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【摘 要】 目的：通过自身对照观察自拟汤药柔肝汤治疗脂肪肝的临床疗效。方法：选取南澳县人民医院中医门诊46例脂肪肝患者，给予笔者自拟汤药柔肝汤治疗，每日1剂，水煎2次各得100ml，相兑分2次早、午餐后1小时饮服。服药期间应戒酒、清淡饮食、适当运动。观察治疗前后肝脏B超及中医临床症状变化。疗程共3个月。结果：39例有效，7例无效，总有效率84.8%。结论：饮服自拟汤药柔肝汤配合适当运动调适饮食治疗脂肪肝临床疗效肯定。
【关键词】 脂肪肝；柔肝汤；临床应用
【中图分类号】R575.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0135-02
脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变。当肝细胞内脂质蓄积超过肝实质量的5%，或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝[1]。脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病，其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。
随着我国人民物质生活的不断改善，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已成为威胁国人健康仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的[2]。相关资料表明真正因为脂肪性肝病而导致的终末期肝病致死所占的比例相当小，而大量研究表明脂肪性肝病随之而来的心脑血管疾病的患病风险增加[3]。明确脂肪肝的危险性从而采取行之有效的干预措施意义重大。
脂肪肝目前尚未有特效的治疗药物，现阶段西医治疗脂肪肝的药物主要有抗氧化剂、二甲双胍（有消化道症状，有心、肾功能障碍的老年患者有发生乳酸中毒的危险）、降脂药（如辛伐他汀等。但有报道大多数降血脂药物会促进血液中的脂质运输至肝脏进行代谢，从而加重了肝脏的代谢负荷，容易诱发肝脏功能的进一步的恶化和肝脏脂肪沉积，如弹性酶应用不当极易导致肝损害和肝脂肪沉积加剧，因此需慎用降血脂药物并密切监测肝功能[4]）、一般的护肝药（作为综合治疗的辅助用药）。针对脂肪肝这种发病率高、潜在危险性高、现代医学治疗不明确的特点，探求一种中医药安全有效的治疗方法尤为重要。
《金匮要略》中名方“鳖甲煎丸”功能行气活血、祛湿化痰、软坚消症，原治疟母结于胁下，今常以之治腹中癥瘕。方中鳖甲软坚散结，入肝络而搜邪，又能咸寒滋阴，与灶下灰、清酒三者共奏活血化瘀，软坚消症之效，是为君药。《金匮要略论注》曰：“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰浸酒去症，故为君药。”脂肪肝相当于中医的“肝痞”等，其病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而成痰湿瘀阻互结，痹阻于肝脉。治疗应健脾养肝，化痰祛瘀。但中医一贯认为“肝体阴而用阳”，对已形成器质性变的肝病不能仅仅停留在养肝而更应该柔肝敛肝，以期逆转肝脏的器质性病变。基于这一理论基础，笔者以柔肝健脾、化痰祛瘀为治疗原则，自拟柔肝汤[鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g]临床治疗脂肪肝，收到较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例为2008年至2010年南澳县人民医院门诊患者。共46例，重度脂肪肝6例，中度脂肪肝27例，轻度脂肪肝13例；19例为男性，27例为女性，年龄26～64岁，平均病程4.8年。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 脂肪肝的临床表现及实验室检查缺乏特异性，超声检查简洁、无创、准确，可作为本病诊断的首选方法[5]。B超：①肝区近场回声弥漫性强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰弱；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及2～4项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及2～4项中两项和第五项者为重度脂肪肝[6]。
1.2.2 纳入标准：符合上述诊断标准的患者。
1.2.3 排除标准： 排除病毒性、自身免疫性肝炎等其它肝病。排除孕妇及哺乳期妇女；严重肝肾功能不全及心脑血管疾病患者等其他影响客观评价者。
1.3 治疗方法 给予笔者自拟柔肝汤[鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g]治疗，1日1剂，水煎2次各得100ml，相兑分2次早、午餐后1小时饮服。
