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关键词：张国泰；脾胃病；临证经验
中图分类号：R2563文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）08-0009-02
吾师张国泰主任医师，祖辈世代业医，为张氏中医世家第二十七代传人。张师尝谓：治学当厚古而不薄今，治病当师法而不拘方，讲究实效。其对脾胃病的诊治，有渊博的理论体系和独到而丰富的临床经验。笔者有幸师从张师，亲聆教诲，现将张师治疗脾胃病经验总结整理如下，以飨同道。
1详察病因病机
张师对脾胃病的认识，关键抓住生理、病理、治疗三个要素，即生理上脾宜生则建，胃以降为顺，升降相因；病理上因滞而病，治疗上以通为法，三位一体，以胃中心，由胃及脾，由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明。胃的生理功能的正常发挥与其生理特性密切相关。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”由此可见，这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。诚如《临证指南医案》所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。张师在继承前人思想的基础上，掌握了胃与脾的生理特点与核心，从而更准确地指导临床。胃为水谷之腑，“传化物而不藏”，只有保持舒畅通降之性，方能奏其纳食传道之功，其病理特点突出在一个“滞”字。总之，张师认为脾胃亏虚兼以中气郁滞是其基本病机。中气虚则不能运化精微和化生气血，从而出现院闷、食后思睡、腹胀腹泻、疲弱无力、精神倦怠等症，甚则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证。中气郁滞日久，还可因水反为湿，谷反为滞，气病及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀”等病理产物的产生，从而加重病情，使病机复杂化。实际上，中医认为“大小肠皆属于胃”，虽以“脾胃”来概括消化系统，但中医的脾胃病，常见于现代医学的消化系统疾病，尤其是胃肠道疾病。
2病起于肝胆，症见于脾胃
张师临证宗清代医家黄元御“甲木克戊土，痛在心胸；乙木克己土，痛在其腹。”认为脾升胃降虽是脾胃气机的主要运动形式。但脾胃气机升降则有赖肝气疏泄条达。厥阴之脉，挟胃属肝，脾胃互为表里，木土之气相通，故《内经》云：“土得木而达”，此为生理。若肝失疏泄，木气郁结，则脾气不升，胃气不降而奎滞为病；或肝木疏泄太过，横逆而犯，脾胃受损；或脾胃虚弱，肝木乘之，升降失常。慢性胃炎的发病，除了饮食因素外，往往是肝失条达，少阳胆气不展，郁热犯胃侵脾，升降乖逆，气机阻滞而形成，反映了肝胆病症与慢性胃炎之间存在一定的病理关系。从临床观察，本病的证候，或偏重胆胃失调，或偏重脾胃不和，而肝脾失调者，脾运必弱，脾胃不和者，肝气亦滞，因此肝脾一脏和胃腑会产生连锁的病机影响。有的初起病情较轻，若不加摄养，则厥阴疏泄无能，少阳失其通降，胆汁反流上逆，出现暖气及泛吐酸苦等症。所以慢性胃炎的病位虽在于胃，然其病机，却涉及肝胆与脾，见胃之病，徒知治胃，将毫无裨益，必须审因辨证综合治理。
3辨证与辨病相结合
