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关键词 床旁 临时起搏 定位 应用
我院1999年1月~2005年12月行床旁临时起搏术247例，均使用无漂浮球囊的普通电极。全院范围内应用：急诊科各种心脏骤停的急救50例，外科围手术期保驾68例，心内科各种恶性心律失常床旁急救［3］时施治129例。
资料与方法
心内科救治恶性心律失常129例。范围：①高钾血症、低钾血伴发窦性停搏、室速10例。②病窦综合征及Ⅲ°房室传导阻滞反复阿斯综合征61例，其中49例转行永久起搏器植入。③急性右室、下壁心肌梗死合并缓慢型心律失常20例。④急性心肌炎伴严重缓慢型心律失常5例。⑤血管迷走性晕厥心脏抑制型2例。⑥原发或继发性QT间期延长伴尖端扭转性室速10例。其中8例去除病因QT间期缩短，室速消失后拔除临时起搏电极，另外2例因经济问题未行ICD植入，给予VVI型永久起搏器植入，给予80次/分的起搏频率加服倍他乐克，随访至今室速未发。
急诊科抢救心脏骤停患者。包括：心源性猝死和非心源性心脏骤停。病人发病后由120紧急送入急诊科。院前经初级心肺复苏，入院后心电图明确为心脏骤停。由急诊科医生主持抢救;针对病因、呼吸复苏、心外按压、药物应用等。如果药物复律效果不佳，以上复苏同期心内科医生20分钟内完成床旁临时起搏术。均能到位，70%心肌应激，61%出现大动脉搏动，复苏抢救成功率42%。无心肌应激或电机械分离患者均系原发病无法缓解或来院时间过晚所致。故及时、合理应用床旁临时起搏术显著提高急诊抢救成功率。
外科围手术期保驾68例。适应证：术前心电图发现窦性心动过缓且阿托品实验阳性或食道调搏异常、双束支传导阻滞、Ⅲ°房室传导阻滞、或有器质性心脏病患者被估计为心脏骤停的高危人群，均为围手术期保驾的适应症。术前30分钟床旁临时起搏电极植入，有效起搏后开始麻醉。有效保驾率为100%。
手术方法如下。
入路：选择股静脉或锁骨下静脉入路。情况紧急多选择锁骨下静脉入路，路径短、到位迅速。股静脉入路安全、并发症少。笔者体会，熟练与锁骨下静脉穿刺者应用锁骨下静脉入路安全快捷。我院在247例床旁临时起搏术中80例选用锁骨下静脉入路，1例引起少量气胸，2例误穿锁骨下动脉（鲜红色动脉血从针尾喷出）拔针压迫止血。用锁骨下静脉入路时注意：带负压进针，如不能确定到达锁骨下静脉（暗红色静脉血回吸顺利）则不能盲目送入扩张管，穿刺针与皮肤夹角小于30°。穿刺成功后置入6F或7F动脉鞘。如外周静脉给药不方便，可选择7F动脉鞘，经鞘侧管给与抢救药，直接有效。经鞘管送入临时起搏电极。电极到位，在右室有效起搏后测定起搏阈值，小于1Ⅴ即满意。可嘱病人深呼吸、咳嗽，如起搏始终良好，可以固定电极尾端于皮肤。继以6~10Ⅴ、10MS高于自身心率10次以上频率起搏。
定位方法：①深度+室早+有效起搏定位。深度：股静脉入路65~70cm，锁骨下静脉入路30~35cm。心电监护记录到室早或室速（完全性左束支阻滞图形），提示进入右室。打开起搏器，以6~10Ⅴ、10MS、高于自身心率10次的起搏方式能有效起搏且时性心律失常不再出现的位置即可停止推送。②心内心电图定位。可将起搏电极尾端经鳄鱼夹与心电图机胸导相连，同时记录体表心电图与心内心电图，可指导电极位置的调整，使术者了解电极到达心内何部位。例如：仅有心房波A波表示电极头在右房；仅有心室波V波表示电极头在右室；心房波A波、心室波V波皆有示电极头在三尖瓣环处；出现希氏束电位提示电极头在方事交界区、出现右束支电位提示电极头右室近室间隔处。
①Ⅲ°房室传导阻滞,②电极在右心房内，房波大于室波;③电极由心房进入下腔静脉，方波逐渐小于室波;④电极进入右心室，室波进一步增大，T波倒置;⑤电极接触右室心内膜，室波高大，ST段抬高;⑥电极对心内膜加压，ST段抬高更明显。
讨论
