从舌象辨证论治内伤外感案各一则

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  摘  要:舌脉辨证是我国传统中医辩证体系的两大重要组成部分,古人云:“脉道幽微,不可不察”。但往往是学医数十载,仍然“指下难明”。舌象则不同,舌为心之苗窍,心为五脏六腑之大主,五脏六腑神气汇聚于心,上发于舌,所以舌能观五脏。舌象能够客观体现疾病的寒热虚实,疾病的深浅,病情的进退,它能简捷迅速地反映人体脏腑气血的变化,比脉象更加稳定、持久、真实,内伤及外感病舌象变化尤为明显,在溫病学中,舌象更有其独特的诊断意义,舌质和舌苔的颜色往往使我们判断卫气营血发展变化的标准,通过观察分析舌象来判断患者的病因病机及证候分型,用以指导临床。本文以笔者治疗内伤外感病各一则为例,深入探究、对比、总结舌象在疾病的发展演变中的客观规律。
  关键词:舌象;传统中医;辩证论治
  中图分类号:R57    文献标识码:A    文章编号:1009-8011(2021)-13-0011-02
  舌诊是通过观察舌象来诊断疾病的方法,通过观察患者的舌质、舌苔及舌的各个部位来判断疾病的发生发展过程,是中医望诊的重要组成部分,对于外感病证及部分内伤病来说,脉象的变化往往很难判断邪气的性质及部位,尤其是对于吸烟的人来说,加上城市的雾霾,肺脉都会有不同程度的改变;长期饮酒或是劳累过度的患者,外感之后脉象也很难把握[1];现如今西医的介入,绝大部分患者就诊前已经服用过西药,其对脉象也有很大的影响。但就舌象在诊治疾病而言,则简捷很多。
  案一
  史某,男,26岁,2020年6月17日于网上就诊,患者诉因着凉发热恶寒2日余,上身偏热,下身、颈部、头部偏凉,胸闷,鼻塞,苔白,舌边及舌尖无苔,舌边质润,舌尖红赤,经询问,诉口渴,自诉前日晚间着凉,日间工作环境闷热。诊断为外感热病,治法清口鼻热邪。
  处方:花粉5 g,郁金5 g,桂枝3 g,薤白3 g,酒黄连5 g,酒黄芩7 g,生姜8 g,2剂,1剂/d,水、清酒煎煮15 min,早、午饭后服。
  按:此案是患者远程连线,并无脉象可凭,但效果极佳,仅一服便热退汗出,身静。正常人舌象鲜明红润,柔软灵活,反映脏腑气血充盈[2],对于舌苔而言,舌苔是胃气蒸腾所化[3],然而胃气的原动力是心火[4],蒸腾上达布散周身,现于舌上,而布散的作用是肺来完成的[5],所以舌苔的有无一方面也可以说明精气输布过程中是否有问题[6]。传统医学认为舌苔是人体内正邪相争外感在局部的体现[7],精气不能输布,邪正交争之所便是不通之所,应于舌上便没有了舌苔,一但外邪入里,则困在其中,阻塞道路,但气血生化具为之变,故苔由白变成其他颜色。
  就外感邪气来路而言,本非皮毛一条来路,自叶天士方得大开门径,且张仲景伤寒中早已写出,只是未待说透。唯今之人只知麻黄桂枝二法,真燕雀也。瓜蒌薤白白酒汤,可以解从口鼻入的寒邪[8];麻杏石甘汤可以解从口鼻入的热邪[9];越婢汤可解外邪再感[10],口鼻、皮毛之邪并存;或岚漳之地,寒湿多从下受;或山峦之地,风邪可以从清窍入脑。但总归外感来路,口鼻、皮毛最为多见。就舌象而言,口鼻而入,则舌尖先无苔逐渐至舌中,正如叶天士所言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”[11]。皮毛先入,则太阳先受,周身皮毛为之变,然后六经次第相传,由浅入深,故舌边渐渐向舌心,犹如同心圆一样,舌苔渐退。