观察治疗前后B超及中医临床症状变化。疗程共3个月。服药期间应戒酒、清淡饮食、适当运动，以提高疗效。
1.4 观察指标 采用自身对照法，观察患者中药治疗3个月前后的肝脏B超及中医临床症状改善的情形。
1.4.1 B超评分标准 观察肝脏形态大小，肝包膜，肝实质回声，肝内管道结构等。脂肪肝计分：重度6分，中—重度5分，中度4分，轻—中度3分，轻度2分，正常1分[7]。
1.4.2 中医症状体征评分标准 中医症状体征：身疲乏力、胁肋胀痛、脘腹胀满、大便情况、舌脉象等。评分标准：身疲乏力。四肢怠倦不影响工作，2分；全身乏力可勉强坚持工作，4分；周身无力整日不愿活动，6分。胁肋胀痛：胀痛隐隐，不影响工作，2分；胀痛较严重呈持续状态，4分；痛剧，影响生活工作，6分。脘腹胀满：食后腹胀，稍后缓解，2分；食后腹胀，较难缓解，4分；终日腹胀，6分。大便情况：大便溏或黏腻不爽，2分；大便稀溏，日行1～2次，4分；大便稀溏，日行2次以上，6分[8]。
1.5 临床疗效判断 参考《中药新药临床研究指导原则》[9]拟定。有效：B超检查恢复正常或改善；临床症状消失或好转，证候积分下降≥30%。无效：B超检查无改善甚至加重；证候积分下降<30%。 1.6 统计学方法 定量指标以均数加减标准差（x±s），定性指标以频数表、百分率描述。数据整理采用Excel 2003软件，统计分析采用SPSS 13.0软件包在计算机上完成。计量资料比较用两独立样本行t检验，若数据不符合正态分布，则用Wilcoxon秩和检验，若方差不齐，则用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
46例患者中，重度脂肪肝6例，中度脂肪肝27例，轻度脂肪肝13例；19例为男性，27例为女性，年龄26～64岁，平均病程4.8年。共46例患者，有效39例，无效7例，总有效率84.8%。详见表1。治疗前后脂肪肝的肝脏B超计分和中医证候积分情况比较。见表2。
所有患者经汤药治疗前后比较。肝脏B超疗效方面，差异有统计学意义（P<0.05）；中医证候改善方面，身疲乏力、胁肋胀痛、脘腹胀满、大便情况积分均下降，差异有统计学意义（P<0.01）。表明柔肝汤对临床治疗脂肪肝有明显疗效。
3 讨论
脂肪肝发病率高、潜在危险性高，现代医学治疗效果不理想，探求一种安全有效的治疗方法尤为重要。中医学尚未见此病名记载，按其临床症状表现可参考“胁痛”、“肝痞”、“肥气”等，普遍认为脂肪肝病因为过食肥甘厚味；过度肥胖或酗酒无度；或感受湿热疫毒；或情志失调；或久病体虚以及食积、气滞、疫气等都可以引起发病，其病位在肝，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。其病理为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而成痰湿瘀阻互结，痹阻于肝脉而形成脂肪肝[10]。肝体阴而用阳，治宜敛肝柔肝。因此拟定柔肝健脾、化痰祛瘀为脂肪肝的治疗原则，方药：鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g。方中鳖甲咸寒，归肝肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结，用于癥瘕积聚；现代药理研究鳖甲含动物胶、角蛋白、碘质及维生素D等，能抑制肝脾之结缔组织增生，提高血浆蛋白水平，及抗肿瘤作用[11]。白芍酸甘苦微寒，入肝经，有养肝阴、调肝气、平肝阳、缓急止痛之效。二药合用起养肝敛肝柔肝之功。白术健脾防止肝旺乘侮。陈皮、法夏、茯苓取二陈汤化痰之义。丹参一药同四物养血活血。玫瑰花、山楂、素馨花具有活血祛瘀、疏肝、消酒食等作用。全方共奏柔肝健脾、化痰祛瘀之效。
在目前现代医学尚未有确切有效治疗脂肪肝药物的情况下，充分发挥中医药整体调节的优势，结合运动、饮食调理，帮助患者有效治疗脂肪肝，阻断病情进一步发展，提高生活质量势在必行。笔者自拟之柔肝汤确实安全有效，可值得临床推广。
参考文献
[1]肃树东.消化病学新理论与新技术[M].1版.上海：上海科技教育出版社，1999：43.
[2]卢书伟，蔡皓东，崔振宇.脂肪肝的药物治疗[J].中国新药杂志，2001，10（12）：937-940.
[3]TargherG，ArcaroG.Non-alcoholicfatty liverd iseaseand in creasedri skofcard iovasculardisease[J].Atherosclerosis，2007，191：235-240.
[4]涂燕云，陈枝俏，许剑.非酒精性脂肪肝的治疗现状[J].中国医学文摘（内科学），2006，02：229-232.
[5]黄震，王新华.B型超声在诊断脂肪肝中的作用分析[J].中国中医药咨询，2010，2（10）：95.
[6]杨景林.脂肪性肝病的诊断与中西医结合治疗[J].贵州省中西医结合学会2007年消化系病学术年会论文汇编，2007：48.
[7]汪小毅，林江莉，李德玉，等.基于B超图像分析的脂肪肝辅助诊断方法研究[J].生物医学工程学杂志，2006，04：726-729.
