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【摘要】 目的：评价改良骨劈开术后唇腭侧骨壁吸收的临床效果。方法：选取上颌前牙缺失、牙槽嵴高度足够、宽度为3～5 mm的患者20例，采用骨劈开术同期植入28颗种植体，填骨粉，覆盖生物膜。将28个牙位按随机数字表法分为对照组和观察组，每组14个牙位。对照组劈开位置为唇腭侧骨板中间，观察组对劈开位置进行改良，劈开位置为唇腭侧骨板中间位置偏腭侧1 mm。6个月后行二期手术，翻瓣观察种植体周围骨质愈合情况，计算出种植体唇腭侧骨壁高度吸收值。结果：观察组种植体唇侧骨壁有（0.77±0.11）mm吸收，腭侧骨壁有（0.41±0.12）mm吸收；对照组分别有（1.57±0.16）mm、（0.34±0.11）mm吸收。两组唇侧骨壁吸收比较差异有统计学意义（P<0.05），腭侧骨壁吸收比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良骨劈开术在唇侧骨壁保留了相对多的骨松质，有效防止唇侧骨壁的进一步吸收。
【关键词】 骨劈开； 种植； 上颌前牙区
上颌前牙缺失患者，缺牙部位牙槽嵴的吸收主要体现在唇侧宽度减少和少量高度的降低，吸收后牙槽嵴一般较窄，给常规种植手术带来一定难度。而常规牙种植术一般要求种植术区牙槽嵴唇舌向宽度≥5.5 mm[1]。过去为解决这类骨缺损问题经常采用的骨增量技术如块状骨移植和牵张成骨技术由于手术创伤大、疗程长、费用高等原因，接受的患者越来越少[2]。而采用骨劈开术解决上颌前牙区宽度不足问题，方法简单、创伤小、费用低、易被患者接受。然而该技术的缺点是容易并发种植体唇侧骨壁的吸收，造成种植体长期美学效果的失败[3]。本研究是对改良骨劈开术后种植体唇腭侧骨壁吸收效果的临床评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011-2013年因上颌前牙缺失门诊就诊的患者20例，其中男12例，女8例，年龄24～60岁。口内检查，取模测量及拍摄根尖片、曲面断层片，CT评估前牙区骨质缺损状况，确定无骨质缺损和倒凹，有一定的松质骨且有完整的皮质骨。所有纳入研究的患者均无局部和全身的种植手术禁忌证，无吸烟史。可利用骨宽度为3～5 mm，骨高度>10 mm，共计植入28颗种植体。将20例患者的28个牙位按随机数字表法分为对照组和观察组，每组14个种植牙位。对照组骨劈开位置在唇腭侧牙槽嵴中线处，劈开术同期植入种植体，种植体近远中间隙植入骨粉，覆盖生物膜。观察组骨劈开位置在唇腭侧牙槽嵴中线偏腭侧1 mm处，劈开后放置种植体、植骨粉、放置骨膜均与对照组一致。
1.2 种植器械和材料 登腾种植体（SuperLine种植体，韩国），EMS超声骨刀（瑞士），薄型骨凿，骨替代体：β-磷酸三钙生物陶瓷（上海贝奥路生物材料有限公司），引导骨组织再生膜：海奥口腔修复生物膜（烟台正海生物技术有限公司）。
1.3 手术方法 （1）牙周炎患者术前进行牙周系统治疗并且疗效稳定。（2）术前曲面断层或CT检查，模型测量，口内黏膜厚度测量，判断牙槽骨宽度、高度、密度及形态。（3）消毒铺巾，拟种植区域盐酸阿替卡因局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶偏腭侧2 mm作近远中方向切口，切开骨膜，在两邻牙唇侧近中作梯形切口，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽骨至牙槽嵴厚度明显增宽处。测量牙槽嵴宽度为3～5 mm之间，确定牙槽嵴垂直方向无骨质缺损并且唇侧无明显凹陷状缺损。近远中切口两侧作纵向骨皮质切口，必要时需打磨刃状牙槽嵴，备出劈开平台。（4）用超声骨刀沿近远中切开骨皮质，再使用薄刃状骨劈开器械轻敲入骨间隙内，劈开唇腭侧骨板。唇侧骨板轻度唇倾，底部形成青枝骨折，劈开角度、方向按种植修复所需方向进行。对照组骨劈开位置位于牙槽嵴唇腭侧中线处，观察组骨劈开位置位于牙槽嵴唇腭侧中线偏腭侧1 mm处，但保证腭侧骨壁不小于1 mm。劈开深度为7 mm，比种植所需深度10 mm少3 mm，有效保证了种植体的初期稳定性。骨劈开后，按照需要逐级预备种植窝洞，收集骨碎屑，植入种植体，记录种植体颈部与唇腭侧骨边缘的位置关系，将收集的自体骨碎屑植入劈开近远中间隙并靠近种植体，骨粉混合自体血液填塞剩余间隙，覆盖生物膜，无张力下严密关闭切口。（5）术后6个月进行二期手术，翻瓣检查种植牙周围骨质愈合情况，探诊测量唇腭侧骨壁高度。所有测量均由同一测量人员完成，测量点为种植体颈部唇腭侧外形高点处，每个位点测量3次，计算出平均值。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量数据以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床检查和X线检查 20例患者中有1例患者术后出现伤口裂开、生物膜暴露且并发感染，经及时对症处理和控制感染，并未对治疗效果造成影响。二期手术术中叩诊种植体，叩诊声清脆，提示骨性愈合。术后当天及术后6个月曲面断层片及X光片检查，对比发现种植体位置稳定，骨结合良好。
