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摘要：目的：观察温肾降浊通络法治疗早中期慢性肾功能衰竭（CRF）的临床疗效。方法：选择早中期CRF患者112例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组。治疗组60例在常规治疗基础上加用温肾降浊通络汤加减，对照组52例在常规治疗基础上加服包醛氧淀粉，2组均以1个月为一疗程，服用两个疗程后观察两组患者临床疗效。结果：治疗组总有效率80.00%，对照组总有效率57.69%，两组疾病疗效比较差别有统计学意义（P<0.05）；在24 h尿蛋白定量（24 UTP）、血红蛋白（HB）、总胆固醇（TC）、血肌酐（Scr）方面，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。结论：温肾降浊通络法不仅能改善慢性肾功能衰竭患者的临床症状，而且能改善肾功能、血脂、血红蛋白。
关键词 温肾降浊通络法 慢性肾功能衰竭 中医药疗法
中图分类号：R256.5； R289 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）17-0034-04
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由于多种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病导致的以慢性肾实质损害为特征的临床综合征。本病进一步发展则可进入尿毒症而需要肾替代治疗。我国年发病率为2%～3%，随着人口老龄化社会的到来，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响人民群众的身体健康。因此，如何延缓慢性肾衰的进展是目前研究的热点之一。对于早、中期CRF，单纯西医治疗效果一般，中医药在治疗慢性肾衰竭方面疗效显著，毒副作用小，具有一定的优势。笔者采用温肾降浊通络法的中药联合西药常规治疗，获得良好临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例均为2009年1月-2013年1月在南京中医药大学附属张家港市中医医院肾内科门诊及病房就诊的患者，共112例，按就诊先后顺序，随机分为对照组52例和治疗组60例，其中对照组男性29例，女性23例，年龄29～61岁，平均年龄（40.12±21.26）岁，病程0.5～12年，平均病程（6.19±3.41）年，血肌酐平均为（314.66±59.6）?mol/L，原发病为慢性肾小球肾炎22例，慢性肾盂肾炎3例，糖尿病肾病15例，良性肾小动脉硬化症5例，尿酸性肾病4例，多囊肾3例；治疗组男性37例，女性23例，年龄28～64岁，平均年龄（45.26±12.73）岁，病程（0.75～15）年，平均病程（7.25±4.24）年，血肌酐平均为（310.16±61.6）?mol/L，原发病为慢性肾小球肾炎26例，慢性肾盂肾炎4例，糖尿病肾病18例，良性肾小动脉硬化症6例，尿酸性肾病3例，多囊肾3例；两组病例在性别、年龄、病程、血肌酐水平及原发病组成方面经统计学处理，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
所有病例符合1992年慢性肾衰竭早中期的诊断标准，符合脾肾阳虚、湿浊瘀血型中医辨证。
1.3 治疗方法
两组患者均予低盐低脂优质低蛋白饮食，采用常规对症治疗，根据病情结合抗炎、调脂、降压、纠酸、纠正电解质紊乱及贫血、控制水肿及心力衰竭等对症处理。
对照组：在常规治疗基础上，加口服包醛氧淀粉（天津太平洋制药有限公司，国药准字H12021136）5 g/次，3次/d。