张师认为中医以辨证为长，西医以辨病为主，然只有将中医辨证与西医辨病有机地结合起来，才能力图透过现象去探求疾病的本质，并且把生理与病理变化的因素连锁到周围环境的影响。通过长期对慢性胃炎的临床，体会到从西医明确通过胃镜直观及病理组织活检的微观所见，了解胃粘膜病变情况，再结合中医辨证，探索出一定的规律，抓住这一主要的辨证环节，就更加深了对“病”和“症”的认识，如胃粘膜充血水肿，色泽或红，或红白相间，或粘膜糜烂，这是气滞热郁的表现；胃粘膜苍白，血纹显露，属气虚血瘀的病理变化，再考虑到一些相兼症状，进行治疗，这是辨证与辨病相结合的一种有效方法。因此，在诊治脾胃病临床实践中，既要根据中医的辨证要求，又要考虑本病西医病理变化和检查结果，再进行认真细致的观察分析，领悟其病机，应是“脾胃亏虚或兼有“气滞”，或有“热郁”，或有“湿阻”，或有“阴虚”的兼证，乃立法处方，方取得了良好的疗效。
4用药独具匠心
张师临证根据慢性胃炎其基本病机，主要辨证为（1）脾胃亏虚兼中气郁滞。年老体弱或病久或失治延治，中气亏虚，纳运失职，水湿不化，谷反为滞，气郁及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀，故治疗以健脾和胃，化滞降气为法，恒用四君子合保和丸汤加减。基本方为：党参15 g，茯苓20 g，白术10 g，姜半夏10 g，连翘10 g，炒莱菔子10 g，谷麦芽各10 g等。舌苔薄干或花剥者，属脾胃气阴亏虚显露，茯苓减为10 g，白术易为玉竹，加沙参15 g。（2）胆胃失調，气滞热郁。若饮食偏嗜或不洁，致食滞郁而化热；情志不遂，木郁化火，横逆犯胃；胆火上乘，内扰于胃；外感六淫之邪，化热内传胃腑；或湿与热交困中焦等，均可引起胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂的热象表现，故治疗大法为清胆和胃，每用“柴平汤”基本方加减。基本方为：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，苍白术各10 g，川朴10 g，炙甘草5 g，苏梗10 g，白花蛇舌草30 g，谷麦芽各12 g等。再据“热郁于中”的特点，佐以连翘、白花蛇舌草甘淡凉，清热解毒而消痈肿，谷麦芽消导悦胃，久服诸药而无呆胃之弊。
张师临证针对病情，制定个体化疗方案，采用纯中药内服之法，分阶段治疗。如溃疡性结肠炎，首先清洁肠道，以祛其“浊毒”，治以清利肠道湿热，或温化寒湿，或分清泌浊，采用“张氏氏翁连清肠汤”，或配合“张氏氏溃疡散”，消肿生肌，以促进溃疡面愈合；后以温补阳气，健脾益肠固本，采用“张氏氏补脾益肠汤”，疗效显著。
以上辨证确立基本方后喜用对药随证加减：胀满甚者加用广木香、制香附、炒大白等；痛甚者加用醋元胡、炒川楝子、郁金等；中脘灼热者加用连翘、舌草等；湿热甚者加用广藿香、苏梗、苍术等；暖气频或胆汁返流者加用姜竹茹、旋覆花、代赭石等；嘈杂者加用知母、玉竹等；泛酸者加用黄连、吴茱萸等，便秘者加用全瓜蒌、杏仁，火麻仁等；便溏者加用炒山药、马齿苋、炒薏仁等；胃酸缺乏者加乌梅、川木瓜等；合并溃疡者加白芨、三七参等；合并胃下垂或胃粘膜脱垂者加升麻、积壳等；伴肠上皮化生或不典型增生者加煅瓦楞、皂刺等。诸药合用，可使脾胃和调，中焦升降平调，郁热自除。
5典型病例
段某，女，63岁。胃院痞满刺痛10年余，近年来益甚。曾作纤维胃镜，示慢性萎缩性胃炎。幽门螺杆菌阳性。病理示：中度萎缩性胃炎，重度肠上皮化生，轻度不典型增生。14c-尿素呼气试验阳性。屡经中西药治疗效不显而来门诊求治。症见：胃脘痞满刺痛，稍灼热，纳呆，口苦而干，形体消瘦，便溏，舌质淡白苔薄腻少干，舌下静脉稍曲滞，脉细弦。
西医诊断为慢性萎缩性胃炎（癌前期状态）。中医辨证属脾胃亏虚，郁滞中阻。治拟健脾和胃，化滞降气，少佐清热。予以“四君子合保和丸汤加减。服药四周后，胃院痞闷刺痛明显减轻，谷纳亦增。但感嘈杂，便溏不实，遂增以炒山药、炒薏仁、马齿苋等。连续加减服用上方6个月后，诸症基本消失。复查纤维胃镜示：浅表萎缩性胃炎。HP（-）病理示：轻度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，不典型增生消失。