2.2 两组种植体唇腭侧骨壁吸收值的比较 种植体唇侧骨壁高度吸收值：观察组为（0.77±0.11）mm，对照组为（1.57±0.16）mm，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；种植体腭侧骨壁高度吸收值：观察组为（0.41±0.12）mm，对照组为（0.34±0.11）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由于上前牙牙槽窝唇侧骨板薄，牙齿因炎症外伤等原因丧失后牙槽骨会部分吸收和改建，加上唇肌的压迫，唇侧骨板的吸收会更加明显[4]。拔牙后牙槽骨唇舌向厚度逐渐变窄，给前牙区种植造成一定困难。若采用标准的备洞方式，种植体直径需要3.5 mm，种植区所需骨厚度应大于5.5 mm才能植入。种植体周围过薄的牙槽骨易吸收，美学效果难稳定。理想的种植体唇颊侧骨壁厚度是1 mm或以上，这样长期成功率和美学效果才有保证[5]。本研究中，将上颌前牙区牙槽嵴厚度为3～5 mm，高度大于10 mm，基部无过大倒凹或骨质缺损，皮质骨连续且皮质骨间有一定松质骨纳入研究范围，骨劈开同期植入种植体，解决了因上颌牙槽骨宽度不足导致的种植修复困难，其操作简单，创伤小，疗程短，更易被患者接受，临床易推广。 本研究的设计基于以下考虑，Hermann等[6]认为如果种植体植入位置偏向唇侧，会引起唇侧的骨板变薄，进一步导致唇侧软组织的退缩。对于种植体理想的唇舌向位置，Buser等[7]建议，种植体肩台位于邻牙唇面突点连线偏舌侧的1.5～2.0 mm，作为唇侧骨板的合适厚度。Buser等[8]认为如果种植体植入位置偏腭侧超过2 mm时，修复体则需要设计成盖嵴式，龈缘的美学效果就会受到影响。骨劈开时尽量使唇颊侧骨壁厚度>1.5 mm，所以观察组骨劈开位置设计为唇腭侧骨板中线偏腭侧1 mm[9]。许多研究表明，骨丧失最多发生在种植体植入后第1年，尤其以非负荷期最为明显[10-13]。前牙区种植修复对美学效果要求较高，尤其是当种植体唇侧颈缘的骨质吸收同时牙龈属于薄龈生物型，且笑线较高时，会使种植体颈部失去软组织的支撑和掩饰作用，造成近期或远期美学修复失败。所以本研究中骨吸收测量的时机选择在种植术后6个月的二期手术术中。
上颌前牙区骨劈开同期种植术后6个月进行二期手术时，往往发现种植体唇侧骨壁有部分吸收，而腭侧骨壁损伤小，且未翻瓣，所以没有明显吸收。种植体植入第1年周围骨吸收可能是由于手术创伤、手术方法、种植体周围骨的血供改变、负重、种植体颈部设计、微生物及其产物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一种类种植体埋入式植入，非负重，且手术器械一致，术式一致，术者为同一人按照操作标准进行。排除了以上因素，本次研究结果的不同主要考虑种植体周围血供的改变不同。种植体唇侧骨壁经过翻瓣，骨劈开的创伤，血运变差，易造成吸收。上颌骨的血供一方面来源于粘骨膜动脉各分支，另一方面来源于上牙槽动脉，其血供的多源性为上颌骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。观察组唇侧骨壁保留相对多的松质骨，血管交通支比对照组多，血运比对照组丰富，刺激成骨作用大，且爬行代替过程快，抗感染及愈合能力更强，这为观察组唇侧骨壁吸收比对照组少提供了解释。而腭侧血管交通支比唇侧丰富，加上腭侧并没有翻开粘骨膜瓣，损伤小，这为观察组和对照组腭侧骨质吸收较少提供了解释。
综上所述，采用骨劈开术时要注意手术技巧，尽量使唇侧骨壁厚度大于腭侧骨壁厚度，为唇侧骨板保留更多的松质骨，以保证唇侧骨板的血供，可以有效避免唇侧骨板的过多吸收，降低美学风险。
参考文献
[1] Adele R，Lekholm U，Rockler B，et al.A-15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1981，10（5）：387-416
[2]陈宁，袁华，方赵平，等.下颌前部垂直牵张成骨在种植义齿中的临床应用[J].口腔医学，2009，29（1）：17-19.
