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例1：患者，女，48岁，因反复发热、咳嗽1年，于2003年10月15日入院。患者2002年9月受凉后发热，体温波动于37.5～39℃，伴咳嗽、白黏痰、盗汗，1周后求治本院。体检和常规检查认为符合结核病体征，按结核病给予治疗，不见症状减轻，不断反复发热，还出现左小指肿痛等症状。2003年10月15日再次入住我院，总结病人如下特点：①中年女性、反复发热、咳嗽1年，病情进展缓慢，依次出现肺、肺门及纵隔淋巴结、脾、皮下组织病变，浅表淋巴结无肿大；②胸部X线及CT检查示肺部斑片状、结节状阴影，肺部及纵隔淋巴结肿大伴坏死，纤支镜检查支气管腔内未见肿物，活检示黏膜慢性炎症，刷检找抗酸菌及癌细胞(-)；③脾B超示多发性占位病变，肿块密度不均；④脾穿刺活检及左小指病变部位活检均为慢性肉芽肿，提示为同一疾病所致；⑤血沉明显增高，白球蛋白比例倒置，结核菌试验强阳性，积极抗结核治疗无效，试验性化疗亦无效。
例2：患者，女，29岁，反复发热、咳嗽、水肿、少尿7个月，尿蛋白(++～+++)，服用强的松3个月余，症状加重，转入省级医院，7天后死于急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，尸解病理诊断：①血行播散性粟粒性结核，双肺、肝脏、双肾均为粟粒性结核，肝脏、肾实质灶性干酪样坏死，肾小管灶性急性坏死；肺门淋巴结结核，干酪样坏死；②结核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水肿，急性呼呼窘迫综合征。
例3：患者，男，50岁，反复发热4个月余，下腹痛3个月入院。热型不规则，夜汗多，B超示盆腔淋巴结肿大。病程中先后2次抗结核治疗共1个月，均未见效。诊断淋巴瘤给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗1疗程，体温降至正常，腹痛缓解。10天后又发热，再次化疗无效。腹腔镜检查发现全腹膜充血，肝与膈、盆腔、肠袢之间较广泛粘连，盆腔处粘连较重，全腹广泛散在结节，呈黄白色大小不一。活检病理诊断：腹腔肠系膜符合结核性炎改变(干酪坏死性)。给予异烟肼0.6g/日，利福平0.45g/日，链霉素0.75g/日，7天后体温正常，腹痛、腹泻缓解。
例4：患者，男，32岁，因发热、头痛、呕吐20余天，视物模糊10天，于2005年10月21日入院。患者于2005年10月7日起出现间断性发热，呈不规则低热，最高达38.5℃，头痛为胀痛，以前额部、颈项部胀痛为主。近10天来自觉视物模糊且渐加重，时有恶心，呕吐呈喷射状，无复视，吞咽困难，饮水呛咳，无四肢抽搐，无咳嗽、咳痰、盗汗，尿便正常。住进我院后2次行腰椎穿刺脑脊液检查，同时抗炎、抗痨治疗，效果不佳。11月4日，第3次行腰椎穿刺脑脊液检查，涂片发现新型隐球菌。临床诊断：新型隐球菌性脑膜炎。对症治疗后不见好转，全身中毒症状加重，5天后第4次行腰穿脑脊液检查，经涂片证实，明确患者系新型隐球菌与猪葡萄球菌所致的混合中枢神经系统感染。
例5：患者，男，29岁，因牙龈非霍奇金淋巴瘤行左下颌骨切除术后11个月，放、化疗后5个月，发冷、发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。查体除咽部明顯充血外无表浅淋巴结及肝脾肿大。血液、骨髓培养，胸片、腹部B超、骨髓象均未发现异常。先后给予青霉素、庆大霉素、复达欣、先锋V号、泰能抗感染1个月无效，体温呈不规则热型，最高达40℃。纤维内镜检查发现鼻咽部顶后壁黏膜靡烂，不光滑，触之易出血。CT示左侧鼻咽部肿瘤。给予COVP(环磷酰胺、长春新碱、足叶乙苷，强的松)方案化疗，1天后体温降至正常。化疗3周期后，CT检查见鼻咽部病灶消退。
