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【文章编号】1004-7484（2014）01-0287-01
近年来激光在泌尿外科应用越来越多，经尿道钬激光膀胱肿瘤手术具有止血确切、出血少和基本不发生闭孔神经反射等特点。我科于2009年1月至2013年10月采用经尿道钬激膀胱肿瘤电切术治疗膀胱癌患者35例，并与金标准经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）进行对比，报告如下：
1 临床资料
2009年1月至2013年10月期间，我科行膀胱镜检查表浅性膀胱肿瘤患者78例，其中经尿道钬激光膀胱肿瘤电切组35例，TURBT组43例。术前经超声、CT提示上尿路无肿瘤。78例中初发者45例，复发者33例，既往有肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管全长切除患者3例。
钬激光组35例，男23例，女12例。年龄42～79岁。肿瘤直径0.5～2.5cm 。肿瘤单发者20例，肿瘤多发者15例；最大肿瘤位于侧壁者21例，后壁3例，三角区7例，顶壁2例，前壁2例；初发者21例，复发者14例。
TURBT组43例，男25例，女18例。年龄40～75岁。肿瘤直径0.5～2.2cm。肿瘤单发者20例，肿瘤多发者23例。最大肿瘤位于侧壁23例，后壁7例，三角区9例，顶壁1例，前壁3例。初发者24例，复发者19例。
2 治疗方法
2.1 钬激光组：腰硬联合麻醉，截石位，经尿道置入26Fr的操作镜（Wolf12°观察镜），钬激光光纤（550um）经操作通道进入膀胱，60W功率切割（连续波长），采用生理盐水连续或间断灌注。入室后观察肿瘤数量、位置和大小，沿肿瘤基底周围0.2cm-0.5cm正常组织切割，随操作架推动下，肿瘤逐渐被向上方掀起，基底部暴露较好，切除直至膀胱肌层，将肿瘤整体完整切除。当肿瘤较大遮盖肿瘤基底部时，先剃头式切除肿瘤顶部，显露基底部后再整体切除肿瘤。标本采用冲洗器冲出，特别大者用激光切成数块后取出。置入26Fr镜鞘困难或肿瘤处于Wolf12°观察镜盲区时，采用Storz 21Fr或16Fr硬性尿道膀胱镜（70°观察镜），以5F输尿管支架管为钬激光光纤外套管。术后留置三腔导尿管，根据术中情况决定术后是否持续低压膀胱冲洗，留置尿管1周。
2.2 电切组：全身麻醉，截石位，采用德国 Storz26Fr电切镜（30°观察镜）， 切除时从肿瘤表面开始， 连同基底周围0.2cm-0.5cm正常组织，分块切除，切至正常肌层。标本用Ellik冲洗器冲出，术后留置三腔导尿管，低压膀胱冲洗。
术后病理采用2004年WHO分级法。两组患者拔除尿管后常规羟基喜树碱40mg或吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，1次/周，连续10周后改1次/月，持续1～2年。每3个月门诊膀胱镜检查，持续2年。对两组手术时间、闭孔神经反射率、血色素下降、术后肿瘤复发率进行比较。
2.3 统计学方法
使用统计软件SPSS 13.0，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。
3 结果
两组间患者的一般资料（如性别、年龄） 及肿瘤大小、数目、病理分期和分级无统计学差异（表1）。
钬激光组手术时间（23.8±12.0）min、血色素下降0.75 0.33 （0.1–1.7）g、无闭孔神经反射。1例改行电切手术。改开放手术1例，患者术后出现切口脂肪液化，行换药治疗好转。
电切组手术时间（15.6±10.5）min、血色素下降1.12 0.37 （0.5–2.4） g、闭孔神经反射8例、1例中转开放。1例因尿道狭窄置入电切镜失败，更换16Fr硬性膀胱镜应用钬激光切除成功。1例因穿孔后出血改行开放膀胱肿瘤电切。两组肿瘤基底病理均未发现肿瘤残留。两组随访2～18个月，分别复发5例和7例。（表2）
4 讨论
钬激光在泌尿外科手术中用于结石腔内碎石、前列腺增生、膀胱肿瘤的微创治疗， 具有切割软组织、出血少等优点[1]。Yang等[2]提出经尿道钬激光膀胱肿瘤电切术的手术概念。
随着科技的发展和革新，一些新的手术概念被提出，如经尿道膀胱癌根治性电切术等。无论概念如何变换，目的是尽可能彻底切除肿瘤，达到根治肿瘤目的。通过对经尿道钬激光膀胱肿瘤电切与标准TURBT比较以比较该术式的安全性和疗效，为该术式应用临床的优势提供进一步依据。
激光手术具有止血确切、出血少及手术并发症少等特点。激光能量可被组织中的水分完全吸收，且钬激光为连续脉冲式，手术创面平整，避免周围组织的损伤。手术中可采取切割与钝性游离相结合的方法，以保证手术层次的清晰。经尿道钬激光手术不会引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔，提高手术的安全性，手术可以在骶管麻醉甚至局麻下进行[3]。TURBT造成膀胱穿孔的几率为1.3-5%[3]，文献报道中及本研究中均未出现激光引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔的报道[4，5]。
钬激光手术能达到与TURBT相同的肿瘤治疗效果[5]，可以切除膀胱肌层，两组均未发现基底肿瘤残留。理论上钬激光切除肿瘤时能够阻断、封闭其淋巴管，从而减少了癌细胞的扩散及淋巴转移，同时整体切除也减少术中肿瘤细胞的播散，对T2期的膀胱癌行钬激光膀胱肿瘤电切术也可达到控制肿瘤的目的。本组病例随访2～24个月统计学上无显著差异。