[3] Gonzalez G R，Monje F，Moreno C.Alveolar splitosteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy：a modified technique[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（1）：57-64.
[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000：103.
[5] Nedir R，Bischpf M，Briaux J M，et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on use of short implants. Results from a private practice[J].Clin Oral Implants Res，2004，15（2）：150-157.
[6]Hermann J S，Cochran D L，Nummikoski P V，et al.Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible[J].J Periodontol，1997，68（11）：1117-1130.
[7] Buser D，Belser U，Wismeijer D.国际口腔种植学会（ITI）口腔种植临床指南第1卷，美学区的种植治疗：单颗牙缺失的种植修复[M].宿玉成，译.北京：人民军医出版社，2008：12-32.
[8] Buser D，Martin W，Belser U C.Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior m axilla： anatom ic and surgical considerations[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（Suppl）：43-61.
[9]陈广华，栾明亮，董凯丽，等.骨劈开术在上颌前牙区种植的临床效果观察[J].口腔医学，2012，32（11）：695-697.
[10] Weber H P，Buser D，Fiorellini J P，et al.Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to non-submerged titanium implants[J].Clin Oral Implants Res ，1992，3（4）：181-188.
[11] Manz M C.Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol，2000，5（1）：137-151.
[12]朱雪锋.口腔前牙区人工牙种植50例临床分析[M].中国医学创新，2013，10（13）：119-120.
[13]张浩勇.现代口腔种植修复学的新进展[M].中国医学创新，2011，8（12）：191-193.
[14] Pham A N，Fiorellini J P，Paquette D，et al.Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants[J].J Oral Implantol，1994，20（1）：26-34.
[15]顾飞飞，黄远亮.种植体周围生物学宽度的研究进展[J].口腔颌面外科杂志，2011，21（5）：370-373.
[16]皮昕.口腔解剖生理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：92.
（收稿日期：2014-04-07） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 骨劈开； 种植； 上颌前牙区
上颌前牙缺失患者，缺牙部位牙槽嵴的吸收主要体现在唇侧宽度减少和少量高度的降低，吸收后牙槽嵴一般较窄，给常规种植手术带来一定难度。而常规牙种植术一般要求种植术区牙槽嵴唇舌向宽度≥5.5 mm[1]。过去为解决这类骨缺损问题经常采用的骨增量技术如块状骨移植和牵张成骨技术由于手术创伤大、疗程长、费用高等原因，接受的患者越来越少[2]。而采用骨劈开术解决上颌前牙区宽度不足问题，方法简单、创伤小、费用低、易被患者接受。然而该技术的缺点是容易并发种植体唇侧骨壁的吸收，造成种植体长期美学效果的失败[3]。本研究是对改良骨劈开术后种植体唇腭侧骨壁吸收效果的临床评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011-2013年因上颌前牙缺失门诊就诊的患者20例，其中男12例，女8例，年龄24～60岁。口内检查，取模测量及拍摄根尖片、曲面断层片，CT评估前牙区骨质缺损状况，确定无骨质缺损和倒凹，有一定的松质骨且有完整的皮质骨。所有纳入研究的患者均无局部和全身的种植手术禁忌证，无吸烟史。可利用骨宽度为3～5 mm，骨高度>10 mm，共计植入28颗种植体。将20例患者的28个牙位按随机数字表法分为对照组和观察组，每组14个种植牙位。对照组骨劈开位置在唇腭侧牙槽嵴中线处，劈开术同期植入种植体，种植体近远中间隙植入骨粉，覆盖生物膜。观察组骨劈开位置在唇腭侧牙槽嵴中线偏腭侧1 mm处，劈开后放置种植体、植骨粉、放置骨膜均与对照组一致。