讨 论
5例发热待查患者从开始发热到明确诊断的时间分别为14个月、10个月、6个月、32天、37天。例1病变累及肺、肺门及纵隔淋巴结，脾、皮肤及骨胳等多脏器组织，脾及皮肤病变组织活检均提示慢性肉芽肿性病变。具有上述临床特点而病理特征为肉芽肿的疾病主要有：①结核病；②结节病；③霍奇金淋巴瘤；④真菌感染。考虑到本病例病情缓慢进展已1年，多方检查多次活检未能确诊，最终行脾切除术，一则切除主要病灶，二则可明确诊断以采取正确的治疗方案。例2、3均系结核病，以肺外结核表现为主。因对结核病临床表现的多样性、复杂性认识不足，从开始发病到死亡都未做过结核病的相关检查，反而长期大量服用皮质激素，导致结核分支杆菌全身播散死亡。例3在病程6个月后抗结核治疗3次，前2次均因治疗不规范，未达到疗效，经诊为淋巴瘤，误用细胞毒等免疫抑制药物致结核播散。例2、例3提示我们，当诊断不明确时，应尽可能先做病理检查，取得病理诊断后再给予治疗；抗结核治疗必须规范，否则难以奏效。例4经脑脊液病原学检查确诊为中枢神经系统真菌、细菌混合感染，但第1、2次腰穿均未确诊，第3次腰穿脑脊液动态变化表现说明，该次腰穿检查时，患者已发生中枢神经系统猪葡萄球菌感染(第3次脑脊液培养出猪葡萄球菌)，但脑脊液常规却呈非化脓性改变，这是由于第3次脑脊液检查距中枢神经系统猪葡萄球菌感染发病时间过短，脑膜细胞反应尚不明确。间隔5天后，第4次腰穿脑脊液呈现明显化脓性改变，说明该患者中枢神系统新型隐球菌感染在前，猪葡萄球菌感染在后。猪葡萄球菌是在第1次或第2次腰穿过程中因无菌操作不严密被携带进中枢神经系统造成继发感染。在常规治疗操作中应严格遵守无菌操作规则，以减少医源性感染的发生。由于两种以上病原菌所致的混合性脑膜炎，临床表现复杂多样，易致误诊，短期内复检，不可断然否定。例5发热伴呼吸道症状，抗感染无效，检查鼻咽部才明确诊断。对于原有口腔肿瘤的患者，常规查体不够的，应做更仔细的检查。
参考文献
1 盛瑞媛，等.长期发热的病因诊断方法.中国实用内科杂志，2000，20(11)：643-653.
2 盛辉，苑春莉，刘波.不明原因发热患者的诊断与病因分析.疑难病杂志，2007，6(3)：164-166.
3 卓超，王其南，黄文祥.发热待查184例临床分析.中国实用内科杂志 2006，26(11)：834-836.
例2：患者，女，29岁，反复发热、咳嗽、水肿、少尿7个月，尿蛋白(++～+++)，服用强的松3个月余，症状加重，转入省级医院，7天后死于急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，尸解病理诊断：①血行播散性粟粒性结核，双肺、肝脏、双肾均为粟粒性结核，肝脏、肾实质灶性干酪样坏死，肾小管灶性急性坏死；肺门淋巴结结核，干酪样坏死；②结核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水肿，急性呼呼窘迫综合征。
例3：患者，男，50岁，反复发热4个月余，下腹痛3个月入院。热型不规则，夜汗多，B超示盆腔淋巴结肿大。病程中先后2次抗结核治疗共1个月，均未见效。诊断淋巴瘤给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案化疗1疗程，体温降至正常，腹痛缓解。10天后又发热，再次化疗无效。腹腔镜检查发现全腹膜充血，肝与膈、盆腔、肠袢之间较广泛粘连，盆腔处粘连较重，全腹广泛散在结节，呈黄白色大小不一。活检病理诊断：腹腔肠系膜符合结核性炎改变(干酪坏死性)。给予异烟肼0.6g/日，利福平0.45g/日，链霉素0.75g/日，7天后体温正常，腹痛、腹泻缓解。
