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关键词 下肢深静脉血栓 髋部骨折术 预防
在所有的静脉中，人体双腿的深静脉最容易形成血栓。
下肢深静脉血栓(DVT)是髋部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期将遗留血栓，形成综合征。随着老年人口的增加，髋部骨折的增多，人工关节技术的普及和发展，DVT越来越引起人们的重视，其预防尤其重要。我院2000～2007年，通过对13例下肢骨折手术后深静脉血栓的预防，积累了一定的经验，现总结报告如下。
DVT的诊断
有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PTE(见后)。
静脉血栓形成的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择。①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性，应5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查(RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋 CT 静脉造影(CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。⑥阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，被认为是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多>500μg/L，故 D-二聚体<500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D-二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等均可产生纤维蛋白，D-二聚体也可>500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
预防方法
长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动，作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。我院通过近几年来对13例下肢手术后的深静脉血栓的预防治疗，总结如下经验。
常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。
口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监测。在美国，华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。
传统使用的肝素为21个不同分子组成的混合物，分子量为3000～30 000，常用钠盐和钙盐两种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反应是出血。肝素诱导的血小板减少症发生率为5%～10%。近年推荐使用的LMWH，分子量为3000～8000，其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降，每日皮下注射1次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。
近几年，循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)等机械方法在临床广泛应用，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。
不少学者认为，联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前推荐的方法为：①低危患者(<40岁、<30分钟小手术，或者年龄≥40岁但无其他危险因素)：只采用GEC；②中危患者(<40岁大手术者、口服避孕药物者、≥40岁任何手术者)：可联合采用GEC加LDH或LMWH，或者选用GEC加IPC，后者尤适于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的血小板减少症等；③高危患者(≥60岁任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺梗塞史者、有其他危险因素者)：可联合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。
预防术后下肢深静脉血栓形成，除传统做法外，抗凝药物，特别是低分子量肝素以及围手术期GEC和IPC等方法的使用，已取得显著进展，但是在血栓形成的机理、危险因素的评估等方面，尚需做深入的研究。
在所有的静脉中，人体双腿的深静脉最容易形成血栓。
下肢深静脉血栓(DVT)是髋部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期将遗留血栓，形成综合征。随着老年人口的增加，髋部骨折的增多，人工关节技术的普及和发展，DVT越来越引起人们的重视，其预防尤其重要。我院2000～2007年，通过对13例下肢骨折手术后深静脉血栓的预防，积累了一定的经验，现总结报告如下。
DVT的诊断
有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PTE(见后)。
静脉血栓形成的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择。①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性，应5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查(RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋 CT 静脉造影(CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。⑥阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，被认为是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多>500μg/L，故 D-二聚体<500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D-二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等均可产生纤维蛋白，D-二聚体也可>500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
预防方法
长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动，作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。我院通过近几年来对13例下肢手术后的深静脉血栓的预防治疗，总结如下经验。
常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。
口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监测。在美国，华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。
传统使用的肝素为21个不同分子组成的混合物，分子量为3000～30 000，常用钠盐和钙盐两种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反应是出血。肝素诱导的血小板减少症发生率为5%～10%。近年推荐使用的LMWH，分子量为3000～8000，其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降，每日皮下注射1次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。
近几年，循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)等机械方法在临床广泛应用，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。
不少学者认为，联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前推荐的方法为：①低危患者(<40岁、<30分钟小手术，或者年龄≥40岁但无其他危险因素)：只采用GEC；②中危患者(<40岁大手术者、口服避孕药物者、≥40岁任何手术者)：可联合采用GEC加LDH或LMWH，或者选用GEC加IPC，后者尤适于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的血小板减少症等；③高危患者(≥60岁任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺梗塞史者、有其他危险因素者)：可联合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。
预防术后下肢深静脉血栓形成，除传统做法外，抗凝药物，特别是低分子量肝素以及围手术期GEC和IPC等方法的使用，已取得显著进展，但是在血栓形成的机理、危险因素的评估等方面，尚需做深入的研究。