1.2 种植器械和材料 登腾种植体（SuperLine种植体，韩国），EMS超声骨刀（瑞士），薄型骨凿，骨替代体：β-磷酸三钙生物陶瓷（上海贝奥路生物材料有限公司），引导骨组织再生膜：海奥口腔修复生物膜（烟台正海生物技术有限公司）。
1.3 手术方法 （1）牙周炎患者术前进行牙周系统治疗并且疗效稳定。（2）术前曲面断层或CT检查，模型测量，口内黏膜厚度测量，判断牙槽骨宽度、高度、密度及形态。（3）消毒铺巾，拟种植区域盐酸阿替卡因局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶偏腭侧2 mm作近远中方向切口，切开骨膜，在两邻牙唇侧近中作梯形切口，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽骨至牙槽嵴厚度明显增宽处。测量牙槽嵴宽度为3～5 mm之间，确定牙槽嵴垂直方向无骨质缺损并且唇侧无明显凹陷状缺损。近远中切口两侧作纵向骨皮质切口，必要时需打磨刃状牙槽嵴，备出劈开平台。（4）用超声骨刀沿近远中切开骨皮质，再使用薄刃状骨劈开器械轻敲入骨间隙内，劈开唇腭侧骨板。唇侧骨板轻度唇倾，底部形成青枝骨折，劈开角度、方向按种植修复所需方向进行。对照组骨劈开位置位于牙槽嵴唇腭侧中线处，观察组骨劈开位置位于牙槽嵴唇腭侧中线偏腭侧1 mm处，但保证腭侧骨壁不小于1 mm。劈开深度为7 mm，比种植所需深度10 mm少3 mm，有效保证了种植体的初期稳定性。骨劈开后，按照需要逐级预备种植窝洞，收集骨碎屑，植入种植体，记录种植体颈部与唇腭侧骨边缘的位置关系，将收集的自体骨碎屑植入劈开近远中间隙并靠近种植体，骨粉混合自体血液填塞剩余间隙，覆盖生物膜，无张力下严密关闭切口。（5）术后6个月进行二期手术，翻瓣检查种植牙周围骨质愈合情况，探诊测量唇腭侧骨壁高度。所有测量均由同一测量人员完成，测量点为种植体颈部唇腭侧外形高点处，每个位点测量3次，计算出平均值。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量数据以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床检查和X线检查 20例患者中有1例患者术后出现伤口裂开、生物膜暴露且并发感染，经及时对症处理和控制感染，并未对治疗效果造成影响。二期手术术中叩诊种植体，叩诊声清脆，提示骨性愈合。术后当天及术后6个月曲面断层片及X光片检查，对比发现种植体位置稳定，骨结合良好。
2.2 两组种植体唇腭侧骨壁吸收值的比较 种植体唇侧骨壁高度吸收值：观察组为（0.77±0.11）mm，对照组为（1.57±0.16）mm，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；种植体腭侧骨壁高度吸收值：观察组为（0.41±0.12）mm，对照组为（0.34±0.11）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由于上前牙牙槽窝唇侧骨板薄，牙齿因炎症外伤等原因丧失后牙槽骨会部分吸收和改建，加上唇肌的压迫，唇侧骨板的吸收会更加明显[4]。拔牙后牙槽骨唇舌向厚度逐渐变窄，给前牙区种植造成一定困难。若采用标准的备洞方式，种植体直径需要3.5 mm，种植区所需骨厚度应大于5.5 mm才能植入。种植体周围过薄的牙槽骨易吸收，美学效果难稳定。理想的种植体唇颊侧骨壁厚度是1 mm或以上，这样长期成功率和美学效果才有保证[5]。本研究中，将上颌前牙区牙槽嵴厚度为3～5 mm，高度大于10 mm，基部无过大倒凹或骨质缺损，皮质骨连续且皮质骨间有一定松质骨纳入研究范围，骨劈开同期植入种植体，解决了因上颌牙槽骨宽度不足导致的种植修复困难，其操作简单，创伤小，疗程短，更易被患者接受，临床易推广。 本研究的设计基于以下考虑，Hermann等[6]认为如果种植体植入位置偏向唇侧，会引起唇侧的骨板变薄，进一步导致唇侧软组织的退缩。对于种植体理想的唇舌向位置，Buser等[7]建议，种植体肩台位于邻牙唇面突点连线偏舌侧的1.5～2.0 mm，作为唇侧骨板的合适厚度。Buser等[8]认为如果种植体植入位置偏腭侧超过2 mm时，修复体则需要设计成盖嵴式，龈缘的美学效果就会受到影响。骨劈开时尽量使唇颊侧骨壁厚度>1.5 mm，所以观察组骨劈开位置设计为唇腭侧骨板中线偏腭侧1 mm[9]。许多研究表明，骨丧失最多发生在种植体植入后第1年，尤其以非负荷期最为明显[10-13]。前牙区种植修复对美学效果要求较高，尤其是当种植体唇侧颈缘的骨质吸收同时牙龈属于薄龈生物型，且笑线较高时，会使种植体颈部失去软组织的支撑和掩饰作用，造成近期或远期美学修复失败。所以本研究中骨吸收测量的时机选择在种植术后6个月的二期手术术中。
