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【摘要】目的：主要通过早期吞咽功能训练对患者吞咽功能恢复影响的研究。方法：研究通过选取2017年8月～2018年11月来本院进行治疗的31位口腔癌患者为对象，在手术72小时后，指导患者行吞咽训练方法。采用洼田饮水试验评估患者吞咽障碍程度，同时进行MASA评估，确定患者在进行吞咽训练前后是否有明显差异。结果：通过MASA评级表明，25位患者在吞咽训练前后有着明显的差异，吞咽训练前平均得分为88.91±0.783，吞咽训练后平均得分为94.25±0.598。对于另外6位没有接受术后训练的口腔癌患者，通过洼田饮水试验评级表明，其术后吞咽功能没有明显改变。结论：术后早期吞咽训练是可以帮助患者尽快改善吞咽功能，进而让他们提前拆除鼻饲管，减少吸入性肺炎发生的概率，最终降低吞咽困难对患者心理和生理的影响，提高患者的生活质量，对患者营养状况的改善起到积极的效果。因此，医院应该将吞咽训练作为口腔癌患者术后恢复的一个重要环节。
【关键词】口腔癌;吞咽训练;术后加速康复;生活质量
[中图分类号]R739.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）15-0-02
[Abstract] Objective： To study the effect of early swallowing training on the recovery of swallowing function. Methods： In this study， 31 patients with oral cancer who were treated in our hospital from August 2017 to November 2018 were selected as subjects. After 72 hours of operation， the patients were instructed in swallowing training methods. Wada drinking water test was used to evaluate the degree of dysphagia， and Masa was used to determine whether there was significant difference before and after swallowing training. Results： According to the Masa rating， 25 patients had significant differences before and after swallowing training. The average score before swallowing training was 88.91±0.783， and after swallowing training was 94.25±0.598. For the other six patients who did not receive postoperative training， the rating of Wada drinking water test showed that their swallowing function did not change significantly. Conclusion： Early postoperative swallowing training can help patients to improve their swallowing function as soon as possible， so that they can remove the nasogastric tube in advance， reduce the probability of aspiration pneumonia， ultimately reduce the psychological and physiological impact of dysphagia on patients， improve the quality of life of patients， and improve the nutritional status of patients. Therefore， swallowing training should be an important part of postoperative recovery for patients with oral cancer.
[Key words] Oral Cancer; Swallowing Training; Postoperative Accelerated Rehabilitation; Quality of Life
口腔癌是頭颈部常见恶性肿瘤之一，发生于口腔颌面部，是黏膜变异导致的鳞状上皮癌[1]，即使得到根治，也会对患者的外观和其吞咽能力、语言表达以及生活质量造成巨大的影响。对于口腔癌患者，手术治疗为主要方法，但由于手术创面大，可造成口腔内软、硬组织缺损，这在一定程度上影响患者吞咽功能;而且手术导致颌面部肌肉萎缩，进一步影响吞咽功能[2]。从生理角度看，吞咽过程包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，吞咽功能异常可以发生在以上各个生理时期，主要表现为对流食或固体食物的摄取吞咽发生障碍或吞咽时发生呛咳、梗阻[3]。Johnsto[4]的研究显示，患者在术后的初期有进食困难的情况发生，使用吞咽障碍康复训练可以改善患者的吞咽功能，但是由于训练时间较长，训练效果不明显，反而会导致患者营养不良的加重。由此，帮助患者解决口腔癌后的吞咽困难就成为了一个急需解决的问题。本文主要通过早期吞咽训练对患者吞咽功能恢复影响的研究，试图提出一种可行的解决方法。 1 病例与方法
