键词]内眦赘皮；先天性泪道瘘管；倒L形切口；内眦赘皮矫正；泪道瘘管修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0005-02
内眦赘皮是东方人种特有的生理解剖结构，中、重度赘皮因严重影响眼部外形美而需手术矫治，是整形美容外科常见的手术适应证。先天性泪道瘘管，大多数患者无不适症状及明显功能障碍，多为求美观而手术。在美容外科门诊，时常会遇到内眦赘皮合并先天性泪道瘘管的患者需要手术矫治。2010年5月2014年5月，笔者应用倒L形切口矫治合并泪道瘘管的内眦赘皮患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料
本组患者共21例，其中女性19例，男性2例，年龄18～30岁，平均23岁。21例患者中3例为双侧内眦赘皮合并双侧泪道瘘管，其余为双侧内眦赘皮合并单侧泪道瘘管。
2手术方法
2.1手术设计
设计倒L形手术切口，并以1%龙胆紫或美蓝画线标出（图1）。①设定内眦角为A点；②以牙签在A点处向上挑起，其投影点标记为新内眦点B点；③向鼻侧牵拉内眦皮肤，在内眦皱襞上A-B点之间标记为C点；④在下睑缘标记D点，连接B-C-A-D，即为倒L形切口线；⑤在泪道瘘管皮肤开口处标记E点，并以探针蘸美蓝经开口向泪囊方向探入，标记瘘管，同时正常泪道中预置泪道探针。
2.2手术方法
手术在局麻下进行，沿B-C-A-D切开皮肤，在皮下紧贴眼轮匝肌浅面剥离，围绕泪道瘘管分离至泪道表面并离断，可见瘘管皮肤开口的E点，与瘘管根部的E’点，并不在一个垂线上（图2），经倒L形切口皮下分离后，E点向外侧移位。彻底去除美蓝标记的瘘管内皮，泪道表面以8-0线“8”字缝合关闭内口，其上再缝合眼轮匝肌及肌腱包埋，于瘘管接近皮肤开口处离断切除瘘管，修整瘘口皮缘平整，视瘘口大小决定是否缝合一针。切除部分内眦部位错构眼轮匝肌及部分浅层内眦韧带，以矫正内眦赘皮。缝合AB两点，定位新内眦点，此时B-C-A三角皮瓣转移至下睑缘，修剪切口下方多余皮肤，用双氧水、新洁尔灭、盐水清创处理术区后，缝合切口，术毕。
3结果
本组21例合并泪道瘘管的内眦赘皮患者，均行倒L形切口予以矫治，术后恢复良好。其中仅l例术后2d出现感染，考虑原因为瘘管腔内无法消毒，细菌残留导致感染，经引流、抗炎治疗痊愈。经过3个月～2年随访观察，患者内眦角形态满意，泪阜显露适度，重睑线在内眦部弧线流畅自然，睑裂长度和高度增加明显，符合美学标准。泪道瘘管无复发，无囊肿及结节出现，切口瘢痕不明显，效果满意（图3）。
4讨论
先天性内眦赘皮常见于东方人种，亚洲人群内眦赘皮的发生率为40%～90%，严重影响美观时需手术矫正。目前认为内眦赘皮的成因为：内眦部异常的内眦韧带前支及错构的眶前眼轮匝肌发出的纤维牵拉此处较薄的皮肤而产生异常的张力，即表现出内眦赘皮的形态。矫正的内眦赘皮的方法很多，常见的术式包括Z成形术，Mustarde法即五瓣法以及Y-V成形术和W成形术等，但是这些方法存在设计操作复杂，附加切口较多，术后瘢痕明显，术后易复发等问题。此后出现各种改良的术式，如Park法及其改良术式。此后，有报道应用倒L形下睑延长切口法效果较好。倒L形切口法实际上为非对称性“Z”改形，此术式纠正内眦赘皮的优势有以下方面：①设计简单易操作；②内眦赘皮纠正较彻底：倒L形切口起始于内眦部上睑部，到达内眦根部后沿下睑缘延伸，因此手术视野开阔，内眦部错构的眼轮匝肌和韧带暴露清晰，利于赘皮彻底的矫正；③切口线位置隐蔽：该方法将切口大部分掩藏在下睑缘重睑线和内眦附近，所以切口线不明显；④减轻瘢痕增生：张力是切口瘢痕增生的主要因素之一，倒L形切口方向由于和眼轮匝肌收缩方向一致，所以眼轮匝肌收缩时切口缘只有水平方向没有垂直方向位移的力量，可明显减轻瘢痕增生。此外，在内眦根部至泪点段切口位于粘膜与皮肤交界处，亦减轻了瘢痕增生。
