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摘要：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常见的慢性气道阻塞性疾病，位列全球疾病死因第四位。目前我国慢阻肺形势严峻，患者人数约为1亿，20岁及以上成年人的慢阻肺发病率为8.6%，已为我国带来严重的经济和健康负担。慢阻肺在疾病的发展过程中可罹患多种并发症或合并症，显著影响其预后，亦为疾病的治疗增加了难度，其中肺栓塞的发生发展与慢阻肺急性加重密切相关。研究表明慢阻肺患者肺栓塞的发病率约为无气流受限者的4倍。但目前因循证医学证据不充分等原因，相关指南对慢阻肺合并肺血栓栓塞症的诊治缺乏建议或建议不足.
关键词：慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;研究进展
引言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见、多发病。一项Meta分析发现，40岁以上人群患病率为9.9%，且患病率随着年龄增大而升高，70岁以上人群高达20.3%。HASEGAWA等研究发现，23614例COPD患者全因病死率达13.7%，合并肺栓塞（PE）者更高。PE患者能否得到及时治疗明显影响其预后，但COPD合并PE与慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的临床表现多重叠，易误诊漏诊，延迟诊断。ALONSO-MART?NEZ等对375例PE患者研究发现，首诊误诊率为50%，延迟诊断6d以上占50%，故加强对COPD合并PE疾病的相关认知尤为重要。
1流行病学
在COPD加重中，呼吸道感染占50%～70%，环境污染占10%，在30%的AE-COPD患者中没有发现明确的病因。AE-COPD是COPD患者住院治疗的主要原因之一，对COPD患者的死亡率有显著影响，AE-COPD的住院治疗与5%～10%的住院死亡率相关，在出院后的第一年上升到>20%。值得注意的是，COPD不仅显着增加心血管疾病的风险，而且还被证明与深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和PE有关，PE是COPD患者中静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）最常见的临床表现。目前关于AE-COPD期间PE患病率的文献存在显著差异，临床诊断为AE-COPD的患者中PE的患病率为3.3%～29.1%。一项系统回顾性分析，在AE-COPD患者中，PE和DVT的总体患病率分别为19.9%和12.4%。一项荟萃分析研究也发现，AE-COPD不明原因的患者中，DVT的总患病率（10.5%）低于PE（16.1%）。VTE是COPD患者，尤其是重度COPD患者全因死亡率的一個强预测因子，与正常气流的受试者相比，COPDⅢ/Ⅳ期患者继发VTE的风险增加了两倍，COPD患者合并VTE的死亡风险比没有合并VTE的死亡风险高5倍，COPDⅢ/Ⅳ期合并VTE患者的死亡率为每年50.2%，死亡风险比无VTE患者高11倍。
2诊疗手段
（1）动脉血气分析：COPD以气道阻塞为特征，血气分析以低氧血症伴或不伴高碳酸血症为主要表现，在急性加重期时，二氧化碳潴留表现尤为突出，而PE患者因栓子阻塞血管引起血管痉挛，加上呼吸困难导致过度通气，使通气/血流比例失调，血气分析以缺氧及低碳酸血症为主要表现。（2）D-二聚体，纤维蛋白原：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解系统作用下的特异性降解产物，被作为高凝分子标记及纤溶活性增强的次级标志物。它来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。只要机体血管内有活化的血栓形成集纤维溶解活动，D-二聚体水平就会升高。合并急性PE时该项指标可升高，其灵敏度达98-100%，但特异性较低，仅有41%。因为D-二聚体受多种因素影响，且特异性较低，故其阴性的意义显得更大。