治疗组：在常规治疗基础上加温肾降浊通络汤（制附子15 g、干姜5 g、菟丝子10 g、川续断10 g、党参15 g、白术10 g、黄芪30 g、制大黄10 g、土茯苓20 g、六月雪30 g、丹参10 g、川芎10 g、益母草15 g）。
临床加减：①兼风寒表证加麻黄、荆芥；②兼夜尿清长频多者加五味子、桑螵蛸；③兼便溏者，调整制大黄剂量；④兼中焦温浊者加姜半夏、砂仁，每日1剂，水煮煎服，分2次服用，两组均以1个月为一疗程，连续服用两个疗程进行疗效统计。
1.4 观测指标
症状和体征：纳差腹胀、恶心呕吐、神疲乏力、腰膝酸软（痛）、皮肤瘙痒、颜面少华、肌肤甲错、形寒肢冷、浮肿、夜尿清长、头晕为主要症状评分。无症状计0分，轻、中、重度分别为1、2、3分[1]。实验室检查指标：血红蛋白（HB）、尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量（24 UTP）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）。
1.5 疗效标准
临床疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。显效：临床症状积分减少≥60%，内生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，血肌酐（Scr）降低≥20%；有效：临床症状积分减少≥30%，内生肌酐清除率（Ccr）增加≥10%，血肌酐（Scr）降低≥10%；稳定：临床症状有所改善，临床症状积分<30%，内生肌酐清除率（Ccr）无降低，或增加<10%，血肌酐（Scr）无增加，或降低<10%；无效：临床症状无改善或加重，Ccr降低，Scr升高。
1.6 统计方法
计数资料用x2检验，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，采用SPSS 11.5统计软件进行统计处理。
2 结果
2.1 两组治疗后中医证候积分的变化
两组病人治疗后中医证候积分均呈下降趋势，组内差别有统计学意义（P<0.01）；治疗后两组中医证候积分比较，差别有统计学意义（P<0.05），提示治疗组对改善患者的中医证候有一定的帮助（表1）。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组总有效率80.00%，对照组总有效率57.69%，两组疾病疗效比较差别有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组治疗前后实验室指标变化比较
两组治疗后Bun与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但组间疗效比较无统计学差异（P>0.05）；两组治疗后24 UTP、HB、TC、Scr与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但治疗组疗效优于对照组（P<0.05）；在TG方面，治疗组治疗前后比较有统计学差异（P<0.05），与对照组相比，差异有显著统计学意义（P<0.01），结果见表3。 3 讨论
CRF属于中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“关格”和“肾风”等范畴[1-2]，是各种慢性肾脏疾病久治不愈的最终结局。西医一般采用治疗基础疾病、纠正可逆因素、积极处理并发症、低蛋白饮食加复方α-酮酸等治疗来延缓CRF的进展，但往往疗效不甚满意。中医中药辨证论治可以提高治疗CRF的疗效，延缓血液透析的时间。中医学认为，由于各种病因导致肾开阖失司，秽浊不得外泄，积留体内，蕴积于血分为发病之因，CRF后期，由于病程日久，病情迁延，致脾肾阳虚、浊毒瘀血壅滞肾络而发诸症。于亚萍[3]认为慢性肾衰竭脾肾阳虚为本，湿浊瘀毒为标，正虚邪实贯穿整个疾病过程中。故治疗上我们注重以温补脾肾为主，兼以化湿泻浊通络，方中附子、干姜、菟丝子、川续断温补脾肾之阳，党参、白术、黄芪益气健脾以助化湿，制大黄、土茯苓、六月雪化湿泄浊，丹参、川芎、益母草活血化瘀。诸药配伍，达到健脾温肾，泄浊通络的目的。