先天性泪道瘘管是一种临床上较少见的先天发育异常疾病，多数患者临床上无明显症状，有部分患者因为瘘管口透明的粘液外溢出现不适感，少数患者可合并鼻泪管阻塞。此外，从美容角度来讲，先天性泪道瘘管本身会将皮肤向泪囊方向牵拉而影响内眦形态。通过对本组21例患者的观察，单侧瘘管者患侧内眦赘皮要较健侧轻；双侧瘘管者，依据瘘管长短及方向的不同，内眦赘皮形态也有差异。因此，对于合并先天性泪道瘘管的内眦赘皮患者，瘘管处理是否得当也会直接影响内眦赘皮矫正的效果。
倒L形切口在处理泪道瘘管有以下优点：①由于该切口比较长，内眦部位可以进行相对广泛的分离，手术视野清晰，能够将瘘管完整的显露并切除；②该切口可以使瘘管周围组织松解游离彻底，因此在泪道部缝合关闭内口后，有利于动员周围的眼轮匝肌及肌腱，在内口上再予以包埋缝合加固，效果更加确切；③利用该术式自泪道处离断瘘管根部，切除瘘管后，瘘管的外口向外侧发生移位，瘘管内外口不在一个位置，新鲜的皮肤组织覆盖原泪道处的瘘管基底部缺损区，瘘管表层皮肤缺损区与瘘管基底部创面错位，从而减少了术后瘘管复发的可能。
综上所述，对于内眦赘皮合并泪道瘘管的患者，倒L形切口术式是一种有效同时解决上述两种畸形的方法，具有设计简单、操作容易、瘢痕不明显等优点，纠正内眦赘皮和泪道瘘管效果肯定，值得推广。
编辑/张惠娟
[关键词]内眦赘皮；先天性泪道瘘管；倒L形切口；内眦赘皮矫正；泪道瘘管修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0005-02
内眦赘皮是东方人种特有的生理解剖结构，中、重度赘皮因严重影响眼部外形美而需手术矫治，是整形美容外科常见的手术适应证。先天性泪道瘘管，大多数患者无不适症状及明显功能障碍，多为求美观而手术。在美容外科门诊，时常会遇到内眦赘皮合并先天性泪道瘘管的患者需要手术矫治。2010年5月2014年5月，笔者应用倒L形切口矫治合并泪道瘘管的内眦赘皮患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料
本组患者共21例，其中女性19例，男性2例，年龄18～30岁，平均23岁。21例患者中3例为双侧内眦赘皮合并双侧泪道瘘管，其余为双侧内眦赘皮合并单侧泪道瘘管。
2手术方法
2.1手术设计
设计倒L形手术切口，并以1%龙胆紫或美蓝画线标出（图1）。①设定内眦角为A点；②以牙签在A点处向上挑起，其投影点标记为新内眦点B点；③向鼻侧牵拉内眦皮肤，在内眦皱襞上A-B点之间标记为C点；④在下睑缘标记D点，连接B-C-A-D，即为倒L形切口线；⑤在泪道瘘管皮肤开口处标记E点，并以探针蘸美蓝经开口向泪囊方向探入，标记瘘管，同时正常泪道中预置泪道探针。
2.2手术方法
