论文部分内容阅读
[摘要] 目的 评估维持性血液透析患者合并化脓性阑尾炎进行手术治疗的可行性。 方法 回顾性分析8例合并化脓性阑尾炎的维持性血液透析患者的手术治疗资料，总结临床经验。 结果 术后患者炎症相关指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）明显下降（P<0.05）。所有患者均成功进行手术，无出血、感染等并发症，随访半年无远期并发症。 结论 经良好的围手术期处理，对MHD合并阑尾炎患者进行手术是安全可行的。
[关键词] 维持性血液透析；化脓性阑尾炎；手术治疗；可行性
[中图分类号] R55 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0090-03
[Abstract] Objective To identify the feasibility of suppurative appendicitis operations in maintenance hemodialysis patients. Methods The medical records of 8 maintenance hemodialysis patients who experienced suppurative appendicitis operation were retrospectively evaluated. Results After surgery， inflammation related indicators （blood leukocytes， c-reactive protein， calcitonin original） were significantly decreased（P<0.05）. All of the patients’ operations were successful， with no complications， such as bleeding and infection， no death. The average hospitalization time was 9.2 days， and half a year follow-up without adhesion sex intestinal obstruction， there is no long-term complications after six months follow-up. Conclusion Given good perioperative management in patients with MHD， appendicitis operation is safe and feasible.
[Key words] Maintenance hemodialysis； Suppurative appendicitis； Surgery； Feasibility
临床工作中常会遇到一些维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者由于并发或合并一些疾病而需要手术治疗，急性阑尾炎较常见。由于MHD患者本身的特殊性，手术治疗不同于一般病人，个体差异性大，但是临床实践证明只要准确把握手术时机和做好充分的术前准备还是能取得满意效果的。本文现将我院收治的8例MHD并发化脓性阑尾炎手术治疗患者报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集我院2008年2月～2014年6月MHD并发化脓性阑尾炎手术治疗患者8例，纳入标准：①明确诊断尿毒症，即血清肌酐（Scr）>707 μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）<10 mL/min；②规律性血液透析时间≥6个月；③经临床或会诊确定化脓性阑尾炎并行手术治疗，术后病理确认。排除标准：①急性肾衰竭；②术前无慢性肾脏病史，行化脓性阑尾炎手术术后透析者。记录每例需要手术治疗患者的一般资料（年龄、性别、原发病、伴随疾病）、透析方案，术前相关指标检测：血压（收缩压SBP，舒张压DBP），血常规、凝血分析，肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），血清白蛋白（ALB），肾功能，电解质，血气分析、胸片、超声心动图、心电图等检查。年龄36～68岁，平均50.1岁，男5例，女3例，原发肾脏疾病及伴发疾病等情况见表1。
1.2术前处理
1.2.1 充分透析 根据患者个体情况及血生化指标等予以隔日透析或每日透析，如果一般情况差可以选择连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），①～⑥患者接受普通血液透析，⑦患者因心功能不全、液体潴留及⑧患者一般情况差、凝血紊乱接受CBP治疗。
1.2.2 维持水、电解质平衡 术前通过透析有效地清除体内多余的水分，以保证术中患者血流动力学稳定和治疗的正常进行补液、输血等，以干体重为标准，同时避免过度超滤脱水，防止麻醉和术中出现低血压；通过透析纠正患者的高钾血症和酸中毒，必要时可使用静脉药物，监测血钾在4.0 mmol/L以下，pH值大于7.30，HCO3-大于21 mmol/L。