1.1病例资料 选取2017年8月～2018年11月来本医院口腔科治疗口腔癌的31位患者，有25位患者并发吞咽困难障碍，被纳入研究之中。其中，男性患者19人，女性患者6人。年龄在39～72岁，平均年龄为59.3岁。患者中舌癌6人，颊癌11人，牙龈癌2人，口底癌4人，硬腭癌2人。25位患者中，有21位进行了皮瓣修复。在TNM分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有9人，Ⅲ期有5人，Ⅳ期2人，单纯T分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有11人，Ⅲ期有5人。31位患者进行手术时均保留了舌神经和舌下神经，切除边缘无残余肿瘤细胞。在手术72小时后皮瓣无病变，开始进行吞咽训练，时间为7天。在训练前和结束后分别进行评估，对患者的吞咽能力进行评分。
1.2吞咽训练方法 吞咽训练时间为手术后72小时，在患者病情稳定并且无皮瓣危象的前提下每日进行四次训练，每次时间在10到20分钟，时间为7天。训练主要包括口腔感觉和运动训练、声门上吞咽、门德尔松训练和代偿训练。在患者出院后仍需进行半年以上的自我训练。
口腔感觉训练主要包括对温度刺激的敏感性和对气味刺激的敏感性的训练。口腔运动训练主要是针对唇、下颌、面部及颊部的动作训练，以及软腭的力量训练。唇、下颌、面颊部的主要动作包括用力闭唇、下颌转动、口角侧动、面部按摩等。舌部运动主要包括舌肌运动能力康复训练，如舌部的轉动，舌部力量的锻炼舌部的收缩等。气道保护训练主要是声门上吞咽训练，主要步骤为：屏住吸气;将食物停留在吞咽部位;在摒弃的同时进行吞咽;吞咽前后咳嗽等。门德尔松训练主要是主动或被动保持喉部上抬数秒。
除了基本的吞咽功能训练外，还进行颈部活动度训练、舌肌运动训练、下颌运动训练，同时还进行咽部冷刺激与空吞咽训练，具体方法：用冰棉棒蘸取少许水，轻轻刺激软腭弓、咽后壁和舌根部，以提高软腭及咽部的感觉，然后嘱患者进行空吞咽动作，使之易于诱发吞咽反射的发生及吞咽用力。
1.3评估方法 首先是进行饮水能力评估主要分为五级，患者在端坐的状态喝下40ML温水，并进行观察：一级为优，观察状况为可以顺利的一次性将水吞咽;二级为良，观察状况为需要两次或两次以上方可进行吞咽，但是吞咽过程中不会发生咳嗽等情况。三级为中，观察状况为可以一次性吞咽但是中途会发生咳嗽的状况。四级为可，观察状况为需要2次以上进行吞咽并且有咳嗽的状况。五级为差，观察状况为不能全部吞咽并频繁咳嗽。
其次是进行洼田吞咽功能障碍评估，主要是针对舌肌的运动能力进行评估，分为四级：一级表现为舌部可以紧抵腭和牙龈;二级为舌部可紧抵腭部但是不能紧抵牙龈;三级为舌部不能紧抵腭部;四级为舌部不能上抬。
再次是进行MASA评估，包括了针对认识能力、语言能力、呼吸功能吞咽功能等24项指标的评估，可以确定吞咽困难及误吸，也可作为患者长期吞咽能力的监测工具。得分在95以上的患者可以饮用食物和水，得分在95分以下的患者应禁食水。
1.4统计学处理 通过SPSS12.0系统对数据进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
25位患者中无人出现口腔感染症状，其中有21位患者进行皮瓣修复重建，一期愈合20人。21位患者在修复重建后的吞咽功能均得到了改善。对于另外6位没有接受术后训练的口腔癌患者，通过洼田饮水试验评级表明，其术后吞咽功能没有明显改变，这证明了吞咽训练对于患者吞咽功能的改善明显要优于未训练者。此外，试验还表明，年龄、性别、口腔癌发生部位、修复重建方式等对于吞咽训练效果的影响不明显，但是，T分期对吞咽训练有明显的影响效果。
通过MASA评级风险，25位患者在吞咽训练前后有着明显的差异，吞咽训练前平均得分为88.91±0.783，吞咽训练后平均得分为94.25±0.598。年龄、性别、修复重建方式、T分期等对于吞咽训练效果的影响不明显，修复重建方式、口腔癌发生部位的部位对吞咽训练有明显的影响效果。颊癌与口底癌患者在训练前后评分有显著差异;选择非皮瓣修复、颏下岛状皮瓣修复及鼻唇沟皮瓣修复对患者的训练效果的影响也很大。此外，通过AJCCTNM分期和T分期发现，Ⅰ期和Ⅱ期患者在训练前后的得分情况有明显差异，舌肌运动功能有明显改善。
术后三个月对患者进行随机采访，在25位接受试验的患者中，有18人后期接受了放射治疗，2人因出现黏膜炎而停止放疗，在16位完成放疗的患者中，有5人出现短期下咽困难、咽水出现呛咳等状况，在一个月后有所好转。此后又进行了为期一年的追踪，24位患者可以正常进食，无吞咽困难症状，1人死亡。
3 讨论
近年来，术后加速康复的医学治疗模式正在不断得到推广，这种治疗模式以循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施为基础，目的是尽可能的减少手术对患者造成的心理和生理上的不良反应，从而帮助其快速的从疾病之中康复过来。目前，已经在术后加速康复结直肠外科、骨科、心胸外科等多个领域进行广泛推广，但是在口腔、面颊部分的运用则相对较少。随着，口腔癌受到社会关注的不断加大，肿瘤术后口腔功能的康复功能训练也越来越受关注。
口腔癌皮瓣术后的康复训练，需要患者与家属的参与，医护、护患、医患之间密切的协作配合，才能达到理想的训练效果。护士需要根据患者的手术部位和需求制定个性化的吞咽训练方案，细致耐心的从康复训练指导、心理健康、进食的方法及频率、饮食的调节、家人的支持鼓励等各个维度，采取其容易接受配合训练的方式，提高患者的积极参与性和自主训练的主观能动性，进而改善患者的训练成效，提高患者的生活质量。