（收稿日期：2014-04-01）
中图分类号：R2563文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）08-0009-02
吾师张国泰主任医师，祖辈世代业医，为张氏中医世家第二十七代传人。张师尝谓：治学当厚古而不薄今，治病当师法而不拘方，讲究实效。其对脾胃病的诊治，有渊博的理论体系和独到而丰富的临床经验。笔者有幸师从张师，亲聆教诲，现将张师治疗脾胃病经验总结整理如下，以飨同道。
1详察病因病机
张师对脾胃病的认识，关键抓住生理、病理、治疗三个要素，即生理上脾宜生则建，胃以降为顺，升降相因；病理上因滞而病，治疗上以通为法，三位一体，以胃中心，由胃及脾，由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明。胃的生理功能的正常发挥与其生理特性密切相关。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”由此可见，这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。诚如《临证指南医案》所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。张师在继承前人思想的基础上，掌握了胃与脾的生理特点与核心，从而更准确地指导临床。胃为水谷之腑，“传化物而不藏”，只有保持舒畅通降之性，方能奏其纳食传道之功，其病理特点突出在一个“滞”字。总之，张师认为脾胃亏虚兼以中气郁滞是其基本病机。中气虚则不能运化精微和化生气血，从而出现院闷、食后思睡、腹胀腹泻、疲弱无力、精神倦怠等症，甚则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证。中气郁滞日久，还可因水反为湿，谷反为滞，气病及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀”等病理产物的产生，从而加重病情，使病机复杂化。实际上，中医认为“大小肠皆属于胃”，虽以“脾胃”来概括消化系统，但中医的脾胃病，常见于现代医学的消化系统疾病，尤其是胃肠道疾病。
2病起于肝胆，症见于脾胃
张师临证宗清代医家黄元御“甲木克戊土，痛在心胸；乙木克己土，痛在其腹。”认为脾升胃降虽是脾胃气机的主要运动形式。但脾胃气机升降则有赖肝气疏泄条达。厥阴之脉，挟胃属肝，脾胃互为表里，木土之气相通，故《内经》云：“土得木而达”，此为生理。若肝失疏泄，木气郁结，则脾气不升，胃气不降而奎滞为病；或肝木疏泄太过，横逆而犯，脾胃受损；或脾胃虚弱，肝木乘之，升降失常。慢性胃炎的发病，除了饮食因素外，往往是肝失条达，少阳胆气不展，郁热犯胃侵脾，升降乖逆，气机阻滞而形成，反映了肝胆病症与慢性胃炎之间存在一定的病理关系。从临床观察，本病的证候，或偏重胆胃失调，或偏重脾胃不和，而肝脾失调者，脾运必弱，脾胃不和者，肝气亦滞，因此肝脾一脏和胃腑会产生连锁的病机影响。有的初起病情较轻，若不加摄养，则厥阴疏泄无能，少阳失其通降，胆汁反流上逆，出现暖气及泛吐酸苦等症。所以慢性胃炎的病位虽在于胃，然其病机，却涉及肝胆与脾，见胃之病，徒知治胃，将毫无裨益，必须审因辨证综合治理。
3辨证与辨病相结合
张师认为中医以辨证为长，西医以辨病为主，然只有将中医辨证与西医辨病有机地结合起来，才能力图透过现象去探求疾病的本质，并且把生理与病理变化的因素连锁到周围环境的影响。通过长期对慢性胃炎的临床，体会到从西医明确通过胃镜直观及病理组织活检的微观所见，了解胃粘膜病变情况，再结合中医辨证，探索出一定的规律，抓住这一主要的辨证环节，就更加深了对“病”和“症”的认识，如胃粘膜充血水肿，色泽或红，或红白相间，或粘膜糜烂，这是气滞热郁的表现；胃粘膜苍白，血纹显露，属气虚血瘀的病理变化，再考虑到一些相兼症状，进行治疗，这是辨证与辨病相结合的一种有效方法。因此，在诊治脾胃病临床实践中，既要根据中医的辨证要求，又要考虑本病西医病理变化和检查结果，再进行认真细致的观察分析，领悟其病机，应是“脾胃亏虚或兼有“气滞”，或有“热郁”，或有“湿阻”，或有“阴虚”的兼证，乃立法处方，方取得了良好的疗效。