1.2.3 纠正贫血 根据血红蛋白情况选择性输血，由于MHD患者长期贫血的耐受性，要求血红蛋白达到90 g/L即可耐受阑尾炎手术，③、⑧患者输血2个单位，但由于MHD患者易出现各种突发情况及凝血系统功能紊乱，每例患者要求常规备血2～4个单位，并且向医院输血科提前报备手术，做好应急预案。
1.2.4 纠正低蛋白血症 ③⑤⑧患者有低蛋白血症，将血浆白蛋白提升到35 g/L水平，注意由于患者输蛋白所带来的液体负荷，根据个体情况，⑤输入蛋白后加单纯超滤一次。合理补充热卡和维生素。
1.2.5 改善凝血情况 ④⑦⑧患者存在凝血功能紊乱，术前透析采用无肝素透析或枸椽酸透析，并根据血液科会诊意见，④应用新鲜血浆、⑦应用维生素K、⑧应用维生素K及冷沉淀后纠正。 1.2.6 处理伴发疾病 控制高血压和血糖，血压控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖（6～8）mmol/L、餐后血糖（8～10）mmol/L。过高血压可使用硝酸甘油或硝普钠，血糖控制不佳可静脉使用胰岛素。
1.2.7 手术治疗麻醉科会诊 每例患者制定合理的麻醉方案并有应急预案，除②所有患者采用硬膜外麻醉。②患者一般情况良好，采用全身麻醉。手术方法同常规阑尾炎手术，右下腹麦氏点作斜切口，长约6 cm，切开腹壁各层，吸净腹腔积液，于回盲部寻找阑尾，分离、结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端荷包缝合包埋，局部渗出及脓液不多者，用纱布拭净，如腹腔脓件分泌物多者，冲洗腹腔后并放置胶管引流，一期缝合切口。手术平均时间50 min，出血量20～100 mL。其中单纯性阑尾炎2例，急性蜂窝组织性阑尾炎6例。所有病例围手术期均使用两联抗菌药（肾毒性小于三代头孢类头孢哌酮或头孢噻肟 奥硝唑）治疗7～14 d，并根据药物手册减量使用。
2 结果
见表1。术后炎症相关指标（血白细胞、C反应蛋白、降钙素原）明显下降，血红蛋白略有下降（P<0.05）。所有患者均手术成功，无出血、切口感染等并发症，无术中死亡或术后死亡，平均住院时间9.2 d，半年随访观察无粘连性肠梗阻、阑尾残端炎等远期并发症。
3讨论
MHD患者由于免疫功能紊乱、抵抗力低下及个人管理不善，易并发各种感染性疾病[1]，急性阑尾炎在临床常可见到。由于尿毒症疾病的特点，MHD患者易出现水电解质失衡、贫血和出血倾向、营养不良及高血压、心脑血管疾病等复杂情况，其死亡率是正常人的7倍[2，3]。如本文中的8例患者除1例梗阻性肾病患者外，都存在不同情况的高危因素，增加了手术的难度和风险。
一项研究指出[4]，有很多问题影响血液透析患者外科治疗的结果，包括心血管疾病的患病率、动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压、低血压、电解质失衡、酸中毒、造血障碍、凝血障碍、感染和伤口愈合能力下降；所研究患者总的并发症发生率为41.8%，死亡率为5%；低蛋白、低白蛋白、年龄、手术操作时间均与维持性血透患者急诊腹部手术死亡相关，而围手术期输血则与手术并发症有关，充分透析可能降低死亡率。Gajdos C等[5]的研究指出，MHD患者非急诊手术的管理不在于手术本身有多重要，而在于术前的充分评估准备，包括全血细胞分析、肾功能、出血时间及凝血分析、结合细致的体格检查及胸片以评估体内的液体状态，尤其注意电解质、动脉血气分析等；术后合理正确的透析。
本组病例在手术前均经过仔细评估，与血透室沟通积极采取措施以保证较充分的透析和术后透析，避免了可能的容量负荷过多及电解质、酸碱平衡紊乱，达到或超过了文献提到的要求，从而使患者较好地度过了围手术期，减少了并发症的发生及其死亡率。临床实践证明术前充分有效的透析治疗是MHD患者施行各种手术和麻醉成功的重要保证[6]，同时充分透析有利于改善患者的凝血功能[7]，本组患者部分存在凝血功能紊乱，经血液科会诊，采用无肝素透析、补充凝血物质等手段，所有患者无术中大出血和术后出血并发症。
尿毒症患者由于原发性肾脏疾病等，易合并高血压、糖尿病、脑血管意外及心功能不全等情况，要求控制高血压、高血糖，改善心功能不全等术前处置合理，一般情况下血压大于180/100 mmHg会影响麻醉的安全并增加出血的危险，因此要求血压控制在140/90 mmHg，血糖11.1 mmol/L以下[8]。MHD患者的营养状态十分重要，多存在低蛋白血症和热卡摄入不足，如进行大手术会增加死亡危险，因此，术前即应加强对MHD患者的营养支持，术前应注意补充蛋白质、热量和维生素，尽可能使MHD患者的血清总蛋白水平大于60 g/L 白蛋白大于30 g/L[9，10]。MHD贫血不但增加手术风险，而且增加出血的风险，因此应该注意纠正患者的贫血，但过高的血红蛋白对患者是不利的[11]，因此本组患者不追求过高的血红蛋白水平，而关注于备血等应急预案的准备，手术观察患者并没有出现血容量不足而致低血压的情况。
综上，本组患者阑尾炎手术本身并不是疑难手术，取得良好效果的关键在于术前准备充分，考虑可能出现的突发情况，联合相关科室，调整患者整体情况。因此，只要严格掌握手术适应证，良好的围手术期处理，有效控制并存疾病，熟练仔细而规范的手术操作，对MHD患者行阑尾炎手术是安全可行的。
[参考文献]
[1] 边晓慧，刘大军，郑华，等. 维持性血液透析患者预后的五年随访研究[J]. 中国全科医学，2014，17（7）：777-780.