经尿道钬激光手术切除肿瘤确切，其手术标本与开放手术标本相近，病理能观察到肿瘤侵犯深度及切缘情况，有助于肿瘤的准确分期。Wolters等[4]认为激光手术可准确进行肿瘤分期，可作为膀胱肿瘤确切分期的方法之一。肿瘤的完整切除也有助于该术式用于特殊病理的膀胱肿瘤，Gao等[7]报道经尿道钬激光手术用于膀胱副神经节瘤，手术安全有效。
由于激光手术费用略高，普及性差，经尿道钬激光手术尚不能完全替代TURBT，激光手术应用越来越多。输尿管软镜技术要求高、费用高、易损坏，目前输尿管软镜下钬激光膀胱肿瘤切除尚未普及，可作为特殊部位膀胱肿瘤的一种替代方法，目前输尿管软镜没有普及，但随着技术进展，软性输尿管镜的普及指日可待。 参考文献：
[1] Bach T，Wendt-Nordahl G，Michel MS，et al.Feasibility and efficacy of Thulium：YAG laser enucleation （VapoEnucleation） of the prostate.World J Urol，2009，27 （4）：541-545.
[2] Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wavelaser for bladder carcinoma.J urol，2009，182（1）：66-69.
[3] Kramer MW， Bach T， Wolters M，et al.Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer. World J Urol，2011，29（4）：433-442.
[4] Wolters M， Kramer MW， Becker JU，et al.Tm：YAG laser en bloc mucosectomy for accurate staging of primary bladder cancer： early experience. World J Urol，2011，29（4）：429-432.
[5] 郭宇文，沈宏亮等.经尿道铥激光膀胱部分切除与电切治疗膀胱癌的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2012，27（12）：676-678.
[6] 李健，侯瑞平等。经尿道绿激光汽化和经尿道电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：586-588.
[7] Gao X，Ren S，Xu C，et al.Thulium laser resection via a flexible cystoscope for recurrent non-muscle-invasive bladder cancer：initial clinical experience.BJU Int， 2008，102（9）：1115-1118.
近年来激光在泌尿外科应用越来越多，经尿道钬激光膀胱肿瘤手术具有止血确切、出血少和基本不发生闭孔神经反射等特点。我科于2009年1月至2013年10月采用经尿道钬激膀胱肿瘤电切术治疗膀胱癌患者35例，并与金标准经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）进行对比，报告如下：
1 临床资料
2009年1月至2013年10月期间，我科行膀胱镜检查表浅性膀胱肿瘤患者78例，其中经尿道钬激光膀胱肿瘤电切组35例，TURBT组43例。术前经超声、CT提示上尿路无肿瘤。78例中初发者45例，复发者33例，既往有肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管全长切除患者3例。
钬激光组35例，男23例，女12例。年龄42～79岁。肿瘤直径0.5～2.5cm 。肿瘤单发者20例，肿瘤多发者15例；最大肿瘤位于侧壁者21例，后壁3例，三角区7例，顶壁2例，前壁2例；初发者21例，复发者14例。
TURBT组43例，男25例，女18例。年龄40～75岁。肿瘤直径0.5～2.2cm。肿瘤单发者20例，肿瘤多发者23例。最大肿瘤位于侧壁23例，后壁7例，三角区9例，顶壁1例，前壁3例。初发者24例，复发者19例。
2 治疗方法
2.1 钬激光组：腰硬联合麻醉，截石位，经尿道置入26Fr的操作镜（Wolf12°观察镜），钬激光光纤（550um）经操作通道进入膀胱，60W功率切割（连续波长），采用生理盐水连续或间断灌注。入室后观察肿瘤数量、位置和大小，沿肿瘤基底周围0.2cm-0.5cm正常组织切割，随操作架推动下，肿瘤逐渐被向上方掀起，基底部暴露较好，切除直至膀胱肌层，将肿瘤整体完整切除。当肿瘤较大遮盖肿瘤基底部时，先剃头式切除肿瘤顶部，显露基底部后再整体切除肿瘤。标本采用冲洗器冲出，特别大者用激光切成数块后取出。置入26Fr镜鞘困难或肿瘤处于Wolf12°观察镜盲区时，采用Storz 21Fr或16Fr硬性尿道膀胱镜（70°观察镜），以5F输尿管支架管为钬激光光纤外套管。术后留置三腔导尿管，根据术中情况决定术后是否持续低压膀胱冲洗，留置尿管1周。
2.2 电切组：全身麻醉，截石位，采用德国 Storz26Fr电切镜（30°观察镜）， 切除时从肿瘤表面开始， 连同基底周围0.2cm-0.5cm正常组织，分块切除，切至正常肌层。标本用Ellik冲洗器冲出，术后留置三腔导尿管，低压膀胱冲洗。
术后病理采用2004年WHO分级法。两组患者拔除尿管后常规羟基喜树碱40mg或吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，1次/周，连续10周后改1次/月，持续1～2年。每3个月门诊膀胱镜检查，持续2年。对两组手术时间、闭孔神经反射率、血色素下降、术后肿瘤复发率进行比较。
