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[摘要]目的 探讨急诊施行全手五指再造术和带拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣的足背皮瓣及另一足的足背皮瓣游离移植修复多手指及手掌皮肤脱套伤的临床效果。方法 应用显微外科技术分别选用对侧足第2、3趾再造中、示指，同侧足第2、3趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底V形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以及从一足切取带拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣的足背皮瓣和另一足背皮瓣游离移植修复多手指及手掌皮肤脱套伤。结果 再造指、足背皮瓣和各趾甲瓣全部成活，再造手外观良好，恢复屈伸及对指、对掌功能，患者非常满意。结论 急诊一期多组织瓣复合移植修复手部严重损伤具有最大限度的保留手部残存非失活组织和重要组织，最大限度修复重建手部功能的优点，是理想的治疗方法。
[关键词]手指 毁损伤 足趾移植 多趾甲瓣 足背皮瓣移植再造
[中图分类号]R658.2
[文献标识码]B
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—02—04
手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤，近年来随着显微外科技术的发展，采用组织瓣组合移植再造与修复手部大部分软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师所公认。我院自2001～2009年间收治机器绞轧致全手五指缺损1例和压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例，经急诊施行全手五指再造和足背皮瓣及多趾趾甲瓣游离移植修复皮肤缺损，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
机器绞伤致全手五指缺损1例，男，24岁。因机器绞伤左手后入院。入院查体：患者左手拇指近节远端缺如，近节指骨远端关节面毁损，手掌及背部皮肤自远端掌横纹处以远完全缺如。示、中、环指指骨约1/3尚存，小指指骨全部缺如，掌骨头外露，见图1。患手手指离断部分已绞入机器毁损，无再植可能。
压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例。男4例，女2例。年龄在12～36岁。伤后到入院时间为1～5小时，左手1例，右手5例。入院查体情况：均有4～5指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套伤，轻度指骨骨折及肌腱损伤。其中1例患者左手掌及背部皮肤自腕关节以远，呈手套状逆行撕脱至食、中、环、小指末节，拇指自掌指关节以远多发皮肤裂伤，血运良好，见图2。撕脱皮肤血运完全丧失，部分毁损，无再植条件。
1.2 方法
1.2.1 机器绞伤致全手五指缺损的手术方法 急诊施行“左手五指再造术”。选用对侧足第2、3趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底v形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指。切取左拇趾带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损，左足2趾再造环指，第3趾再造小指。这样可较好地恢复原手部示、中、环、小指长短不同的形状。在切取右足背皮瓣时，切断足背动脉至跖底穿支时保留穿支动脉约1cm，不结扎，留作与左足背动脉吻合串联所需的血管蒂长度。带右背皮瓣的足趾游离后，克氏针纵行固定。吻合相对应的屈伸肌腱、趾(指)神经。将右足背动脉在鼻烟窝处与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，左足背动脉与前面所留的右足背动脉跖底穿支相吻合，大隐静脉与手背较粗的静脉吻合，吻合伸屈肌腱及神经，形成两块复合组织瓣的串联。部分缺损区全厚皮片游离植皮。双足背皮肤缺损分别游离植皮。
1.2.2 压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的手术方法 急诊施行左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣及右足背皮瓣，游离移植修复左手示、中、环、小指及手掌、背部皮肤缺损术，选用左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣游离移植于左手背部。切取皮瓣时，注意保护至跖底动脉穿支及发至左拇趾与第2、3、4趾的血管分支。将皮瓣移至手背各趾甲瓣分别包裹于示、中、环、小指末端，在显微镜下以10—0线将左足背动脉于左桡动脉近端吻合，大隐静脉与头静脉吻合。游离右足背皮瓣至左手掌侧，将右足背动脉与左桡动脉远端吻合。大隐静脉与手背一根较粗静脉吻合。将两块组织瓣串联缝合，部分缺损区取全厚皮片游离植皮，双足背皮肤缺损区分别游离植皮。
2 结果
机器绞伤致全手五指缺损的患者术后再造指全部成活，随访36个月再造手外观良好，可对指、对掌，握力达健侧90％，两点辨别觉测定再造指2mm，患者非常满意。双足行走正常。以后因患者返回老家失访。压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损患者双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣全部成活，外形满意，皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能，并可简单持物，继续随访并指导功能锻炼。见图3、4、5。本组有6例类似伤行此类手术，其中3例患者已行二期手术整形，指蹼加深，再造手指更接近正常。
3 讨论
3.1 急诊五指再造的意义
创伤性一手五指缺损一期清创、闭合伤口时势必切除部分宝贵的重要组织，如骨、关节、肌腱等，行骨短缩后再缝合皮肤，这将会严重影响手的外观及功能。因此应用显微外科技术急诊全手掌及五指再造，可增加手掌宽度、增强手的握力[“，具有不可替代的优点。再造时选择一根动脉血管串联三块足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌，减少了对残手血供的破坏。选择不同趾别合理排列重建手指错落有致的外形，其功能和外观更接近正常手。增强患者工作、生活的信心与能力，重返工作，具有良好的社会效益。
3.2 复合组织瓣移植在修复严重手部脱套伤中的应用