4用药独具匠心
张师临证根据慢性胃炎其基本病机，主要辨证为（1）脾胃亏虚兼中气郁滞。年老体弱或病久或失治延治，中气亏虚，纳运失职，水湿不化，谷反为滞，气郁及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血瘀，故治疗以健脾和胃，化滞降气为法，恒用四君子合保和丸汤加减。基本方为：党参15 g，茯苓20 g，白术10 g，姜半夏10 g，连翘10 g，炒莱菔子10 g，谷麦芽各10 g等。舌苔薄干或花剥者，属脾胃气阴亏虚显露，茯苓减为10 g，白术易为玉竹，加沙参15 g。（2）胆胃失調，气滞热郁。若饮食偏嗜或不洁，致食滞郁而化热；情志不遂，木郁化火，横逆犯胃；胆火上乘，内扰于胃；外感六淫之邪，化热内传胃腑；或湿与热交困中焦等，均可引起胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂的热象表现，故治疗大法为清胆和胃，每用“柴平汤”基本方加减。基本方为：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，苍白术各10 g，川朴10 g，炙甘草5 g，苏梗10 g，白花蛇舌草30 g，谷麦芽各12 g等。再据“热郁于中”的特点，佐以连翘、白花蛇舌草甘淡凉，清热解毒而消痈肿，谷麦芽消导悦胃，久服诸药而无呆胃之弊。
张师临证针对病情，制定个体化疗方案，采用纯中药内服之法，分阶段治疗。如溃疡性结肠炎，首先清洁肠道，以祛其“浊毒”，治以清利肠道湿热，或温化寒湿，或分清泌浊，采用“张氏氏翁连清肠汤”，或配合“张氏氏溃疡散”，消肿生肌，以促进溃疡面愈合；后以温补阳气，健脾益肠固本，采用“张氏氏补脾益肠汤”，疗效显著。
以上辨证确立基本方后喜用对药随证加减：胀满甚者加用广木香、制香附、炒大白等；痛甚者加用醋元胡、炒川楝子、郁金等；中脘灼热者加用连翘、舌草等；湿热甚者加用广藿香、苏梗、苍术等；暖气频或胆汁返流者加用姜竹茹、旋覆花、代赭石等；嘈杂者加用知母、玉竹等；泛酸者加用黄连、吴茱萸等，便秘者加用全瓜蒌、杏仁，火麻仁等；便溏者加用炒山药、马齿苋、炒薏仁等；胃酸缺乏者加乌梅、川木瓜等；合并溃疡者加白芨、三七参等；合并胃下垂或胃粘膜脱垂者加升麻、积壳等；伴肠上皮化生或不典型增生者加煅瓦楞、皂刺等。诸药合用，可使脾胃和调，中焦升降平调，郁热自除。
5典型病例
段某，女，63岁。胃院痞满刺痛10年余，近年来益甚。曾作纤维胃镜，示慢性萎缩性胃炎。幽门螺杆菌阳性。病理示：中度萎缩性胃炎，重度肠上皮化生，轻度不典型增生。14c-尿素呼气试验阳性。屡经中西药治疗效不显而来门诊求治。症见：胃脘痞满刺痛，稍灼热，纳呆，口苦而干，形体消瘦，便溏，舌质淡白苔薄腻少干，舌下静脉稍曲滞，脉细弦。
西医诊断为慢性萎缩性胃炎（癌前期状态）。中医辨证属脾胃亏虚，郁滞中阻。治拟健脾和胃，化滞降气，少佐清热。予以“四君子合保和丸汤加减。服药四周后，胃院痞闷刺痛明显减轻，谷纳亦增。但感嘈杂，便溏不实，遂增以炒山药、炒薏仁、马齿苋等。连续加减服用上方6个月后，诸症基本消失。复查纤维胃镜示：浅表萎缩性胃炎。HP（-）病理示：轻度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，不典型增生消失。
（收稿日期：2014-04-01）