上颌前牙区骨劈开同期种植术后6个月进行二期手术时，往往发现种植体唇侧骨壁有部分吸收，而腭侧骨壁损伤小，且未翻瓣，所以没有明显吸收。种植体植入第1年周围骨吸收可能是由于手术创伤、手术方法、种植体周围骨的血供改变、负重、种植体颈部设计、微生物及其产物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一种类种植体埋入式植入，非负重，且手术器械一致，术式一致，术者为同一人按照操作标准进行。排除了以上因素，本次研究结果的不同主要考虑种植体周围血供的改变不同。种植体唇侧骨壁经过翻瓣，骨劈开的创伤，血运变差，易造成吸收。上颌骨的血供一方面来源于粘骨膜动脉各分支，另一方面来源于上牙槽动脉，其血供的多源性为上颌骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。观察组唇侧骨壁保留相对多的松质骨，血管交通支比对照组多，血运比对照组丰富，刺激成骨作用大，且爬行代替过程快，抗感染及愈合能力更强，这为观察组唇侧骨壁吸收比对照组少提供了解释。而腭侧血管交通支比唇侧丰富，加上腭侧并没有翻开粘骨膜瓣，损伤小，这为观察组和对照组腭侧骨质吸收较少提供了解释。
综上所述，采用骨劈开术时要注意手术技巧，尽量使唇侧骨壁厚度大于腭侧骨壁厚度，为唇侧骨板保留更多的松质骨，以保证唇侧骨板的血供，可以有效避免唇侧骨板的过多吸收，降低美学风险。
参考文献
[1] Adele R，Lekholm U，Rockler B，et al.A-15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1981，10（5）：387-416
[2]陈宁，袁华，方赵平，等.下颌前部垂直牵张成骨在种植义齿中的临床应用[J].口腔医学，2009，29（1）：17-19.
[3] Gonzalez G R，Monje F，Moreno C.Alveolar splitosteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy：a modified technique[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（1）：57-64.
[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000：103.
[5] Nedir R，Bischpf M，Briaux J M，et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on use of short implants. Results from a private practice[J].Clin Oral Implants Res，2004，15（2）：150-157.
[6]Hermann J S，Cochran D L，Nummikoski P V，et al.Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible[J].J Periodontol，1997，68（11）：1117-1130.
[7] Buser D，Belser U，Wismeijer D.国际口腔种植学会（ITI）口腔种植临床指南第1卷，美学区的种植治疗：单颗牙缺失的种植修复[M].宿玉成，译.北京：人民军医出版社，2008：12-32.
[8] Buser D，Martin W，Belser U C.Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior m axilla： anatom ic and surgical considerations[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（Suppl）：43-61.
[9]陈广华，栾明亮，董凯丽，等.骨劈开术在上颌前牙区种植的临床效果观察[J].口腔医学，2012，32（11）：695-697.
[10] Weber H P，Buser D，Fiorellini J P，et al.Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to non-submerged titanium implants[J].Clin Oral Implants Res ，1992，3（4）：181-188.
[11] Manz M C.Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol，2000，5（1）：137-151.
[12]朱雪锋.口腔前牙区人工牙种植50例临床分析[M].中国医学创新，2013，10（13）：119-120.
[13]张浩勇.现代口腔种植修复学的新进展[M].中国医学创新，2011，8（12）：191-193.
[14] Pham A N，Fiorellini J P，Paquette D，et al.Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants[J].J Oral Implantol，1994，20（1）：26-34.
[15]顾飞飞，黄远亮.种植体周围生物学宽度的研究进展[J].口腔颌面外科杂志，2011，21（5）：370-373.
[16]皮昕.口腔解剖生理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：92.
（收稿日期：2014-04-07） （本文编辑：蔡元元）