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【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎治疗方式和手术时机的选择。方法 回顾性分析81例ABP患者的临床资料。68例轻型患者中,4l例经1~4周保守治疗,待病情缓解后行择期手术;27例因结石嵌顿致胆囊炎急性发作而在入院后2~3 d内手术。l3例重型患者中,施行早期手术4例,保守治疗2~4周再择期手术9例。结果 68例轻型患者均无并发症治愈出院;13例重型患者除1例早期手术患者于术后第3天死于多器官功能衰竭外,其余12例均治愈出院。另3例早期手术患者出现术后并发症。结论 ABP的手术时机应个体化,除出现胆囊颈结石嵌顿和急性化脓性梗阻性胆管炎外应尽可能延期手术,以减少并发症发生。
【关键词】胆源性;胰腺炎;治疗;手术时机
目前,对急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的治疗和手术时机的选择问题仍存在争议。2006年1月至2008年1月本院收治急性胰腺炎患者143例,81例(56.6%)确诊为ABP。现将临床资料总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组81例,男37例,女44例,平均年龄48.2(16~79)岁。本组患者均有不同程度的上腹部痛,血清淀粉酶、尿淀粉酶升高,伴黄疸55例,伴畏寒高热46例。B超和(或)CT检查提示胰腺不同程度的肿大或坏死63例(胰腺坏死30%~40%者3例,50%以上1例);胆囊多发性结石46例,单发性胆囊结石6例,胆囊及胆总管结石29例。根据中华医学会外科学分会胰腺组1996年提出的急性胰腺炎临床诊断及分级标准[1]:轻型68例;重型13例,其中4例合并多器官功能衰竭综合征(muhiorgandysfunctionsyndrome,MODS)。
1.2 治疗方法及手术时机[2 4]68例轻型患者中行CT扫描提示胰腺有不同程度的肿大50例,余18例均未见胰腺肿大或坏死,入院后均予以非手术治疗,包括控制饮食或禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗酸、应用胰酶抑制剂、抗生素预防和控制感染、对症营养支持等治疗。41例临床症状明显好转,分别在1~4周后择期手术,行腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术;27例因胆囊颈管结石嵌顿致胆囊炎急性发作者,在入院后2~3 d内施行胆囊切除术。13例重型患者中,因急性梗阻性胆管炎入院后3例行CT扫描提示腹腔内有不同程度的渗液,胰腺有不同程度坏死30%~40%(其中1例于第3天CT复查提示胰腺进一步坏死,腹腔内渗液增多),1例CT示胰腺坏死50%以上,腹腔内大量渗液,施行了急诊或早期手术(入院后2~3 d内),此4例行早期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石T管引流、胰床松解引流术。9例行CT扫描提示腹腔内少量渗出,胰腺坏死<30%,予以保守治疗2~4周待症状完全缓解后行择期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石、T管引流术。
2 结果
本组住院时间平均24.6(11~56)d,68例轻型患者均治愈出院,并未出现并发症。13例重型患者中,早期手术4例,术后并发肺部感染2例,并发应激性溃疡1例;其中1例于术后第3天死于MODS。9例延期手术患者中,有1例于术后第2天出现成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS),均经保守治疗治愈出院。
3 讨论
根据Uhl等[5]在2002年提出的急性胰腺炎外科治疗指南,对胆源性胰腺炎要做胆囊切除以防复发。但目前在胆源性重症急性胰腺炎的手术治疗的时机选择仍存在着分歧,较为统一的意见是将胆源性重症急性胰腺炎分为梗阻性和非梗阻性来掌握手术时机。非梗阻性胆源性胰腺炎多数是由于胆囊或胆管内小结石向胆总管远端Vater壶腹部移动,形成短时的结石梗阻或造成一过性十二指肠乳头水肿或Oddi’s括约肌痉挛所致,该类患者经保守治疗后症状能很快缓解,因此王晓松等[6]认为重症非梗阻性胰腺炎,以非手术治疗为主,并按胰腺坏死是否并发感染决定其是否手术。但由于引起胰腺炎的诱因(胆石)仍存在,以后再发胰腺炎的机率较高,有报道可达29%~63%[7],且反复的胰腺炎发作,不仅增加患者的经济负担,还导致慢性胰腺炎的发生,因此对非梗阻性胆源性胰腺炎也应行手术治疗。根据目前的大量研究总结,ABP早期(2周内)可保守治疗,待胰腺炎性反应水肿消退、病情稳定、能耐受手术后再及时手术,解除胆道外科性疾病(包括并发症,如胰腺假性囊肿),防止再次复发,取得较为满意的治疗效果[8]。因此目前国内外推荐的治疗方案是在本次住院期间解决胆石问题,多数学者建议在病情缓解3周至3个月手术。如果病情不断加重如持续高热、严重中毒、休克、腹胀加重,影像学检查提示胰腺坏死感染炎症浸润范围不断扩大,应及时手术清除坏死组织,腹腔引流,同时处理胆道问题。至于急性梗阻性胆源性胰腺炎手术时机的选择,目前仍然存在争议,主要有两种观点,一种支持早期手术治疗,主张早期或急诊手术者认为胆道梗阻的时间和全身病理改变成正比,尽早去除嵌顿结石,能防止胰腺进行性坏死,阻断胰腺炎的病理进程,壶腹部梗阻48 h以上者重度胰腺损害的发生率为81.8%,对胆道梗阻者应早期或急诊手术,合并中毒性胆管炎的应急诊手术,这一观点得到了多数学者的支持。