[8]魏华凤，柳涛，王淼，等.脂肪肝中医证候分类研究中多元统计方法的应用[J].中华中医药学刊，2010，01：65-69.
[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].1版.北京：中医药科技出版社，2002.
[10]李慎立.自拟降脂柔肝汤治疗脂肪肝38例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2013，34（4）：39-40.
[11]李虹.浅谈鳖甲的炮制方法[J].中国实用医药，2012，07（1）：239-240.
（收稿日期：2016.04.25）
【关键词】 脂肪肝；柔肝汤；临床应用
【中图分类号】R575.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0135-02
脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变。当肝细胞内脂质蓄积超过肝实质量的5%，或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝[1]。脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病，其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。
随着我国人民物质生活的不断改善，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已成为威胁国人健康仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的[2]。相关资料表明真正因为脂肪性肝病而导致的终末期肝病致死所占的比例相当小，而大量研究表明脂肪性肝病随之而来的心脑血管疾病的患病风险增加[3]。明确脂肪肝的危险性从而采取行之有效的干预措施意义重大。
脂肪肝目前尚未有特效的治疗药物，现阶段西医治疗脂肪肝的药物主要有抗氧化剂、二甲双胍（有消化道症状，有心、肾功能障碍的老年患者有发生乳酸中毒的危险）、降脂药（如辛伐他汀等。但有报道大多数降血脂药物会促进血液中的脂质运输至肝脏进行代谢，从而加重了肝脏的代谢负荷，容易诱发肝脏功能的进一步的恶化和肝脏脂肪沉积，如弹性酶应用不当极易导致肝损害和肝脂肪沉积加剧，因此需慎用降血脂药物并密切监测肝功能[4]）、一般的护肝药（作为综合治疗的辅助用药）。针对脂肪肝这种发病率高、潜在危险性高、现代医学治疗不明确的特点，探求一种中医药安全有效的治疗方法尤为重要。
《金匮要略》中名方“鳖甲煎丸”功能行气活血、祛湿化痰、软坚消症，原治疟母结于胁下，今常以之治腹中癥瘕。方中鳖甲软坚散结，入肝络而搜邪，又能咸寒滋阴，与灶下灰、清酒三者共奏活血化瘀，软坚消症之效，是为君药。《金匮要略论注》曰：“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰浸酒去症，故为君药。”脂肪肝相当于中医的“肝痞”等，其病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而成痰湿瘀阻互结，痹阻于肝脉。治疗应健脾养肝，化痰祛瘀。但中医一贯认为“肝体阴而用阳”，对已形成器质性变的肝病不能仅仅停留在养肝而更应该柔肝敛肝，以期逆转肝脏的器质性病变。基于这一理论基础，笔者以柔肝健脾、化痰祛瘀为治疗原则，自拟柔肝汤[鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g]临床治疗脂肪肝，收到较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例为2008年至2010年南澳县人民医院门诊患者。共46例，重度脂肪肝6例，中度脂肪肝27例，轻度脂肪肝13例；19例为男性，27例为女性，年龄26～64岁，平均病程4.8年。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 脂肪肝的临床表现及实验室检查缺乏特异性，超声检查简洁、无创、准确，可作为本病诊断的首选方法[5]。B超：①肝区近场回声弥漫性强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰弱；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及2～4项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及2～4项中两项和第五项者为重度脂肪肝[6]。
1.2.2 纳入标准：符合上述诊断标准的患者。
1.2.3 排除标准： 排除病毒性、自身免疫性肝炎等其它肝病。排除孕妇及哺乳期妇女；严重肝肾功能不全及心脑血管疾病患者等其他影响客观评价者。
1.3 治疗方法 给予笔者自拟柔肝汤[鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g]治疗，1日1剂，水煎2次各得100ml，相兑分2次早、午餐后1小时饮服。
观察治疗前后B超及中医临床症状变化。疗程共3个月。服药期间应戒酒、清淡饮食、适当运动，以提高疗效。