较早前认为，D二聚体<500ug/l（0.5ug/ml）可排除肺栓塞，而最新研究显示，D-二聚体<0.35ug/ml即可排除肺栓塞，其敏感度可达100%，但特异性较低，仅有27%。但Hartmann等认为，D-二聚体在COPD与COPD合并PE的患者中诊断价值相似，无论是否合并PE，在COPD急性加重期，D-二聚体水平都会升高。因此D-二聚体对COPD合并PE的诊断价值如何，仍需要大量本，多中心的研究明确。纤维蛋白原是由肝脏合成的糖蛋白，是纤维蛋白的前体，它通过凝血酶的作用形成纤维蛋白，并在血浆中形成网状结构，与血栓形成密切相关，纤维蛋白原水平增加是血栓形成和心血管疾病的高危因素，其水平可能成为预测心血管疾病发生的一项有力的指标。（3）B型脑钠肽。：是由心室合成分泌，在任何引起右心室扩张的疾病中均可导致其水平上升，包括急性肺栓塞，COPD，肺动脉高压及肺心病。
3预后
与单纯慢阻肺或单纯肺栓塞患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者病情更为复杂，其死亡率与肺栓塞复发率均升高，预后不良。国际多中心RIETE研究结果显示：与单纯慢阻肺患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者3个月死亡率（10.8%∶7.6%）、出血率（4.5%∶2.3%）、肺栓塞复发率（1.5%∶1.1%）均升高。Piazza等回顾分析了2488例静脉血栓栓塞患者，其中19.5%的患者有慢阻肺病史，慢阻肺合并静脉血栓栓塞患者的院内死亡率（6.8%∶4%）及确诊后30d死亡率（12.6%∶6.5%）均明显高于无慢阻肺的单纯血栓栓塞患者，其中长期卧床缺乏活动是慢阻肺合并血栓栓塞预后不良的重要危险因素。
结束语
总而言之，COPD被认为是VTE的中度危险因素，AE-COPD合并PE的发病率和死亡率越来越高，其临床表现是非特异性的，在COPD加重期可被低估，从而导致病情恶化。因此，临床医生应提高对该病临床特点的认识，任何患有COPD和肺心病的患者，如果呼吸困难突然加重，对传统的支气管扩张剂治疗方案没有疗效，都应怀疑存在PE，尤其是在没有感染、病因不明、有恶性肿瘤史或其他可能增加PE临床可能性的附加危险因素的患者中，这对及时的诊断COPD患者合并PE和降低漏诊率、误诊率、致残率和病死率具有重要意义。
参考文献
[1]陈保安等.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的研究进展[J].海南医学.2019（16）
关键词：慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;研究进展
引言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见、多发病。一项Meta分析发现，40岁以上人群患病率为9.9%，且患病率随着年龄增大而升高，70岁以上人群高达20.3%。HASEGAWA等研究发现，23614例COPD患者全因病死率达13.7%，合并肺栓塞（PE）者更高。PE患者能否得到及时治疗明显影响其预后，但COPD合并PE与慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的临床表现多重叠，易误诊漏诊，延迟诊断。ALONSO-MART?NEZ等对375例PE患者研究发现，首诊误诊率为50%，延迟诊断6d以上占50%，故加强对COPD合并PE疾病的相关认知尤为重要。
1流行病学
在COPD加重中，呼吸道感染占50%～70%，环境污染占10%，在30%的AE-COPD患者中没有发现明确的病因。AE-COPD是COPD患者住院治疗的主要原因之一，对COPD患者的死亡率有显著影响，AE-COPD的住院治疗与5%～10%的住院死亡率相关，在出院后的第一年上升到>20%。值得注意的是，COPD不仅显着增加心血管疾病的风险，而且还被证明与深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和PE有关，PE是COPD患者中静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）最常见的临床表现。