总结床旁临时起搏术的优点：快捷、经济、安全。熟练于血管穿刺和导管推送者5~10分钟内电极到位。操作简单、设备要求低，便于在所有应用急救技术的医生中广泛开展。许多紧急情况不允许搬动病人，床旁操作占据优势。且省去了X线花费，为病人节省了开支，普通人群均能接受。不论血管穿刺还是导管推送均安全。我院所行床旁临时起搏术无1例严重并发症。
床旁临时起搏术的意义：提高为危重症的抢救成功率，提高急救水平，提高手术麻醉安全性，扩大手术适应症，为原发病的纠正赢得时间。部分有心律失常的心脏病人在起搏保驾下原来不能进行的手术也可以安全施术了。
这项技术不应仅仅局限于心内科，也应被急诊科、麻醉科、ICU医生掌握应用。
参考文献
1 李学斌，郭继红.床旁临时起搏的临床应用.中国急救医学杂志，2002，22（2）：113~114.
2 陈新，孙瑞龙，王方正，主编.临床心电生理学和心脏起搏.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.808~812.863~866.
3 马长生，等主编.介入心脏病学，第1版，北京：人民卫生出版社，1999.964~972，611~887.
4 李学斌，李鼎，郭继红，等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察.中华心律失常杂志，2003，7（1）：33~36.
5 唐晓宁，姜红梅，靳丽华，等.30例漂浮电极导管临时心脏起搏结果分析.中华心律失常杂志，2003，7（1）：62.
6 周兰清，潘家华，喻卓，等.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12（4）：186~187.
7 李宜富，罗林杰，石丹，等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，（17）：1.
8 卢才义，李怀斌,译，临床心血管操作技术,第1版.北京：中国医药科技出版社，1991,297~298.
我院1999年1月~2005年12月行床旁临时起搏术247例，均使用无漂浮球囊的普通电极。全院范围内应用：急诊科各种心脏骤停的急救50例，外科围手术期保驾68例，心内科各种恶性心律失常床旁急救［3］时施治129例。
资料与方法
心内科救治恶性心律失常129例。范围：①高钾血症、低钾血伴发窦性停搏、室速10例。②病窦综合征及Ⅲ°房室传导阻滞反复阿斯综合征61例，其中49例转行永久起搏器植入。③急性右室、下壁心肌梗死合并缓慢型心律失常20例。④急性心肌炎伴严重缓慢型心律失常5例。⑤血管迷走性晕厥心脏抑制型2例。⑥原发或继发性QT间期延长伴尖端扭转性室速10例。其中8例去除病因QT间期缩短，室速消失后拔除临时起搏电极，另外2例因经济问题未行ICD植入，给予VVI型永久起搏器植入，给予80次/分的起搏频率加服倍他乐克，随访至今室速未发。
急诊科抢救心脏骤停患者。包括：心源性猝死和非心源性心脏骤停。病人发病后由120紧急送入急诊科。院前经初级心肺复苏，入院后心电图明确为心脏骤停。由急诊科医生主持抢救;针对病因、呼吸复苏、心外按压、药物应用等。如果药物复律效果不佳，以上复苏同期心内科医生20分钟内完成床旁临时起搏术。均能到位，70%心肌应激，61%出现大动脉搏动，复苏抢救成功率42%。无心肌应激或电机械分离患者均系原发病无法缓解或来院时间过晚所致。故及时、合理应用床旁临时起搏术显著提高急诊抢救成功率。
外科围手术期保驾68例。适应证：术前心电图发现窦性心动过缓且阿托品实验阳性或食道调搏异常、双束支传导阻滞、Ⅲ°房室传导阻滞、或有器质性心脏病患者被估计为心脏骤停的高危人群，均为围手术期保驾的适应症。术前30分钟床旁临时起搏电极植入，有效起搏后开始麻醉。有效保驾率为100%。
手术方法如下。