2.3 统计学方法
使用统计软件SPSS 13.0，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。
3 结果
两组间患者的一般资料（如性别、年龄） 及肿瘤大小、数目、病理分期和分级无统计学差异（表1）。
钬激光组手术时间（23.8±12.0）min、血色素下降0.75 0.33 （0.1–1.7）g、无闭孔神经反射。1例改行电切手术。改开放手术1例，患者术后出现切口脂肪液化，行换药治疗好转。
电切组手术时间（15.6±10.5）min、血色素下降1.12 0.37 （0.5–2.4） g、闭孔神经反射8例、1例中转开放。1例因尿道狭窄置入电切镜失败，更换16Fr硬性膀胱镜应用钬激光切除成功。1例因穿孔后出血改行开放膀胱肿瘤电切。两组肿瘤基底病理均未发现肿瘤残留。两组随访2～18个月，分别复发5例和7例。（表2）
4 讨论
钬激光在泌尿外科手术中用于结石腔内碎石、前列腺增生、膀胱肿瘤的微创治疗， 具有切割软组织、出血少等优点[1]。Yang等[2]提出经尿道钬激光膀胱肿瘤电切术的手术概念。
随着科技的发展和革新，一些新的手术概念被提出，如经尿道膀胱癌根治性电切术等。无论概念如何变换，目的是尽可能彻底切除肿瘤，达到根治肿瘤目的。通过对经尿道钬激光膀胱肿瘤电切与标准TURBT比较以比较该术式的安全性和疗效，为该术式应用临床的优势提供进一步依据。
激光手术具有止血确切、出血少及手术并发症少等特点。激光能量可被组织中的水分完全吸收，且钬激光为连续脉冲式，手术创面平整，避免周围组织的损伤。手术中可采取切割与钝性游离相结合的方法，以保证手术层次的清晰。经尿道钬激光手术不会引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔，提高手术的安全性，手术可以在骶管麻醉甚至局麻下进行[3]。TURBT造成膀胱穿孔的几率为1.3-5%[3]，文献报道中及本研究中均未出现激光引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔的报道[4，5]。
钬激光手术能达到与TURBT相同的肿瘤治疗效果[5]，可以切除膀胱肌层，两组均未发现基底肿瘤残留。理论上钬激光切除肿瘤时能够阻断、封闭其淋巴管，从而减少了癌细胞的扩散及淋巴转移，同时整体切除也减少术中肿瘤细胞的播散，对T2期的膀胱癌行钬激光膀胱肿瘤电切术也可达到控制肿瘤的目的。本组病例随访2～24个月统计学上无显著差异。
经尿道钬激光手术切除肿瘤确切，其手术标本与开放手术标本相近，病理能观察到肿瘤侵犯深度及切缘情况，有助于肿瘤的准确分期。Wolters等[4]认为激光手术可准确进行肿瘤分期，可作为膀胱肿瘤确切分期的方法之一。肿瘤的完整切除也有助于该术式用于特殊病理的膀胱肿瘤，Gao等[7]报道经尿道钬激光手术用于膀胱副神经节瘤，手术安全有效。
由于激光手术费用略高，普及性差，经尿道钬激光手术尚不能完全替代TURBT，激光手术应用越来越多。输尿管软镜技术要求高、费用高、易损坏，目前输尿管软镜下钬激光膀胱肿瘤切除尚未普及，可作为特殊部位膀胱肿瘤的一种替代方法，目前输尿管软镜没有普及，但随着技术进展，软性输尿管镜的普及指日可待。 参考文献：
[1] Bach T，Wendt-Nordahl G，Michel MS，et al.Feasibility and efficacy of Thulium：YAG laser enucleation （VapoEnucleation） of the prostate.World J Urol，2009，27 （4）：541-545.
[2] Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wavelaser for bladder carcinoma.J urol，2009，182（1）：66-69.
[3] Kramer MW， Bach T， Wolters M，et al.Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer. World J Urol，2011，29（4）：433-442.
[4] Wolters M， Kramer MW， Becker JU，et al.Tm：YAG laser en bloc mucosectomy for accurate staging of primary bladder cancer： early experience. World J Urol，2011，29（4）：429-432.
[5] 郭宇文，沈宏亮等.经尿道铥激光膀胱部分切除与电切治疗膀胱癌的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2012，27（12）：676-678.
[6] 李健，侯瑞平等。经尿道绿激光汽化和经尿道电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：586-588.
[7] Gao X，Ren S，Xu C，et al.Thulium laser resection via a flexible cystoscope for recurrent non-muscle-invasive bladder cancer：initial clinical experience.BJU Int， 2008，102（9）：1115-1118.