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[关键词] 新生儿破伤风;肌肉痉挛
文章编号:1003-1383(2009)04-0459-02
中图分类号:R 722.13+3
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.047
新生儿破伤风是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直痉挛为特征的急性严重感染性疾病。新生儿破伤风是新生儿疾病中的重症、危症,其病发症多,死亡率高。随着我国城乡推广新生儿新法接生及预防注射,本病发病率已明显降低,但在边远农村及山区、外来打工人员经济拮据及违法生育情况下,私自接生者发病仍不罕见。我科2005～2008年收治重型新生儿破伤风15例,现将治疗报道如下。
资料与方法
1.一般资料 15例新生儿重型破伤风中,男11例,女4例,发病年龄4～6天,均为足月儿,体重2550～3850 g。入院时全部患儿均有一种以上并发症,依次为脐炎12例(80%),肺炎9例(60%),高胆红素血症8例(53.3%),败血症1例(6.7%),硬肿血症1例(6.7%)。2.诊断标准 所有病例均有旧法接生或断脐消毒不严史。患儿破伤风潜伏期≤6天,发病48小时内出现痉挛,临床表现为牙关紧闭,阵发性全身肌肉强直性痉挛,刺激后加重,抽搐频繁,持续时间长,不易控制,常伴有呼吸困难及紫绀,均符合破伤风重型表现[1]。3.治疗方法
(1)控制痉挛:所有病例入院后均常规予大剂量安定止痉,先予0.3～0.5 mg/kg静脉缓注,之后予安定初始量每天10 mg/kg均分8次以5%葡萄糖20 ml稀释现配现用,持续静脉滴注维持,若痉挛不能控制则逐渐增加剂量以达到安定标准化:即不许大抽搐,不能不抽,肌张力轻度增高、呼吸平稳。稳定2～3天后减量,痉挛减轻改鼻饲给药。治疗中根据病情可以临时酌加10%水合氯醛口服或保留灌肠。14例安定最大剂量为每天18 mg/kg,最小剂量为每天12 mg/kg。
(2)控制感染:静脉给予两种抗生素。视患儿入院时并发症情况予青霉素或头孢菌素,第一周均加灭滴灵。
(3)营养支持:起病初期常规禁食5～8天,给予全胃肠外静脉营养,痉挛减轻后鼻饲喂养。
(4)中和毒素:予破伤风抗毒素(TAT)皮试无反应后,静脉滴注1～2万u,每日1次,共2～3天。
(5)对症治疗及护理:除去衣物置暖箱保暖,调适中温度,避声光。予3%过氧化氢清洗脐部。伴有发绀时头罩给氧,痰液积聚时吸痰保持呼吸道通畅。抽搐频繁伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。
结果
治愈13例(86.7%),死亡1例(6.7%),放弃治疗1例(6.7%),平均住院22天。死亡的病例为入院后第2天死于严重感染败血症。
讨论
新生儿破伤风若经及时处理能渡过痉挛期,发作逐渐减少减轻,数周后痊愈,否则越发越频,导致缺氧窒息或继发感染死亡。 我国新生儿破伤风的平均死亡率为20%～30%,而重型新生儿破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上[2],本组重型新生儿破伤风病死率远远低于文献报道,笔者认为关键在于处理好以下治疗要点。
1.控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。本组病例无一例因发生抽搐窒息死亡,因此止痉药物的合理用量及使用技巧直接影响患儿的预后。安定因其松驰肌肉及抗惊厥作用强而迅速,不良反应小,安全范围大,是目前控制破伤风阵发性痉挛的首选止痉剂。重庆医科大学儿童医院的经验是每日安定量>6 mg/kg者疗效明显优于<6 mg/kg患儿。但重型新生儿破伤风由于抽搐频繁,持续时间长不易控制,本组病例所用安定剂量每日≥12 mg/kg方能有效控制痉挛,与李红妩[3]报道相似。在破伤风止痉治疗中,安定给药途推荐鼻饲给药及静脉持续静滴治疗两种[4]。2005年以前,我们均采用留置胃管鼻饲安定给药,发现推注安定时可引起破伤风痉挛发作,不易迅速控制痉挛,且呼吸道分泌物增多,容易导致患儿窒息死亡,病死率达50%以上。2005年以后我们采用微泵控制安定持续静脉滴注,并注意安定配制现配现用,以防一次性配制安定长时间遇光变色、挥发降低疗效。此方法避免了用药时对患儿的刺激,使安定浓度维持在一个稳定的范围,其滴注速度与血药浓度呈正相关,按速度小于每分钟50 μg/kg是安全的原则[5],根据抽搐情况灵活调整安定剂量,迅速控制抽搐,达到安定标准化,大多患儿不需加用水合氯醛止痉治疗,无一例出现呼吸浅慢,四肢肌张力减低的安定过量现象,使破伤风的止痉治疗安全有效而简单化。所有病例均能在5～8天内痉挛明显减轻,成功过渡到鼻饲安定给药并同时开始胃管喂养,大大提高重型新生儿破伤风治愈率。