  此案患者确为外感而不杂内伤,故而苔白,舌尖无苔且红赤,是热邪从口鼻入,故而胸闷、上身热、渴饮;舌边无苔且质白而润是寒邪从皮毛入,故颈项部、下半身凉,恶寒。患者两次感受外邪,故而上下身感觉不一。
  就内伤外感的舌象鉴别而言,外感是由于正邪相争,邪气盘踞,正气不能胜,而出现的正气不能周,舌苔退却;内伤病则是经络阻塞,正气不能通,所以无苔。外感病的有苔无苔的交界处,不像内伤病一样线条不规则,外感的舌苔分界处隐隐有一条直直的白线,很清晰,且外感病的舌苔变化符合邪气传变路径的规律。
  案二
  刘某,女,40岁,2020年4月20日于网上就诊,患者诉行经、行房后外阴瘙痒,小便赤痛且淋漓不尽1年余,曾屡次就诊于当地医院,西医诊断为急性泌尿系感染,予消炎药(具体用药不详)、苦参洗液,未见明显好转,两颧、下颏部红赤,下颏尖削,夜梦频发,舌红,舌根苔薄黄且部分舌苔剥脱,呈不规则小圆圈样。中医诊断为淋证,治法滋阴潜阳。
  处方:绿豆40 g,花椒10 g,2剂,水煎服,代茶频饮,愈后嘱夜间以淡盐水送服左归丸。
  按:此案亦是患者远程连线,并无脉象可凭,就舌象而言,舌根苔不厚而黄,可证非外感传变而入,若是外感所致,邪气阻塞,且小水赤涩不通,真气不流,邪气盘踞,则舌苔必厚,真元虚则真气无力上蒸化为舌苔,故苔薄,所以排出外感。舌根苔黄是病在下焦,且患者两颧、下颌红赤,是真阴虚,真阳不能归而上越,且患者下颌尖削,是先天肾气亏损之像。
  古人有言:“三焦者,入络膀胱约下焦,实则癃闭,虚则遗溺[12]”。此案看似是膀胱之病,实则病在真元。但阴阳相抱则安,真龙虽不可直折,但无根之火,不除则必为患,所以有六位之外别设黄柏、知母苦寒之品,以伏真龙。此方源于《鲁府禁方》[13],未设方名,后查阅古方,知次方名二拗散[14],本为治痢所设,但花椒能引真阳下归,且能通达三焦[15],豆为肾之谷,绿豆能清肾之邪[16],且气味清轻,合花椒亦能清理三焦膀胱之热,故能痊愈,是治病不能守于古训,要能玩味古人真意,方能得其圭旨,获其玄珠。愈后又以左归丸调养,可使龙雷之火永不浮越[17]。
  此案患者所以行经、行房后屡屡患病,是精气漏泄所致,真阴漏泄于顷刻之间,则真阳不能化气行水道也。就舌象而言,舌面中小圆圈一样的舌苔的剥脱不同于全舌的大面积剥脱苔,上文说到舌苔依靠脾的输精、肺的聚拢和布散将各个脏腑的精气面貌反应于舌上,若是此环节出了问题,会看到全舌舌苔的大面积剥脱,但若是单一脏腑出现了脏腑中某个点位的精气变化,那么舌苔的剥脱就是小面积、固定位置的,正如此案患者一样。肾主封藏,此患者肾精的泄露并非是其不能节欲,而是其下焦肾气泄露所致,所以常人无事,而其独病。后值隆冬,用收涩药缓缓调制,舌苔渐复。   结语:五脏六腑病变均可在舌上体现[18],疾病错综复杂,很多疑难杂病没有对应的经方,而病机正是我们联系经方与现代疾病的桥梁[19],治疗疾病时应抓住疾病症结所在,即抓病机重主证[20],分清主次,巧妙用藥来取得疗效。
  参考文献
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