手术在局麻下进行，沿B-C-A-D切开皮肤，在皮下紧贴眼轮匝肌浅面剥离，围绕泪道瘘管分离至泪道表面并离断，可见瘘管皮肤开口的E点，与瘘管根部的E’点，并不在一个垂线上（图2），经倒L形切口皮下分离后，E点向外侧移位。彻底去除美蓝标记的瘘管内皮，泪道表面以8-0线“8”字缝合关闭内口，其上再缝合眼轮匝肌及肌腱包埋，于瘘管接近皮肤开口处离断切除瘘管，修整瘘口皮缘平整，视瘘口大小决定是否缝合一针。切除部分内眦部位错构眼轮匝肌及部分浅层内眦韧带，以矫正内眦赘皮。缝合AB两点，定位新内眦点，此时B-C-A三角皮瓣转移至下睑缘，修剪切口下方多余皮肤，用双氧水、新洁尔灭、盐水清创处理术区后，缝合切口，术毕。
3结果
本组21例合并泪道瘘管的内眦赘皮患者，均行倒L形切口予以矫治，术后恢复良好。其中仅l例术后2d出现感染，考虑原因为瘘管腔内无法消毒，细菌残留导致感染，经引流、抗炎治疗痊愈。经过3个月～2年随访观察，患者内眦角形态满意，泪阜显露适度，重睑线在内眦部弧线流畅自然，睑裂长度和高度增加明显，符合美学标准。泪道瘘管无复发，无囊肿及结节出现，切口瘢痕不明显，效果满意（图3）。
4讨论
先天性内眦赘皮常见于东方人种，亚洲人群内眦赘皮的发生率为40%～90%，严重影响美观时需手术矫正。目前认为内眦赘皮的成因为：内眦部异常的内眦韧带前支及错构的眶前眼轮匝肌发出的纤维牵拉此处较薄的皮肤而产生异常的张力，即表现出内眦赘皮的形态。矫正的内眦赘皮的方法很多，常见的术式包括Z成形术，Mustarde法即五瓣法以及Y-V成形术和W成形术等，但是这些方法存在设计操作复杂，附加切口较多，术后瘢痕明显，术后易复发等问题。此后出现各种改良的术式，如Park法及其改良术式。此后，有报道应用倒L形下睑延长切口法效果较好。倒L形切口法实际上为非对称性“Z”改形，此术式纠正内眦赘皮的优势有以下方面：①设计简单易操作；②内眦赘皮纠正较彻底：倒L形切口起始于内眦部上睑部，到达内眦根部后沿下睑缘延伸，因此手术视野开阔，内眦部错构的眼轮匝肌和韧带暴露清晰，利于赘皮彻底的矫正；③切口线位置隐蔽：该方法将切口大部分掩藏在下睑缘重睑线和内眦附近，所以切口线不明显；④减轻瘢痕增生：张力是切口瘢痕增生的主要因素之一，倒L形切口方向由于和眼轮匝肌收缩方向一致，所以眼轮匝肌收缩时切口缘只有水平方向没有垂直方向位移的力量，可明显减轻瘢痕增生。此外，在内眦根部至泪点段切口位于粘膜与皮肤交界处，亦减轻了瘢痕增生。
先天性泪道瘘管是一种临床上较少见的先天发育异常疾病，多数患者临床上无明显症状，有部分患者因为瘘管口透明的粘液外溢出现不适感，少数患者可合并鼻泪管阻塞。此外，从美容角度来讲，先天性泪道瘘管本身会将皮肤向泪囊方向牵拉而影响内眦形态。通过对本组21例患者的观察，单侧瘘管者患侧内眦赘皮要较健侧轻；双侧瘘管者，依据瘘管长短及方向的不同，内眦赘皮形态也有差异。因此，对于合并先天性泪道瘘管的内眦赘皮患者，瘘管处理是否得当也会直接影响内眦赘皮矫正的效果。
倒L形切口在处理泪道瘘管有以下优点：①由于该切口比较长，内眦部位可以进行相对广泛的分离，手术视野清晰，能够将瘘管完整的显露并切除；②该切口可以使瘘管周围组织松解游离彻底，因此在泪道部缝合关闭内口后，有利于动员周围的眼轮匝肌及肌腱，在内口上再予以包埋缝合加固，效果更加确切；③利用该术式自泪道处离断瘘管根部，切除瘘管后，瘘管的外口向外侧发生移位，瘘管内外口不在一个位置，新鲜的皮肤组织覆盖原泪道处的瘘管基底部缺损区，瘘管表层皮肤缺损区与瘘管基底部创面错位，从而减少了术后瘘管复发的可能。
综上所述，对于内眦赘皮合并泪道瘘管的患者，倒L形切口术式是一种有效同时解决上述两种畸形的方法，具有设计简单、操作容易、瘢痕不明显等优点，纠正内眦赘皮和泪道瘘管效果肯定，值得推广。
编辑/张惠娟