2.积极防治继发感染对提高新生儿破伤风的生存率具有非常重要的意义。新生儿破伤风继发感染高,表现为多部位、多种细菌感染。几乎所有病例都有脐部感染,病程中常并发肺炎和败血症。并发肺炎时呼吸道分泌物增多可致窒息和呼吸衰竭,并发败血症时可导致感染性休克、弥漫性血管内凝血,这些因素均增加了患儿死亡的危险及治疗难度。本组死亡的病例即因入院时并发败血症感染不能有效控制,发生感染性休克、肺出血迅速而死亡。肺炎是新生儿破伤风最主要并发症,也是破伤风死于感染的主要病因[6～7]。本组病例总共并发肺炎10例,患儿入院时我们均一开始予头孢菌素+灭滴灵抗感染,并积极行痰细菌培养,若临床表现改善不显著,参照药敏实验结果换用抗生素。其中痰培养1例克雷伯氏菌,2例阴沟肠杆菌,均对亚安培腩、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮敏感,而1例培养出大肠埃希氏菌仅对环丙沙星敏感,由此可见在新生儿破伤风继发感染中耐药菌株多。近年来我们加用哌拉西林/舒巴坦抗感染,即使在痰细菌培养阴性病例,亦取得很好治疗效果。
3.重视患儿的营养。新生儿破伤风由于吮奶困难,痉挛致机体代谢增高而出现营养不良,此可导致免疫功能低下,易继发感染难以控制,严重时加重多器官功能衰竭。早年有提倡早期插胃管鼻饲喂养[8],但近年来发现破伤风发作时引起乳食反流,误吸窒息是引起死亡的重要原因[9]。因此我们坚持病初静脉滴注安定治疗期间同时禁食,予全胃肠道静脉营养,痉挛减轻后再鼻饲喂养,既保证了患儿营养,又减少发生窒息及吸入性肺炎概率。本组入院时尚未并发肺炎的6例患儿,仅1例入院后并发肺炎,所有存活病例出院时体重均有不同程度增加,明显改善了新生儿破伤风预后。
4.提高新生儿破伤风的治愈率离不开细致的护理。患儿入院后我们设立新生儿破伤风隔离病房,避声光,痉挛期除去衣物置患儿于暖箱中,调适中温度在患儿体温异常时易于降温或保暖,并避免了给患儿测体温、换尿布、清洁皮肤护理时反复打开包被刺激患儿,同时能更充分观察患儿肤色、呼吸变化,对及时进行吸痰或窒息复苏判断更有帮助。患儿有发绀缺氧时头罩给氧比鼻导管给氧舒适,既达到较高浓度给氧迅速减轻患儿缺氧,又避免鼻导管给氧气流直接刺激诱发加重抽搐。但要注意头罩给氧必须达到5 L/min,否则二氧化碳在头罩内蓄积,加重病情。通过治疗观察,我们发现本组患儿止痉效果良好,肺部感染在病程中选择抗生素控制感染有效,大多患儿呼吸道痰液少,不需反复吸痰,无一例需呼吸机治疗,很大程度上降低了患儿住院费用。我们认为对本病采取合理止痉及积极控制感染、注重营养支持等综合救治措施,即使在基层医院,也能提高重型新生儿破伤风的治疗成功率。
参考文献
[1]胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学(上)[M].第7版. 北京:人民卫生出版社,2002,905-908.
[2]吴梓梁. 实用临床儿科学[M].广州:广州出版社,1998,791-796.
[3]李红妩.超大剂量地西泮治疗重型新生儿破伤风[J].小儿急救医学杂志,2006,18(2):73.
[4]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002,355-357.
[5]高宝勤,赵志刚,雷艳芬,等.小儿惊厥持续状态安定持续静滴的滴速及有效血药浓度研究[J].中国实用儿科杂志,2002,17(8):364-365.
[6]吴仕孝.153例新生儿破伤风临床分析[J].临床儿科杂志,2004,22(4):250.
[7]钟荣华.新生儿破伤风177例临床分析[J].福建医药杂志,2006,28(1):176.
[8]Krugman S,Kat2 SL.Infections diseases[M].7ed London:The C.V.Mosby company,1981.413.