目前关于AE-COPD期间PE患病率的文献存在显著差异，临床诊断为AE-COPD的患者中PE的患病率为3.3%～29.1%。一项系统回顾性分析，在AE-COPD患者中，PE和DVT的总体患病率分别为19.9%和12.4%。一项荟萃分析研究也发现，AE-COPD不明原因的患者中，DVT的总患病率（10.5%）低于PE（16.1%）。VTE是COPD患者，尤其是重度COPD患者全因死亡率的一個强预测因子，与正常气流的受试者相比，COPDⅢ/Ⅳ期患者继发VTE的风险增加了两倍，COPD患者合并VTE的死亡风险比没有合并VTE的死亡风险高5倍，COPDⅢ/Ⅳ期合并VTE患者的死亡率为每年50.2%，死亡风险比无VTE患者高11倍。
2诊疗手段
（1）动脉血气分析：COPD以气道阻塞为特征，血气分析以低氧血症伴或不伴高碳酸血症为主要表现，在急性加重期时，二氧化碳潴留表现尤为突出，而PE患者因栓子阻塞血管引起血管痉挛，加上呼吸困难导致过度通气，使通气/血流比例失调，血气分析以缺氧及低碳酸血症为主要表现。（2）D-二聚体，纤维蛋白原：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解系统作用下的特异性降解产物，被作为高凝分子标记及纤溶活性增强的次级标志物。它来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。只要机体血管内有活化的血栓形成集纤维溶解活动，D-二聚体水平就会升高。合并急性PE时该项指标可升高，其灵敏度达98-100%，但特异性较低，仅有41%。因为D-二聚体受多种因素影响，且特异性较低，故其阴性的意义显得更大。较早前认为，D二聚体<500ug/l（0.5ug/ml）可排除肺栓塞，而最新研究显示，D-二聚体<0.35ug/ml即可排除肺栓塞，其敏感度可达100%，但特异性较低，仅有27%。但Hartmann等认为，D-二聚体在COPD与COPD合并PE的患者中诊断价值相似，无论是否合并PE，在COPD急性加重期，D-二聚体水平都会升高。因此D-二聚体对COPD合并PE的诊断价值如何，仍需要大量本，多中心的研究明确。纤维蛋白原是由肝脏合成的糖蛋白，是纤维蛋白的前体，它通过凝血酶的作用形成纤维蛋白，并在血浆中形成网状结构，与血栓形成密切相关，纤维蛋白原水平增加是血栓形成和心血管疾病的高危因素，其水平可能成为预测心血管疾病发生的一项有力的指标。（3）B型脑钠肽。：是由心室合成分泌，在任何引起右心室扩张的疾病中均可导致其水平上升，包括急性肺栓塞，COPD，肺动脉高压及肺心病。
3预后
与单纯慢阻肺或单纯肺栓塞患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者病情更为复杂，其死亡率与肺栓塞复发率均升高，预后不良。国际多中心RIETE研究结果显示：与单纯慢阻肺患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者3个月死亡率（10.8%∶7.6%）、出血率（4.5%∶2.3%）、肺栓塞复发率（1.5%∶1.1%）均升高。Piazza等回顾分析了2488例静脉血栓栓塞患者，其中19.5%的患者有慢阻肺病史，慢阻肺合并静脉血栓栓塞患者的院内死亡率（6.8%∶4%）及确诊后30d死亡率（12.6%∶6.5%）均明显高于无慢阻肺的单纯血栓栓塞患者，其中长期卧床缺乏活动是慢阻肺合并血栓栓塞预后不良的重要危险因素。
结束语
总而言之，COPD被认为是VTE的中度危险因素，AE-COPD合并PE的发病率和死亡率越来越高，其临床表现是非特异性的，在COPD加重期可被低估，从而导致病情恶化。因此，临床医生应提高对该病临床特点的认识，任何患有COPD和肺心病的患者，如果呼吸困难突然加重，对传统的支气管扩张剂治疗方案没有疗效，都应怀疑存在PE，尤其是在没有感染、病因不明、有恶性肿瘤史或其他可能增加PE临床可能性的附加危险因素的患者中，这对及时的诊断COPD患者合并PE和降低漏诊率、误诊率、致残率和病死率具有重要意义。
参考文献
[1]陈保安等.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的研究进展[J].海南医学.2019（16）