入路：选择股静脉或锁骨下静脉入路。情况紧急多选择锁骨下静脉入路，路径短、到位迅速。股静脉入路安全、并发症少。笔者体会，熟练与锁骨下静脉穿刺者应用锁骨下静脉入路安全快捷。我院在247例床旁临时起搏术中80例选用锁骨下静脉入路，1例引起少量气胸，2例误穿锁骨下动脉（鲜红色动脉血从针尾喷出）拔针压迫止血。用锁骨下静脉入路时注意：带负压进针，如不能确定到达锁骨下静脉（暗红色静脉血回吸顺利）则不能盲目送入扩张管，穿刺针与皮肤夹角小于30°。穿刺成功后置入6F或7F动脉鞘。如外周静脉给药不方便，可选择7F动脉鞘，经鞘侧管给与抢救药，直接有效。经鞘管送入临时起搏电极。电极到位，在右室有效起搏后测定起搏阈值，小于1Ⅴ即满意。可嘱病人深呼吸、咳嗽，如起搏始终良好，可以固定电极尾端于皮肤。继以6~10Ⅴ、10MS高于自身心率10次以上频率起搏。
定位方法：①深度+室早+有效起搏定位。深度：股静脉入路65~70cm，锁骨下静脉入路30~35cm。心电监护记录到室早或室速（完全性左束支阻滞图形），提示进入右室。打开起搏器，以6~10Ⅴ、10MS、高于自身心率10次的起搏方式能有效起搏且时性心律失常不再出现的位置即可停止推送。②心内心电图定位。可将起搏电极尾端经鳄鱼夹与心电图机胸导相连，同时记录体表心电图与心内心电图，可指导电极位置的调整，使术者了解电极到达心内何部位。例如：仅有心房波A波表示电极头在右房；仅有心室波V波表示电极头在右室；心房波A波、心室波V波皆有示电极头在三尖瓣环处；出现希氏束电位提示电极头在方事交界区、出现右束支电位提示电极头右室近室间隔处。
①Ⅲ°房室传导阻滞,②电极在右心房内，房波大于室波;③电极由心房进入下腔静脉，方波逐渐小于室波;④电极进入右心室，室波进一步增大，T波倒置;⑤电极接触右室心内膜，室波高大，ST段抬高;⑥电极对心内膜加压，ST段抬高更明显。
讨论
总结床旁临时起搏术的优点：快捷、经济、安全。熟练于血管穿刺和导管推送者5~10分钟内电极到位。操作简单、设备要求低，便于在所有应用急救技术的医生中广泛开展。许多紧急情况不允许搬动病人，床旁操作占据优势。且省去了X线花费，为病人节省了开支，普通人群均能接受。不论血管穿刺还是导管推送均安全。我院所行床旁临时起搏术无1例严重并发症。
床旁临时起搏术的意义：提高为危重症的抢救成功率，提高急救水平，提高手术麻醉安全性，扩大手术适应症，为原发病的纠正赢得时间。部分有心律失常的心脏病人在起搏保驾下原来不能进行的手术也可以安全施术了。
这项技术不应仅仅局限于心内科，也应被急诊科、麻醉科、ICU医生掌握应用。
参考文献
1 李学斌，郭继红.床旁临时起搏的临床应用.中国急救医学杂志，2002，22（2）：113~114.
2 陈新，孙瑞龙，王方正，主编.临床心电生理学和心脏起搏.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.808~812.863~866.
3 马长生，等主编.介入心脏病学，第1版，北京：人民卫生出版社，1999.964~972，611~887.
4 李学斌，李鼎，郭继红，等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察.中华心律失常杂志，2003，7（1）：33~36.
5 唐晓宁，姜红梅，靳丽华，等.30例漂浮电极导管临时心脏起搏结果分析.中华心律失常杂志，2003，7（1）：62.
6 周兰清，潘家华，喻卓，等.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12（4）：186~187.
7 李宜富，罗林杰，石丹，等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，（17）：1.
8 卢才义，李怀斌,译，临床心血管操作技术,第1版.北京：中国医药科技出版社，1991,297~298.