经口进食是正常生活的基础，对于患者的生活质量具有重要影响。然而，由于口腔癌手术会对患者的吞咽功能有一定损伤，因此在术后经常会出现吞咽困难而导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等不良症状，给患者和患者的家属带来了很大的影响。通过研究我们认识到，术后早期吞咽训练是可以帮助患者尽快改善吞咽功能，进而让他们提前拆除鼻饲管，减少吸入性肺炎发生的概率，最终降低吞咽困难对患者心理和生理的影响，提高患者的生活质量。这一结果与王雪[5]的研究相符。因此，医院应该将吞咽训练作为口腔癌患者术后恢复的一个重要环节。
参考文献
[1] Kalavrezos N， Scully C. Mouth cancer for clinicians part 7： cancer diagnosis and pre-treatment preparation[J]. Dent Update， 2016， 43（1）： 50-54.
[2] 卢涣滋， 梁玉洁， 杨乐， 等. 口腔癌及口咽癌术后伴舌缺损患者吞咽功能的相关因素分析[J]. 中国实用口腔科杂志， 2018， 11（9）： 28-31.
[3] 王剑， 李五一， 刘建汉， 等. 顽固性吞咽障碍及误吸的外科治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（2）： 89-94.
[4] Johnston BT. Oesophageal dysphagia： a stepwise approach to diagnosis and management[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2017， 2（8）： 604-609.
[5] 王雪， 张蕾， 吕萌. 康复护理对口腔癌症患者治疗中的临床效果研究[J]. 实用临床医药杂志， 2017， 21（14）： 230-232.
通信作者：曹亚玲，E-mail： caoyaling@163.com
【关键词】口腔癌;吞咽训练;术后加速康复;生活质量
[中图分类号]R739.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）15-0-02
[Abstract] Objective： To study the effect of early swallowing training on the recovery of swallowing function. Methods： In this study， 31 patients with oral cancer who were treated in our hospital from August 2017 to November 2018 were selected as subjects. After 72 hours of operation， the patients were instructed in swallowing training methods. Wada drinking water test was used to evaluate the degree of dysphagia， and Masa was used to determine whether there was significant difference before and after swallowing training. Results： According to the Masa rating， 25 patients had significant differences before and after swallowing training. The average score before swallowing training was 88.91±0.783， and after swallowing training was 94.25±0.598. For the other six patients who did not receive postoperative training， the rating of Wada drinking water test showed that their swallowing function did not change significantly. Conclusion： Early postoperative swallowing training can help patients to improve their swallowing function as soon as possible， so that they can remove the nasogastric tube in advance， reduce the probability of aspiration pneumonia， ultimately reduce the psychological and physiological impact of dysphagia on patients， improve the quality of life of patients， and improve the nutritional status of patients. Therefore， swallowing training should be an important part of postoperative recovery for patients with oral cancer.