[9]芦 明,吴仕孝.528例新生儿破伤风死亡原因分析.新生儿科杂志,1990,5(2):72.(收稿日期:2009-04-20 修回日期:2009-07-20)
(编辑:梁明佩)
文章编号:1003-1383(2009)04-0459-02
中图分类号:R 722.13+3
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.047
新生儿破伤风是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直痉挛为特征的急性严重感染性疾病。新生儿破伤风是新生儿疾病中的重症、危症,其病发症多,死亡率高。随着我国城乡推广新生儿新法接生及预防注射,本病发病率已明显降低,但在边远农村及山区、外来打工人员经济拮据及违法生育情况下,私自接生者发病仍不罕见。我科2005～2008年收治重型新生儿破伤风15例,现将治疗报道如下。
资料与方法
1.一般资料 15例新生儿重型破伤风中,男11例,女4例,发病年龄4～6天,均为足月儿,体重2550～3850 g。入院时全部患儿均有一种以上并发症,依次为脐炎12例(80%),肺炎9例(60%),高胆红素血症8例(53.3%),败血症1例(6.7%),硬肿血症1例(6.7%)。2.诊断标准 所有病例均有旧法接生或断脐消毒不严史。患儿破伤风潜伏期≤6天,发病48小时内出现痉挛,临床表现为牙关紧闭,阵发性全身肌肉强直性痉挛,刺激后加重,抽搐频繁,持续时间长,不易控制,常伴有呼吸困难及紫绀,均符合破伤风重型表现[1]。3.治疗方法
(1)控制痉挛:所有病例入院后均常规予大剂量安定止痉,先予0.3～0.5 mg/kg静脉缓注,之后予安定初始量每天10 mg/kg均分8次以5%葡萄糖20 ml稀释现配现用,持续静脉滴注维持,若痉挛不能控制则逐渐增加剂量以达到安定标准化:即不许大抽搐,不能不抽,肌张力轻度增高、呼吸平稳。稳定2～3天后减量,痉挛减轻改鼻饲给药。治疗中根据病情可以临时酌加10%水合氯醛口服或保留灌肠。14例安定最大剂量为每天18 mg/kg,最小剂量为每天12 mg/kg。
(2)控制感染:静脉给予两种抗生素。视患儿入院时并发症情况予青霉素或头孢菌素,第一周均加灭滴灵。
(3)营养支持:起病初期常规禁食5～8天,给予全胃肠外静脉营养,痉挛减轻后鼻饲喂养。
(4)中和毒素:予破伤风抗毒素(TAT)皮试无反应后,静脉滴注1～2万u,每日1次,共2～3天。
(5)对症治疗及护理:除去衣物置暖箱保暖,调适中温度,避声光。予3%过氧化氢清洗脐部。伴有发绀时头罩给氧,痰液积聚时吸痰保持呼吸道通畅。抽搐频繁伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。
结果
治愈13例(86.7%),死亡1例(6.7%),放弃治疗1例(6.7%),平均住院22天。死亡的病例为入院后第2天死于严重感染败血症。
讨论
新生儿破伤风若经及时处理能渡过痉挛期,发作逐渐减少减轻,数周后痊愈,否则越发越频,导致缺氧窒息或继发感染死亡。 我国新生儿破伤风的平均死亡率为20%～30%,而重型新生儿破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上[2],本组重型新生儿破伤风病死率远远低于文献报道,笔者认为关键在于处理好以下治疗要点。
1.控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。本组病例无一例因发生抽搐窒息死亡,因此止痉药物的合理用量及使用技巧直接影响患儿的预后。安定因其松驰肌肉及抗惊厥作用强而迅速,不良反应小,安全范围大,是目前控制破伤风阵发性痉挛的首选止痉剂。重庆医科大学儿童医院的经验是每日安定量>6 mg/kg者疗效明显优于<6 mg/kg患儿。但重型新生儿破伤风由于抽搐频繁,持续时间长不易控制,本组病例所用安定剂量每日≥12 mg/kg方能有效控制痉挛,与李红妩[3]报道相似。在破伤风止痉治疗中,安定给药途推荐鼻饲给药及静脉持续静滴治疗两种[4]。2005年以前,我们均采用留置胃管鼻饲安定给药,发现推注安定时可引起破伤风痉挛发作,不易迅速控制痉挛,且呼吸道分泌物增多,容易导致患儿窒息死亡,病死率达50%以上。2005年以后我们采用微泵控制安定持续静脉滴注,并注意安定配制现配现用,以防一次性配制安定长时间遇光变色、挥发降低疗效。此方法避免了用药时对患儿的刺激,使安定浓度维持在一个稳定的范围,其滴注速度与血药浓度呈正相关,按速度小于每分钟50 μg/kg是安全的原则[5],根据抽搐情况灵活调整安定剂量,迅速控制抽搐,达到安定标准化,大多患儿不需加用水合氯醛止痉治疗,无一例出现呼吸浅慢,四肢肌张力减低的安定过量现象,使破伤风的止痉治疗安全有效而简单化。所有病例均能在5～8天内痉挛明显减轻,成功过渡到鼻饲安定给药并同时开始胃管喂养,大大提高重型新生儿破伤风治愈率。