现代医学研究发现，附子可降低慢性肾衰患者尿酸，调节脂质代谢，抑制由于血脂失衡导致的肾小球病变[4]。黄芪具有增强机体免疫力、降低尿蛋白、延缓肾纤维化的发生和进展的作用[5]。白术的主要成分白术多糖可提高机体免疫力，并且可能是一种特异广谱免疫调节剂[6]。土茯苓具有改善糖代谢和肾功能，保护肾脏的作用[7]。大黄酸能够通过阻止静息期的细胞进入增殖期，抑制TGF-β1所致的肾间质成纤维细胞的增殖[8]，降低CRF大鼠Scr、Bun水平，稳定肾功能，纠正钙、磷、镁等电解质代谢紊乱，改善机体蛋白质代谢的紊乱状态，对肾脏代偿性增生有一定的保护作用。六月雪具有疏风解表、清热利湿、舒筋活络的功效，对特异性抗体的产生和免疫复合物的形成有抑制作用。张萱等[9]发现，丹参能加快肾组织微循环速度，使血液黏滞度下降，毛细血管网开放数目增加，以防止细胞膜损伤，预防肾脏的缺血再灌注损伤。川芎的主要成分川芎嗪具有增加内生肌酐清除率、降低血中尿素氮含量、改善肾血流量的作用，同时，川芎嗪还可以抗氧化，抑制系膜细胞增殖，延缓残余肾损害等[10]。全方扶正祛邪、活血通络，具有调节免疫、增加肾血流、改善微循环、抗氧化等多重功效，减轻肾间质纤维化，从而达到标本兼治、降低蛋白尿、调节血脂、延缓慢性肾衰进展的目的。
本试验表明，温肾降浊通络汤在减少早中期慢性肾衰患者临床症状及疗效方面均优于对照组，能降低甘油三酯、血清总胆固醇，能使血清尿素氮、肌酐显著下降，能升高血红蛋白的含量，总体疗效明显优于对照组，充分体现了中西医结合治疗CRF的独特优势，可以有效保护肾功能，延缓肾衰竭的进展速度，延迟透析时间，值得临床推广。
参考文献
[1] 张佩青， 李淑菊. 张琪教授对慢性肾衰竭的辩证论治规律研究[J]. 中医药信息， 2010， 27（5）： 39-40.
[2] 宋立群， 裴春鹏， 刘东慧， 等. 尿毒清颗粒灌肠治疗慢性肾衰竭的临床研究[J]. 中医药信息， 2009， 26（2）： 59-61.
[3] 于亚萍， 冯松杰. 慢性肾功能不全阳虚证治疗近况[J]. 吉林中医药， 2010， 30（1）： 87-89.
[4] 唐青. 黄芪、附子等对慢性肾功能衰竭病人UA、HDLC的影响[J]. 中华名医论坛， 2005 （2）： 58-59.
[5] 邓英辉， 林琼真， 于结， 等. 黄芪注射液改善肾间质纤维化的作用机制研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志， 2008， 9（5）： 393-395.
[6] 孙文平， 李发胜， 侯殿东， 等. 当归、白术、白附子多糖对小鼠免疫调节作用的影响[J]. 中国中医药信息杂志， 2008， 15（7）： 37-38.
[7] 王德军， 寿旗扬， 周卫民， 等. 土茯苓对糖尿病肾病大鼠糖代谢及肾功能的影响[J]. 中华中医药学刊，2009， 27（12）： 2662-2664.
[8] 何东元， 王笑云， 王宁宁， 等. 大黄抑制肾间质或纤维细胞激活的实验研究[J]. 中华肾脏病杂志，2006， 22（2）： 105-108.
[9] 张萱， 韩丽珠， 徐晋， 等. 肾缺血再灌注损伤和丹参的保护作用的实验研究[J]. 解剖科学进展， 1996， 2（3）： 269-272.
[10] 黄兆民. 肾衰胶囊治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J]. 辽宁中医杂志， 2005， 32（4）： 310-311.