另一种支持延期手术治疗,他们认为结石嵌顿于壶腹部少见,大多是由于一过性结石引起壶腹部的水肿导致梗阻,经抗炎等治疗后水肿消退,嵌顿结石松动浮起,可自然排除,急性胰腺炎特别是重症胰腺炎早期手术治疗时,胰腺坏死组织与正常组织没有明显界限,早期打开胰腺被膜不可能彻底清除坏死组织,而且胰腺组织坏死并不一定会继发感染,未发生感染的组织经适当的非手术治疗,胰腺及其周围的坏死组织可通过机体吸收及纤维化而得到修复,打开了胰腺被膜,就破坏了胰腺的正常屏障,使胰周及胰腺感染的机率明显增加,可能出现全身应激性功能代偿,加重全身性炎症反应综合征,加重ABP急性期的全身损害,而保守治疗有利于患者度过早期严重应激反应期,改善全身情况,有利于晚期手术,并且早期手术病死率明显高于延期手术者,应避免早期手术。也有一些学者主张对梗阻性胆源性重症急性胰腺炎在密切观察病情的情况下,先行个体化的非手术治疗。若经观察病情不见缓解。全身或局部症状加重则中转为手术治疗总的来讲,对胆源性急性胰腺炎的手术治疗已经得到认同,具体分歧主要是时间早晚的不同.应根据病情发展采用个体化治疗方案进行治疗。
综上所述,根据ABP严重程度,正确判断和选择其治疗方式和手术时机以及手术方法,才能切实提高其治疗效果,有效降低并发症发生率和病死率。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺组.急性胰腺炎的临床分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773 776.
[2] 彭淑牖,李江涛,刘笑雷.急性胆源性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志,2007,15(1):7 8.
[3] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志,2001,21(9):513 515.
[4] 安崇贵,马祖华.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗.肝胆外科杂志,2001,9(3):173 174.
[5] Uhl W,Warshaw A,Imrie C.et al.AP guide lines for the surgical management of acute pancreatitis.Pancreatolgy,2002,2:565 573.
[6] 王晓松,葛春林.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择.中国普通外科杂志.2002,11(3):131 134.
[7] 张圣道,雷若庆.国际胰腺病学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论肝胆胰外科杂志,2003,15(2):133 134.
[8] 余枭,李永国,黄生福,等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中国实用外科杂志,2004,24(3):158 160.
【关键词】胆源性;胰腺炎;治疗;手术时机
目前,对急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的治疗和手术时机的选择问题仍存在争议。2006年1月至2008年1月本院收治急性胰腺炎患者143例,81例(56.6%)确诊为ABP。现将临床资料总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组81例,男37例,女44例,平均年龄48.2(16~79)岁。本组患者均有不同程度的上腹部痛,血清淀粉酶、尿淀粉酶升高,伴黄疸55例,伴畏寒高热46例。B超和(或)CT检查提示胰腺不同程度的肿大或坏死63例(胰腺坏死30%~40%者3例,50%以上1例);胆囊多发性结石46例,单发性胆囊结石6例,胆囊及胆总管结石29例。根据中华医学会外科学分会胰腺组1996年提出的急性胰腺炎临床诊断及分级标准[1]:轻型68例;重型13例,其中4例合并多器官功能衰竭综合征(muhiorgandysfunctionsyndrome,MODS)。
1.2 治疗方法及手术时机[2 4]68例轻型患者中行CT扫描提示胰腺有不同程度的肿大50例,余18例均未见胰腺肿大或坏死,入院后均予以非手术治疗,包括控制饮食或禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗酸、应用胰酶抑制剂、抗生素预防和控制感染、对症营养支持等治疗。41例临床症状明显好转,分别在1~4周后择期手术,行腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术;27例因胆囊颈管结石嵌顿致胆囊炎急性发作者,在入院后2~3 d内施行胆囊切除术。13例重型患者中,因急性梗阻性胆管炎入院后3例行CT扫描提示腹腔内有不同程度的渗液,胰腺有不同程度坏死30%~40%(其中1例于第3天CT复查提示胰腺进一步坏死,腹腔内渗液增多),1例CT示胰腺坏死50%以上,腹腔内大量渗液,施行了急诊或早期手术(入院后2~3 d内),此4例行早期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石T管引流、胰床松解引流术。9例行CT扫描提示腹腔内少量渗出,胰腺坏死<30%,予以保守治疗2~4周待症状完全缓解后行择期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石、T管引流术。