1.4 观察指标 采用自身对照法，观察患者中药治疗3个月前后的肝脏B超及中医临床症状改善的情形。
1.4.1 B超评分标准 观察肝脏形态大小，肝包膜，肝实质回声，肝内管道结构等。脂肪肝计分：重度6分，中—重度5分，中度4分，轻—中度3分，轻度2分，正常1分[7]。
1.4.2 中医症状体征评分标准 中医症状体征：身疲乏力、胁肋胀痛、脘腹胀满、大便情况、舌脉象等。评分标准：身疲乏力。四肢怠倦不影响工作，2分；全身乏力可勉强坚持工作，4分；周身无力整日不愿活动，6分。胁肋胀痛：胀痛隐隐，不影响工作，2分；胀痛较严重呈持续状态，4分；痛剧，影响生活工作，6分。脘腹胀满：食后腹胀，稍后缓解，2分；食后腹胀，较难缓解，4分；终日腹胀，6分。大便情况：大便溏或黏腻不爽，2分；大便稀溏，日行1～2次，4分；大便稀溏，日行2次以上，6分[8]。
1.5 临床疗效判断 参考《中药新药临床研究指导原则》[9]拟定。有效：B超检查恢复正常或改善；临床症状消失或好转，证候积分下降≥30%。无效：B超检查无改善甚至加重；证候积分下降<30%。 1.6 统计学方法 定量指标以均数加减标准差（x±s），定性指标以频数表、百分率描述。数据整理采用Excel 2003软件，统计分析采用SPSS 13.0软件包在计算机上完成。计量资料比较用两独立样本行t检验，若数据不符合正态分布，则用Wilcoxon秩和检验，若方差不齐，则用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
46例患者中，重度脂肪肝6例，中度脂肪肝27例，轻度脂肪肝13例；19例为男性，27例为女性，年龄26～64岁，平均病程4.8年。共46例患者，有效39例，无效7例，总有效率84.8%。详见表1。治疗前后脂肪肝的肝脏B超计分和中医证候积分情况比较。见表2。
所有患者经汤药治疗前后比较。肝脏B超疗效方面，差异有统计学意义（P<0.05）；中医证候改善方面，身疲乏力、胁肋胀痛、脘腹胀满、大便情况积分均下降，差异有统计学意义（P<0.01）。表明柔肝汤对临床治疗脂肪肝有明显疗效。
3 讨论
脂肪肝发病率高、潜在危险性高，现代医学治疗效果不理想，探求一种安全有效的治疗方法尤为重要。中医学尚未见此病名记载，按其临床症状表现可参考“胁痛”、“肝痞”、“肥气”等，普遍认为脂肪肝病因为过食肥甘厚味；过度肥胖或酗酒无度；或感受湿热疫毒；或情志失调；或久病体虚以及食积、气滞、疫气等都可以引起发病，其病位在肝，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。其病理为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而成痰湿瘀阻互结，痹阻于肝脉而形成脂肪肝[10]。肝体阴而用阳，治宜敛肝柔肝。因此拟定柔肝健脾、化痰祛瘀为脂肪肝的治疗原则，方药：鳖甲30g（先煎），玫瑰花30g，山楂12g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，郁金12g，丹参15g，法夏10g，川楝子12g，泽泻15g，素馨花15g。方中鳖甲咸寒，归肝肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结，用于癥瘕积聚；现代药理研究鳖甲含动物胶、角蛋白、碘质及维生素D等，能抑制肝脾之结缔组织增生，提高血浆蛋白水平，及抗肿瘤作用[11]。白芍酸甘苦微寒，入肝经，有养肝阴、调肝气、平肝阳、缓急止痛之效。二药合用起养肝敛肝柔肝之功。白术健脾防止肝旺乘侮。陈皮、法夏、茯苓取二陈汤化痰之义。丹参一药同四物养血活血。玫瑰花、山楂、素馨花具有活血祛瘀、疏肝、消酒食等作用。全方共奏柔肝健脾、化痰祛瘀之效。
在目前现代医学尚未有确切有效治疗脂肪肝药物的情况下，充分发挥中医药整体调节的优势，结合运动、饮食调理，帮助患者有效治疗脂肪肝，阻断病情进一步发展，提高生活质量势在必行。笔者自拟之柔肝汤确实安全有效，可值得临床推广。
参考文献
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[4]涂燕云，陈枝俏，许剑.非酒精性脂肪肝的治疗现状[J].中国医学文摘（内科学），2006，02：229-232.
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[6]杨景林.脂肪性肝病的诊断与中西医结合治疗[J].贵州省中西医结合学会2007年消化系病学术年会论文汇编，2007：48.
[7]汪小毅，林江莉，李德玉，等.基于B超图像分析的脂肪肝辅助诊断方法研究[J].生物医学工程学杂志，2006，04：726-729.
[8]魏华凤，柳涛，王淼，等.脂肪肝中医证候分类研究中多元统计方法的应用[J].中华中医药学刊，2010，01：65-69.
[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].1版.北京：中医药科技出版社，2002.
[10]李慎立.自拟降脂柔肝汤治疗脂肪肝38例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2013，34（4）：39-40.
[11]李虹.浅谈鳖甲的炮制方法[J].中国实用医药，2012，07（1）：239-240.
（收稿日期：2016.04.25）