[Key words] Oral Cancer; Swallowing Training; Postoperative Accelerated Rehabilitation; Quality of Life
口腔癌是頭颈部常见恶性肿瘤之一，发生于口腔颌面部，是黏膜变异导致的鳞状上皮癌[1]，即使得到根治，也会对患者的外观和其吞咽能力、语言表达以及生活质量造成巨大的影响。对于口腔癌患者，手术治疗为主要方法，但由于手术创面大，可造成口腔内软、硬组织缺损，这在一定程度上影响患者吞咽功能;而且手术导致颌面部肌肉萎缩，进一步影响吞咽功能[2]。从生理角度看，吞咽过程包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，吞咽功能异常可以发生在以上各个生理时期，主要表现为对流食或固体食物的摄取吞咽发生障碍或吞咽时发生呛咳、梗阻[3]。Johnsto[4]的研究显示，患者在术后的初期有进食困难的情况发生，使用吞咽障碍康复训练可以改善患者的吞咽功能，但是由于训练时间较长，训练效果不明显，反而会导致患者营养不良的加重。由此，帮助患者解决口腔癌后的吞咽困难就成为了一个急需解决的问题。本文主要通过早期吞咽训练对患者吞咽功能恢复影响的研究，试图提出一种可行的解决方法。 1 病例与方法
1.1病例资料 选取2017年8月～2018年11月来本医院口腔科治疗口腔癌的31位患者，有25位患者并发吞咽困难障碍，被纳入研究之中。其中，男性患者19人，女性患者6人。年龄在39～72岁，平均年龄为59.3岁。患者中舌癌6人，颊癌11人，牙龈癌2人，口底癌4人，硬腭癌2人。25位患者中，有21位进行了皮瓣修复。在TNM分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有9人，Ⅲ期有5人，Ⅳ期2人，单纯T分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有11人，Ⅲ期有5人。31位患者进行手术时均保留了舌神经和舌下神经，切除边缘无残余肿瘤细胞。在手术72小时后皮瓣无病变，开始进行吞咽训练，时间为7天。在训练前和结束后分别进行评估，对患者的吞咽能力进行评分。
1.2吞咽训练方法 吞咽训练时间为手术后72小时，在患者病情稳定并且无皮瓣危象的前提下每日进行四次训练，每次时间在10到20分钟，时间为7天。训练主要包括口腔感觉和运动训练、声门上吞咽、门德尔松训练和代偿训练。在患者出院后仍需进行半年以上的自我训练。
口腔感觉训练主要包括对温度刺激的敏感性和对气味刺激的敏感性的训练。口腔运动训练主要是针对唇、下颌、面部及颊部的动作训练，以及软腭的力量训练。唇、下颌、面颊部的主要动作包括用力闭唇、下颌转动、口角侧动、面部按摩等。舌部运动主要包括舌肌运动能力康复训练，如舌部的轉动，舌部力量的锻炼舌部的收缩等。气道保护训练主要是声门上吞咽训练，主要步骤为：屏住吸气;将食物停留在吞咽部位;在摒弃的同时进行吞咽;吞咽前后咳嗽等。门德尔松训练主要是主动或被动保持喉部上抬数秒。
除了基本的吞咽功能训练外，还进行颈部活动度训练、舌肌运动训练、下颌运动训练，同时还进行咽部冷刺激与空吞咽训练，具体方法：用冰棉棒蘸取少许水，轻轻刺激软腭弓、咽后壁和舌根部，以提高软腭及咽部的感觉，然后嘱患者进行空吞咽动作，使之易于诱发吞咽反射的发生及吞咽用力。
1.3评估方法 首先是进行饮水能力评估主要分为五级，患者在端坐的状态喝下40ML温水，并进行观察：一级为优，观察状况为可以顺利的一次性将水吞咽;二级为良，观察状况为需要两次或两次以上方可进行吞咽，但是吞咽过程中不会发生咳嗽等情况。三级为中，观察状况为可以一次性吞咽但是中途会发生咳嗽的状况。四级为可，观察状况为需要2次以上进行吞咽并且有咳嗽的状况。五级为差，观察状况为不能全部吞咽并频繁咳嗽。
其次是进行洼田吞咽功能障碍评估，主要是针对舌肌的运动能力进行评估，分为四级：一级表现为舌部可以紧抵腭和牙龈;二级为舌部可紧抵腭部但是不能紧抵牙龈;三级为舌部不能紧抵腭部;四级为舌部不能上抬。
再次是进行MASA评估，包括了针对认识能力、语言能力、呼吸功能吞咽功能等24项指标的评估，可以确定吞咽困难及误吸，也可作为患者长期吞咽能力的监测工具。得分在95以上的患者可以饮用食物和水，得分在95分以下的患者应禁食水。
1.4统计学处理 通过SPSS12.0系统对数据进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