（收稿日期：2013-06-18）
关键词 温肾降浊通络法 慢性肾功能衰竭 中医药疗法
中图分类号：R256.5； R289 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）17-0034-04
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由于多种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病导致的以慢性肾实质损害为特征的临床综合征。本病进一步发展则可进入尿毒症而需要肾替代治疗。我国年发病率为2%～3%，随着人口老龄化社会的到来，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响人民群众的身体健康。因此，如何延缓慢性肾衰的进展是目前研究的热点之一。对于早、中期CRF，单纯西医治疗效果一般，中医药在治疗慢性肾衰竭方面疗效显著，毒副作用小，具有一定的优势。笔者采用温肾降浊通络法的中药联合西药常规治疗，获得良好临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例均为2009年1月-2013年1月在南京中医药大学附属张家港市中医医院肾内科门诊及病房就诊的患者，共112例，按就诊先后顺序，随机分为对照组52例和治疗组60例，其中对照组男性29例，女性23例，年龄29～61岁，平均年龄（40.12±21.26）岁，病程0.5～12年，平均病程（6.19±3.41）年，血肌酐平均为（314.66±59.6）?mol/L，原发病为慢性肾小球肾炎22例，慢性肾盂肾炎3例，糖尿病肾病15例，良性肾小动脉硬化症5例，尿酸性肾病4例，多囊肾3例；治疗组男性37例，女性23例，年龄28～64岁，平均年龄（45.26±12.73）岁，病程（0.75～15）年，平均病程（7.25±4.24）年，血肌酐平均为（310.16±61.6）?mol/L，原发病为慢性肾小球肾炎26例，慢性肾盂肾炎4例，糖尿病肾病18例，良性肾小动脉硬化症6例，尿酸性肾病3例，多囊肾3例；两组病例在性别、年龄、病程、血肌酐水平及原发病组成方面经统计学处理，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
所有病例符合1992年慢性肾衰竭早中期的诊断标准，符合脾肾阳虚、湿浊瘀血型中医辨证。
1.3 治疗方法
两组患者均予低盐低脂优质低蛋白饮食，采用常规对症治疗，根据病情结合抗炎、调脂、降压、纠酸、纠正电解质紊乱及贫血、控制水肿及心力衰竭等对症处理。
对照组：在常规治疗基础上，加口服包醛氧淀粉（天津太平洋制药有限公司，国药准字H12021136）5 g/次，3次/d。
治疗组：在常规治疗基础上加温肾降浊通络汤（制附子15 g、干姜5 g、菟丝子10 g、川续断10 g、党参15 g、白术10 g、黄芪30 g、制大黄10 g、土茯苓20 g、六月雪30 g、丹参10 g、川芎10 g、益母草15 g）。
临床加减：①兼风寒表证加麻黄、荆芥；②兼夜尿清长频多者加五味子、桑螵蛸；③兼便溏者，调整制大黄剂量；④兼中焦温浊者加姜半夏、砂仁，每日1剂，水煮煎服，分2次服用，两组均以1个月为一疗程，连续服用两个疗程进行疗效统计。
1.4 观测指标
症状和体征：纳差腹胀、恶心呕吐、神疲乏力、腰膝酸软（痛）、皮肤瘙痒、颜面少华、肌肤甲错、形寒肢冷、浮肿、夜尿清长、头晕为主要症状评分。无症状计0分，轻、中、重度分别为1、2、3分[1]。实验室检查指标：血红蛋白（HB）、尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量（24 UTP）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）。
1.5 疗效标准
临床疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。显效：临床症状积分减少≥60%，内生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，血肌酐（Scr）降低≥20%；有效：临床症状积分减少≥30%，内生肌酐清除率（Ccr）增加≥10%，血肌酐（Scr）降低≥10%；稳定：临床症状有所改善，临床症状积分<30%，内生肌酐清除率（Ccr）无降低，或增加<10%，血肌酐（Scr）无增加，或降低<10%；无效：临床症状无改善或加重，Ccr降低，Scr升高。
1.6 统计方法
计数资料用x2检验，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，采用SPSS 11.5统计软件进行统计处理。