2.积极防治继发感染对提高新生儿破伤风的生存率具有非常重要的意义。新生儿破伤风继发感染高,表现为多部位、多种细菌感染。几乎所有病例都有脐部感染,病程中常并发肺炎和败血症。并发肺炎时呼吸道分泌物增多可致窒息和呼吸衰竭,并发败血症时可导致感染性休克、弥漫性血管内凝血,这些因素均增加了患儿死亡的危险及治疗难度。本组死亡的病例即因入院时并发败血症感染不能有效控制,发生感染性休克、肺出血迅速而死亡。肺炎是新生儿破伤风最主要并发症,也是破伤风死于感染的主要病因[6～7]。本组病例总共并发肺炎10例,患儿入院时我们均一开始予头孢菌素+灭滴灵抗感染,并积极行痰细菌培养,若临床表现改善不显著,参照药敏实验结果换用抗生素。其中痰培养1例克雷伯氏菌,2例阴沟肠杆菌,均对亚安培腩、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮敏感,而1例培养出大肠埃希氏菌仅对环丙沙星敏感,由此可见在新生儿破伤风继发感染中耐药菌株多。近年来我们加用哌拉西林/舒巴坦抗感染,即使在痰细菌培养阴性病例,亦取得很好治疗效果。
3.重视患儿的营养。新生儿破伤风由于吮奶困难,痉挛致机体代谢增高而出现营养不良,此可导致免疫功能低下,易继发感染难以控制,严重时加重多器官功能衰竭。早年有提倡早期插胃管鼻饲喂养[8],但近年来发现破伤风发作时引起乳食反流,误吸窒息是引起死亡的重要原因[9]。因此我们坚持病初静脉滴注安定治疗期间同时禁食,予全胃肠道静脉营养,痉挛减轻后再鼻饲喂养,既保证了患儿营养,又减少发生窒息及吸入性肺炎概率。本组入院时尚未并发肺炎的6例患儿,仅1例入院后并发肺炎,所有存活病例出院时体重均有不同程度增加,明显改善了新生儿破伤风预后。
4.提高新生儿破伤风的治愈率离不开细致的护理。患儿入院后我们设立新生儿破伤风隔离病房,避声光,痉挛期除去衣物置患儿于暖箱中,调适中温度在患儿体温异常时易于降温或保暖,并避免了给患儿测体温、换尿布、清洁皮肤护理时反复打开包被刺激患儿,同时能更充分观察患儿肤色、呼吸变化,对及时进行吸痰或窒息复苏判断更有帮助。患儿有发绀缺氧时头罩给氧比鼻导管给氧舒适,既达到较高浓度给氧迅速减轻患儿缺氧,又避免鼻导管给氧气流直接刺激诱发加重抽搐。但要注意头罩给氧必须达到5 L/min,否则二氧化碳在头罩内蓄积,加重病情。通过治疗观察,我们发现本组患儿止痉效果良好,肺部感染在病程中选择抗生素控制感染有效,大多患儿呼吸道痰液少,不需反复吸痰,无一例需呼吸机治疗,很大程度上降低了患儿住院费用。我们认为对本病采取合理止痉及积极控制感染、注重营养支持等综合救治措施,即使在基层医院,也能提高重型新生儿破伤风的治疗成功率。
参考文献
[1]胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学(上)[M].第7版. 北京:人民卫生出版社,2002,905-908.
[2]吴梓梁. 实用临床儿科学[M].广州:广州出版社,1998,791-796.
[3]李红妩.超大剂量地西泮治疗重型新生儿破伤风[J].小儿急救医学杂志,2006,18(2):73.
[4]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002,355-357.
[5]高宝勤,赵志刚,雷艳芬,等.小儿惊厥持续状态安定持续静滴的滴速及有效血药浓度研究[J].中国实用儿科杂志,2002,17(8):364-365.
[6]吴仕孝.153例新生儿破伤风临床分析[J].临床儿科杂志,2004,22(4):250.
[7]钟荣华.新生儿破伤风177例临床分析[J].福建医药杂志,2006,28(1):176.
[8]Krugman S,Kat2 SL.Infections diseases[M].7ed London:The C.V.Mosby company,1981.413.
[9]芦 明,吴仕孝.528例新生儿破伤风死亡原因分析.新生儿科杂志,1990,5(2):72.(收稿日期:2009-04-20 修回日期:2009-07-20)
(编辑:梁明佩)