25位患者中无人出现口腔感染症状，其中有21位患者进行皮瓣修复重建，一期愈合20人。21位患者在修复重建后的吞咽功能均得到了改善。对于另外6位没有接受术后训练的口腔癌患者，通过洼田饮水试验评级表明，其术后吞咽功能没有明显改变，这证明了吞咽训练对于患者吞咽功能的改善明显要优于未训练者。此外，试验还表明，年龄、性别、口腔癌发生部位、修复重建方式等对于吞咽训练效果的影响不明显，但是，T分期对吞咽训练有明显的影响效果。
通过MASA评级风险，25位患者在吞咽训练前后有着明显的差异，吞咽训练前平均得分为88.91±0.783，吞咽训练后平均得分为94.25±0.598。年龄、性别、修复重建方式、T分期等对于吞咽训练效果的影响不明显，修复重建方式、口腔癌发生部位的部位对吞咽训练有明显的影响效果。颊癌与口底癌患者在训练前后评分有显著差异;选择非皮瓣修复、颏下岛状皮瓣修复及鼻唇沟皮瓣修复对患者的训练效果的影响也很大。此外，通过AJCCTNM分期和T分期发现，Ⅰ期和Ⅱ期患者在训练前后的得分情况有明显差异，舌肌运动功能有明显改善。
术后三个月对患者进行随机采访，在25位接受试验的患者中，有18人后期接受了放射治疗，2人因出现黏膜炎而停止放疗，在16位完成放疗的患者中，有5人出现短期下咽困难、咽水出现呛咳等状况，在一个月后有所好转。此后又进行了为期一年的追踪，24位患者可以正常进食，无吞咽困难症状，1人死亡。
3 讨论
近年来，术后加速康复的医学治疗模式正在不断得到推广，这种治疗模式以循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施为基础，目的是尽可能的减少手术对患者造成的心理和生理上的不良反应，从而帮助其快速的从疾病之中康复过来。目前，已经在术后加速康复结直肠外科、骨科、心胸外科等多个领域进行广泛推广，但是在口腔、面颊部分的运用则相对较少。随着，口腔癌受到社会关注的不断加大，肿瘤术后口腔功能的康复功能训练也越来越受关注。
口腔癌皮瓣术后的康复训练，需要患者与家属的参与，医护、护患、医患之间密切的协作配合，才能达到理想的训练效果。护士需要根据患者的手术部位和需求制定个性化的吞咽训练方案，细致耐心的从康复训练指导、心理健康、进食的方法及频率、饮食的调节、家人的支持鼓励等各个维度，采取其容易接受配合训练的方式，提高患者的积极参与性和自主训练的主观能动性，进而改善患者的训练成效，提高患者的生活质量。
经口进食是正常生活的基础，对于患者的生活质量具有重要影响。然而，由于口腔癌手术会对患者的吞咽功能有一定损伤，因此在术后经常会出现吞咽困难而导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等不良症状，给患者和患者的家属带来了很大的影响。通过研究我们认识到，术后早期吞咽训练是可以帮助患者尽快改善吞咽功能，进而让他们提前拆除鼻饲管，减少吸入性肺炎发生的概率，最终降低吞咽困难对患者心理和生理的影响，提高患者的生活质量。这一结果与王雪[5]的研究相符。因此，医院应该将吞咽训练作为口腔癌患者术后恢复的一个重要环节。
参考文献
[1] Kalavrezos N， Scully C. Mouth cancer for clinicians part 7： cancer diagnosis and pre-treatment preparation[J]. Dent Update， 2016， 43（1）： 50-54.
[2] 卢涣滋， 梁玉洁， 杨乐， 等. 口腔癌及口咽癌术后伴舌缺损患者吞咽功能的相关因素分析[J]. 中国实用口腔科杂志， 2018， 11（9）： 28-31.
[3] 王剑， 李五一， 刘建汉， 等. 顽固性吞咽障碍及误吸的外科治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（2）： 89-94.
[4] Johnston BT. Oesophageal dysphagia： a stepwise approach to diagnosis and management[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2017， 2（8）： 604-609.
[5] 王雪， 张蕾， 吕萌. 康复护理对口腔癌症患者治疗中的临床效果研究[J]. 实用临床医药杂志， 2017， 21（14）： 230-232.
通信作者：曹亚玲，E-mail： caoyaling@163.com