[2] Collins A J，Foley R N，Chavers B，et al. United States renal data system 2011 annual data report：Atlas of chronic kidney disease
[关键词] 维持性血液透析；化脓性阑尾炎；手术治疗；可行性
[中图分类号] R55 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0090-03
[Abstract] Objective To identify the feasibility of suppurative appendicitis operations in maintenance hemodialysis patients. Methods The medical records of 8 maintenance hemodialysis patients who experienced suppurative appendicitis operation were retrospectively evaluated. Results After surgery， inflammation related indicators （blood leukocytes， c-reactive protein， calcitonin original） were significantly decreased（P<0.05）. All of the patients’ operations were successful， with no complications， such as bleeding and infection， no death. The average hospitalization time was 9.2 days， and half a year follow-up without adhesion sex intestinal obstruction， there is no long-term complications after six months follow-up. Conclusion Given good perioperative management in patients with MHD， appendicitis operation is safe and feasible.
[Key words] Maintenance hemodialysis； Suppurative appendicitis； Surgery； Feasibility
临床工作中常会遇到一些维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者由于并发或合并一些疾病而需要手术治疗，急性阑尾炎较常见。由于MHD患者本身的特殊性，手术治疗不同于一般病人，个体差异性大，但是临床实践证明只要准确把握手术时机和做好充分的术前准备还是能取得满意效果的。本文现将我院收治的8例MHD并发化脓性阑尾炎手术治疗患者报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集我院2008年2月～2014年6月MHD并发化脓性阑尾炎手术治疗患者8例，纳入标准：①明确诊断尿毒症，即血清肌酐（Scr）>707 μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）<10 mL/min；②规律性血液透析时间≥6个月；③经临床或会诊确定化脓性阑尾炎并行手术治疗，术后病理确认。排除标准：①急性肾衰竭；②术前无慢性肾脏病史，行化脓性阑尾炎手术术后透析者。记录每例需要手术治疗患者的一般资料（年龄、性别、原发病、伴随疾病）、透析方案，术前相关指标检测：血压（收缩压SBP，舒张压DBP），血常规、凝血分析，肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），血清白蛋白（ALB），肾功能，电解质，血气分析、胸片、超声心动图、心电图等检查。年龄36～68岁，平均50.1岁，男5例，女3例，原发肾脏疾病及伴发疾病等情况见表1。
1.2术前处理
1.2.1 充分透析 根据患者个体情况及血生化指标等予以隔日透析或每日透析，如果一般情况差可以选择连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），①～⑥患者接受普通血液透析，⑦患者因心功能不全、液体潴留及⑧患者一般情况差、凝血紊乱接受CBP治疗。
1.2.2 维持水、电解质平衡 术前通过透析有效地清除体内多余的水分，以保证术中患者血流动力学稳定和治疗的正常进行补液、输血等，以干体重为标准，同时避免过度超滤脱水，防止麻醉和术中出现低血压；通过透析纠正患者的高钾血症和酸中毒，必要时可使用静脉药物，监测血钾在4.0 mmol/L以下，pH值大于7.30，HCO3-大于21 mmol/L。
1.2.3 纠正贫血 根据血红蛋白情况选择性输血，由于MHD患者长期贫血的耐受性，要求血红蛋白达到90 g/L即可耐受阑尾炎手术，③、⑧患者输血2个单位，但由于MHD患者易出现各种突发情况及凝血系统功能紊乱，每例患者要求常规备血2～4个单位，并且向医院输血科提前报备手术，做好应急预案。