2 结果
2.1 两组治疗后中医证候积分的变化
两组病人治疗后中医证候积分均呈下降趋势，组内差别有统计学意义（P<0.01）；治疗后两组中医证候积分比较，差别有统计学意义（P<0.05），提示治疗组对改善患者的中医证候有一定的帮助（表1）。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组总有效率80.00%，对照组总有效率57.69%，两组疾病疗效比较差别有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组治疗前后实验室指标变化比较
两组治疗后Bun与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但组间疗效比较无统计学差异（P>0.05）；两组治疗后24 UTP、HB、TC、Scr与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但治疗组疗效优于对照组（P<0.05）；在TG方面，治疗组治疗前后比较有统计学差异（P<0.05），与对照组相比，差异有显著统计学意义（P<0.01），结果见表3。 3 讨论
CRF属于中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“关格”和“肾风”等范畴[1-2]，是各种慢性肾脏疾病久治不愈的最终结局。西医一般采用治疗基础疾病、纠正可逆因素、积极处理并发症、低蛋白饮食加复方α-酮酸等治疗来延缓CRF的进展，但往往疗效不甚满意。中医中药辨证论治可以提高治疗CRF的疗效，延缓血液透析的时间。中医学认为，由于各种病因导致肾开阖失司，秽浊不得外泄，积留体内，蕴积于血分为发病之因，CRF后期，由于病程日久，病情迁延，致脾肾阳虚、浊毒瘀血壅滞肾络而发诸症。于亚萍[3]认为慢性肾衰竭脾肾阳虚为本，湿浊瘀毒为标，正虚邪实贯穿整个疾病过程中。故治疗上我们注重以温补脾肾为主，兼以化湿泻浊通络，方中附子、干姜、菟丝子、川续断温补脾肾之阳，党参、白术、黄芪益气健脾以助化湿，制大黄、土茯苓、六月雪化湿泄浊，丹参、川芎、益母草活血化瘀。诸药配伍，达到健脾温肾，泄浊通络的目的。
现代医学研究发现，附子可降低慢性肾衰患者尿酸，调节脂质代谢，抑制由于血脂失衡导致的肾小球病变[4]。黄芪具有增强机体免疫力、降低尿蛋白、延缓肾纤维化的发生和进展的作用[5]。白术的主要成分白术多糖可提高机体免疫力，并且可能是一种特异广谱免疫调节剂[6]。土茯苓具有改善糖代谢和肾功能，保护肾脏的作用[7]。大黄酸能够通过阻止静息期的细胞进入增殖期，抑制TGF-β1所致的肾间质成纤维细胞的增殖[8]，降低CRF大鼠Scr、Bun水平，稳定肾功能，纠正钙、磷、镁等电解质代谢紊乱，改善机体蛋白质代谢的紊乱状态，对肾脏代偿性增生有一定的保护作用。六月雪具有疏风解表、清热利湿、舒筋活络的功效，对特异性抗体的产生和免疫复合物的形成有抑制作用。张萱等[9]发现，丹参能加快肾组织微循环速度，使血液黏滞度下降，毛细血管网开放数目增加，以防止细胞膜损伤，预防肾脏的缺血再灌注损伤。川芎的主要成分川芎嗪具有增加内生肌酐清除率、降低血中尿素氮含量、改善肾血流量的作用，同时，川芎嗪还可以抗氧化，抑制系膜细胞增殖，延缓残余肾损害等[10]。全方扶正祛邪、活血通络，具有调节免疫、增加肾血流、改善微循环、抗氧化等多重功效，减轻肾间质纤维化，从而达到标本兼治、降低蛋白尿、调节血脂、延缓慢性肾衰进展的目的。
本试验表明，温肾降浊通络汤在减少早中期慢性肾衰患者临床症状及疗效方面均优于对照组，能降低甘油三酯、血清总胆固醇，能使血清尿素氮、肌酐显著下降，能升高血红蛋白的含量，总体疗效明显优于对照组，充分体现了中西医结合治疗CRF的独特优势，可以有效保护肾功能，延缓肾衰竭的进展速度，延迟透析时间，值得临床推广。
参考文献
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[7] 王德军， 寿旗扬， 周卫民， 等. 土茯苓对糖尿病肾病大鼠糖代谢及肾功能的影响[J]. 中华中医药学刊，2009， 27（12）： 2662-2664.
[8] 何东元， 王笑云， 王宁宁， 等. 大黄抑制肾间质或纤维细胞激活的实验研究[J]. 中华肾脏病杂志，2006， 22（2）： 105-108.
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[10] 黄兆民. 肾衰胶囊治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J]. 辽宁中医杂志， 2005， 32（4）： 310-311.
（收稿日期：2013-06-18）