例4：患者，男，32岁，因发热、头痛、呕吐20余天，视物模糊10天，于2005年10月21日入院。患者于2005年10月7日起出现间断性发热，呈不规则低热，最高达38.5℃，头痛为胀痛，以前额部、颈项部胀痛为主。近10天来自觉视物模糊且渐加重，时有恶心，呕吐呈喷射状，无复视，吞咽困难，饮水呛咳，无四肢抽搐，无咳嗽、咳痰、盗汗，尿便正常。住进我院后2次行腰椎穿刺脑脊液检查，同时抗炎、抗痨治疗，效果不佳。11月4日，第3次行腰椎穿刺脑脊液检查，涂片发现新型隐球菌。临床诊断：新型隐球菌性脑膜炎。对症治疗后不见好转，全身中毒症状加重，5天后第4次行腰穿脑脊液检查，经涂片证实，明确患者系新型隐球菌与猪葡萄球菌所致的混合中枢神经系统感染。
例5：患者，男，29岁，因牙龈非霍奇金淋巴瘤行左下颌骨切除术后11个月，放、化疗后5个月，发冷、发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。查体除咽部明顯充血外无表浅淋巴结及肝脾肿大。血液、骨髓培养，胸片、腹部B超、骨髓象均未发现异常。先后给予青霉素、庆大霉素、复达欣、先锋V号、泰能抗感染1个月无效，体温呈不规则热型，最高达40℃。纤维内镜检查发现鼻咽部顶后壁黏膜靡烂，不光滑，触之易出血。CT示左侧鼻咽部肿瘤。给予COVP(环磷酰胺、长春新碱、足叶乙苷，强的松)方案化疗，1天后体温降至正常。化疗3周期后，CT检查见鼻咽部病灶消退。
讨 论
5例发热待查患者从开始发热到明确诊断的时间分别为14个月、10个月、6个月、32天、37天。例1病变累及肺、肺门及纵隔淋巴结，脾、皮肤及骨胳等多脏器组织，脾及皮肤病变组织活检均提示慢性肉芽肿性病变。具有上述临床特点而病理特征为肉芽肿的疾病主要有：①结核病；②结节病；③霍奇金淋巴瘤；④真菌感染。考虑到本病例病情缓慢进展已1年，多方检查多次活检未能确诊，最终行脾切除术，一则切除主要病灶，二则可明确诊断以采取正确的治疗方案。例2、3均系结核病，以肺外结核表现为主。因对结核病临床表现的多样性、复杂性认识不足，从开始发病到死亡都未做过结核病的相关检查，反而长期大量服用皮质激素，导致结核分支杆菌全身播散死亡。例3在病程6个月后抗结核治疗3次，前2次均因治疗不规范，未达到疗效，经诊为淋巴瘤，误用细胞毒等免疫抑制药物致结核播散。例2、例3提示我们，当诊断不明确时，应尽可能先做病理检查，取得病理诊断后再给予治疗；抗结核治疗必须规范，否则难以奏效。例4经脑脊液病原学检查确诊为中枢神经系统真菌、细菌混合感染，但第1、2次腰穿均未确诊，第3次腰穿脑脊液动态变化表现说明，该次腰穿检查时，患者已发生中枢神经系统猪葡萄球菌感染(第3次脑脊液培养出猪葡萄球菌)，但脑脊液常规却呈非化脓性改变，这是由于第3次脑脊液检查距中枢神经系统猪葡萄球菌感染发病时间过短，脑膜细胞反应尚不明确。间隔5天后，第4次腰穿脑脊液呈现明显化脓性改变，说明该患者中枢神系统新型隐球菌感染在前，猪葡萄球菌感染在后。猪葡萄球菌是在第1次或第2次腰穿过程中因无菌操作不严密被携带进中枢神经系统造成继发感染。在常规治疗操作中应严格遵守无菌操作规则，以减少医源性感染的发生。由于两种以上病原菌所致的混合性脑膜炎，临床表现复杂多样，易致误诊，短期内复检，不可断然否定。例5发热伴呼吸道症状，抗感染无效，检查鼻咽部才明确诊断。对于原有口腔肿瘤的患者，常规查体不够的，应做更仔细的检查。
参考文献
1 盛瑞媛，等.长期发热的病因诊断方法.中国实用内科杂志，2000，20(11)：643-653.
2 盛辉，苑春莉，刘波.不明原因发热患者的诊断与病因分析.疑难病杂志，2007，6(3)：164-166.
3 卓超，王其南，黄文祥.发热待查184例临床分析.中国实用内科杂志 2006，26(11)：834-836.