1.2.4 纠正低蛋白血症 ③⑤⑧患者有低蛋白血症，将血浆白蛋白提升到35 g/L水平，注意由于患者输蛋白所带来的液体负荷，根据个体情况，⑤输入蛋白后加单纯超滤一次。合理补充热卡和维生素。
1.2.5 改善凝血情况 ④⑦⑧患者存在凝血功能紊乱，术前透析采用无肝素透析或枸椽酸透析，并根据血液科会诊意见，④应用新鲜血浆、⑦应用维生素K、⑧应用维生素K及冷沉淀后纠正。 1.2.6 处理伴发疾病 控制高血压和血糖，血压控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖（6～8）mmol/L、餐后血糖（8～10）mmol/L。过高血压可使用硝酸甘油或硝普钠，血糖控制不佳可静脉使用胰岛素。
1.2.7 手术治疗麻醉科会诊 每例患者制定合理的麻醉方案并有应急预案，除②所有患者采用硬膜外麻醉。②患者一般情况良好，采用全身麻醉。手术方法同常规阑尾炎手术，右下腹麦氏点作斜切口，长约6 cm，切开腹壁各层，吸净腹腔积液，于回盲部寻找阑尾，分离、结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端荷包缝合包埋，局部渗出及脓液不多者，用纱布拭净，如腹腔脓件分泌物多者，冲洗腹腔后并放置胶管引流，一期缝合切口。手术平均时间50 min，出血量20～100 mL。其中单纯性阑尾炎2例，急性蜂窝组织性阑尾炎6例。所有病例围手术期均使用两联抗菌药（肾毒性小于三代头孢类头孢哌酮或头孢噻肟 奥硝唑）治疗7～14 d，并根据药物手册减量使用。
2 结果
见表1。术后炎症相关指标（血白细胞、C反应蛋白、降钙素原）明显下降，血红蛋白略有下降（P<0.05）。所有患者均手术成功，无出血、切口感染等并发症，无术中死亡或术后死亡，平均住院时间9.2 d，半年随访观察无粘连性肠梗阻、阑尾残端炎等远期并发症。
3讨论
MHD患者由于免疫功能紊乱、抵抗力低下及个人管理不善，易并发各种感染性疾病[1]，急性阑尾炎在临床常可见到。由于尿毒症疾病的特点，MHD患者易出现水电解质失衡、贫血和出血倾向、营养不良及高血压、心脑血管疾病等复杂情况，其死亡率是正常人的7倍[2，3]。如本文中的8例患者除1例梗阻性肾病患者外，都存在不同情况的高危因素，增加了手术的难度和风险。
一项研究指出[4]，有很多问题影响血液透析患者外科治疗的结果，包括心血管疾病的患病率、动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压、低血压、电解质失衡、酸中毒、造血障碍、凝血障碍、感染和伤口愈合能力下降；所研究患者总的并发症发生率为41.8%，死亡率为5%；低蛋白、低白蛋白、年龄、手术操作时间均与维持性血透患者急诊腹部手术死亡相关，而围手术期输血则与手术并发症有关，充分透析可能降低死亡率。Gajdos C等[5]的研究指出，MHD患者非急诊手术的管理不在于手术本身有多重要，而在于术前的充分评估准备，包括全血细胞分析、肾功能、出血时间及凝血分析、结合细致的体格检查及胸片以评估体内的液体状态，尤其注意电解质、动脉血气分析等；术后合理正确的透析。
本组病例在手术前均经过仔细评估，与血透室沟通积极采取措施以保证较充分的透析和术后透析，避免了可能的容量负荷过多及电解质、酸碱平衡紊乱，达到或超过了文献提到的要求，从而使患者较好地度过了围手术期，减少了并发症的发生及其死亡率。临床实践证明术前充分有效的透析治疗是MHD患者施行各种手术和麻醉成功的重要保证[6]，同时充分透析有利于改善患者的凝血功能[7]，本组患者部分存在凝血功能紊乱，经血液科会诊，采用无肝素透析、补充凝血物质等手段，所有患者无术中大出血和术后出血并发症。
尿毒症患者由于原发性肾脏疾病等，易合并高血压、糖尿病、脑血管意外及心功能不全等情况，要求控制高血压、高血糖，改善心功能不全等术前处置合理，一般情况下血压大于180/100 mmHg会影响麻醉的安全并增加出血的危险，因此要求血压控制在140/90 mmHg，血糖11.1 mmol/L以下[8]。MHD患者的营养状态十分重要，多存在低蛋白血症和热卡摄入不足，如进行大手术会增加死亡危险，因此，术前即应加强对MHD患者的营养支持，术前应注意补充蛋白质、热量和维生素，尽可能使MHD患者的血清总蛋白水平大于60 g/L 白蛋白大于30 g/L[9，10]。MHD贫血不但增加手术风险，而且增加出血的风险，因此应该注意纠正患者的贫血，但过高的血红蛋白对患者是不利的[11]，因此本组患者不追求过高的血红蛋白水平，而关注于备血等应急预案的准备，手术观察患者并没有出现血容量不足而致低血压的情况。
综上，本组患者阑尾炎手术本身并不是疑难手术，取得良好效果的关键在于术前准备充分，考虑可能出现的突发情况，联合相关科室，调整患者整体情况。因此，只要严格掌握手术适应证，良好的围手术期处理，有效控制并存疾病，熟练仔细而规范的手术操作，对MHD患者行阑尾炎手术是安全可行的。
[参考文献]
[1] 边晓慧，刘大军，郑华，等. 维持性血液透析患者预后的五年随访研究[J]. 中国全科医学，2014，17（7）：777-780.
[2] Collins A J，Foley R N，Chavers B，et al. United States renal data system 2011 annual data report：Atlas of chronic kidney disease