2 结果
本组住院时间平均24.6(11~56)d,68例轻型患者均治愈出院,并未出现并发症。13例重型患者中,早期手术4例,术后并发肺部感染2例,并发应激性溃疡1例;其中1例于术后第3天死于MODS。9例延期手术患者中,有1例于术后第2天出现成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS),均经保守治疗治愈出院。
3 讨论
根据Uhl等[5]在2002年提出的急性胰腺炎外科治疗指南,对胆源性胰腺炎要做胆囊切除以防复发。但目前在胆源性重症急性胰腺炎的手术治疗的时机选择仍存在着分歧,较为统一的意见是将胆源性重症急性胰腺炎分为梗阻性和非梗阻性来掌握手术时机。非梗阻性胆源性胰腺炎多数是由于胆囊或胆管内小结石向胆总管远端Vater壶腹部移动,形成短时的结石梗阻或造成一过性十二指肠乳头水肿或Oddi’s括约肌痉挛所致,该类患者经保守治疗后症状能很快缓解,因此王晓松等[6]认为重症非梗阻性胰腺炎,以非手术治疗为主,并按胰腺坏死是否并发感染决定其是否手术。但由于引起胰腺炎的诱因(胆石)仍存在,以后再发胰腺炎的机率较高,有报道可达29%~63%[7],且反复的胰腺炎发作,不仅增加患者的经济负担,还导致慢性胰腺炎的发生,因此对非梗阻性胆源性胰腺炎也应行手术治疗。根据目前的大量研究总结,ABP早期(2周内)可保守治疗,待胰腺炎性反应水肿消退、病情稳定、能耐受手术后再及时手术,解除胆道外科性疾病(包括并发症,如胰腺假性囊肿),防止再次复发,取得较为满意的治疗效果[8]。因此目前国内外推荐的治疗方案是在本次住院期间解决胆石问题,多数学者建议在病情缓解3周至3个月手术。如果病情不断加重如持续高热、严重中毒、休克、腹胀加重,影像学检查提示胰腺坏死感染炎症浸润范围不断扩大,应及时手术清除坏死组织,腹腔引流,同时处理胆道问题。至于急性梗阻性胆源性胰腺炎手术时机的选择,目前仍然存在争议,主要有两种观点,一种支持早期手术治疗,主张早期或急诊手术者认为胆道梗阻的时间和全身病理改变成正比,尽早去除嵌顿结石,能防止胰腺进行性坏死,阻断胰腺炎的病理进程,壶腹部梗阻48 h以上者重度胰腺损害的发生率为81.8%,对胆道梗阻者应早期或急诊手术,合并中毒性胆管炎的应急诊手术,这一观点得到了多数学者的支持。另一种支持延期手术治疗,他们认为结石嵌顿于壶腹部少见,大多是由于一过性结石引起壶腹部的水肿导致梗阻,经抗炎等治疗后水肿消退,嵌顿结石松动浮起,可自然排除,急性胰腺炎特别是重症胰腺炎早期手术治疗时,胰腺坏死组织与正常组织没有明显界限,早期打开胰腺被膜不可能彻底清除坏死组织,而且胰腺组织坏死并不一定会继发感染,未发生感染的组织经适当的非手术治疗,胰腺及其周围的坏死组织可通过机体吸收及纤维化而得到修复,打开了胰腺被膜,就破坏了胰腺的正常屏障,使胰周及胰腺感染的机率明显增加,可能出现全身应激性功能代偿,加重全身性炎症反应综合征,加重ABP急性期的全身损害,而保守治疗有利于患者度过早期严重应激反应期,改善全身情况,有利于晚期手术,并且早期手术病死率明显高于延期手术者,应避免早期手术。也有一些学者主张对梗阻性胆源性重症急性胰腺炎在密切观察病情的情况下,先行个体化的非手术治疗。若经观察病情不见缓解。全身或局部症状加重则中转为手术治疗总的来讲,对胆源性急性胰腺炎的手术治疗已经得到认同,具体分歧主要是时间早晚的不同.应根据病情发展采用个体化治疗方案进行治疗。
综上所述,根据ABP严重程度,正确判断和选择其治疗方式和手术时机以及手术方法,才能切实提高其治疗效果,有效降低并发症发生率和病死率。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺组.急性胰腺炎的临床分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773 776.
[2] 彭淑牖,李江涛,刘笑雷.急性胆源性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志,2007,15(1):7 8.
[3] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志,2001,21(9):513 515.
[4] 安崇贵,马祖华.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗.肝胆外科杂志,2001,9(3):173 174.
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[6] 王晓松,葛春林.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择.中国普通外科杂志.2002,11(3):131 134.
[7] 张圣道,雷若庆.国际胰腺病学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论肝胆胰外科杂志,2003,15(2):133 134.
[8] 余枭,李永国,黄生福,等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中国实用外科杂志,2004,24(3):158 160.