利用双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣游离移植治疗手及手指皮肤套状撕脱伤尚未见报道。本组6例行此类手术，保留了手的基本外形，并且带有趾甲及趾蹼，避免了其他组织瓣移植需分趾而经二次手术的缺点。足背皮瓣与股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等相比，更接近手部皮肤，具有皮肤薄、韧性好、易塑型，修复手的外观更美观等优点。如需肌腱移植则可同期切取。而且，供区切取皮瓣及趾甲瓣后保留了跖骨头负重区，保持了前足弓的完整性，不影响患者负重行走，对供足功能影响小。急诊一期手术，具有清创后解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织创伤反应小、血管条件好的优点。还可早期功能锻炼，减少制动时间过长而造成的关节僵硬，减轻肌腱粘连，能最大限度地恢复手的功能。
3.3 多组织瓣组合移植应严格掌握适应证，慎重应用
组织联合移植是指2个或2个以上的组织瓣通过各种形式的血管吻合，包括串联、并联、串并联吻合，分别独立供血或几种形式的随机组合，一期共同复合某一区域的多组织广泛缺损。组合组织移植的血管吻合方式，限制了移植组织的选择，发生血管危象时，容易出现连锁反应，故限制了它的临床应用。对于手部大面积皮肤软组织缺损伴手指脱套伤，用单一的游离皮瓣不能修复多个创面，如手背、手掌、手指及虎口等。故应考虑选用多复合组织瓣联合移植，这样既有利于手部功能的恢复，避免截肢，又可一次解决患者的痛苦。因急诊手术发生感染的可能性大，对技术要求高，操作复杂，手术难度和风险较大。应取慎重态度，除非相当技术力量，需密切熟练合作才能完成。但此类手术对患者无疑是得大于失，所以在患者有强烈的愿望时，应严格掌握适应证，具体决定个体化手术方案。此外，由于是急诊一期实施多组织瓣移植手术，手术的风险要充分向患者及家属交待，取得患者的配合和理解，也是手术成功的重要环节。皮瓣移植后，术后早期处理相当关键，要严密观察组织瓣的颜色、弹性、肿胀、渗血等情况，严防动静脉危象的发生。术后的功能康复治疗应在专业康复医生的指导下进行正确的功能锻炼，并配合理疗等手段，使手的功能取得满意的恢复。
4 参考文献
[1]裴国献.显微手外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：265
[2]李峰，穆广态，梁定顺，等.游离足趾、拇甲瓣移植与修复拇、手指缺损56例[J].武警医学，2004，15(6)：449
[3]滕云升，吴强驹，张朝，等.组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：195
[4]穆广态，李峰，康志学，等.游离皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：252
[5)程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28(4)：294
(6]张全荣，寿奎水，施海峰，等.双侧足趾皮瓣组合移植一期修复手部脱套伤并再造手指[J].中华显微外科杂志，2006，29(6)：419
[关键词]手指 毁损伤 足趾移植 多趾甲瓣 足背皮瓣移植再造
[中图分类号]R658.2
[文献标识码]B
[文章编号]1009—6019—(2010)—08—02—04
手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤，近年来随着显微外科技术的发展，采用组织瓣组合移植再造与修复手部大部分软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师所公认。我院自2001～2009年间收治机器绞轧致全手五指缺损1例和压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例，经急诊施行全手五指再造和足背皮瓣及多趾趾甲瓣游离移植修复皮肤缺损，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
机器绞伤致全手五指缺损1例，男，24岁。因机器绞伤左手后入院。入院查体：患者左手拇指近节远端缺如，近节指骨远端关节面毁损，手掌及背部皮肤自远端掌横纹处以远完全缺如。示、中、环指指骨约1/3尚存，小指指骨全部缺如，掌骨头外露，见图1。患手手指离断部分已绞入机器毁损，无再植可能。
压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例。男4例，女2例。年龄在12～36岁。伤后到入院时间为1～5小时，左手1例，右手5例。入院查体情况：均有4～5指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套伤，轻度指骨骨折及肌腱损伤。其中1例患者左手掌及背部皮肤自腕关节以远，呈手套状逆行撕脱至食、中、环、小指末节，拇指自掌指关节以远多发皮肤裂伤，血运良好，见图2。撕脱皮肤血运完全丧失，部分毁损，无再植条件。
1.2 方法
1.2.1 机器绞伤致全手五指缺损的手术方法 急诊施行“左手五指再造术”。选用对侧足第2、3趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底v形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指。切取左拇趾带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损，左足2趾再造环指，第3趾再造小指。这样可较好地恢复原手部示、中、环、小指长短不同的形状。在切取右足背皮瓣时，切断足背动脉至跖底穿支时保留穿支动脉约1cm，不结扎，留作与左足背动脉吻合串联所需的血管蒂长度。带右背皮瓣的足趾游离后，克氏针纵行固定。吻合相对应的屈伸肌腱、趾(指)神经。将右足背动脉在鼻烟窝处与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，左足背动脉与前面所留的右足背动脉跖底穿支相吻合，大隐静脉与手背较粗的静脉吻合，吻合伸屈肌腱及神经，形成两块复合组织瓣的串联。部分缺损区全厚皮片游离植皮。双足背皮肤缺损分别游离植皮。
1.2.2 压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的手术方法 急诊施行左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣及右足背皮瓣，游离移植修复左手示、中、环、小指及手掌、背部皮肤缺损术，选用左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣游离移植于左手背部。切取皮瓣时，注意保护至跖底动脉穿支及发至左拇趾与第2、3、4趾的血管分支。将皮瓣移至手背各趾甲瓣分别包裹于示、中、环、小指末端，在显微镜下以10—0线将左足背动脉于左桡动脉近端吻合，大隐静脉与头静脉吻合。游离右足背皮瓣至左手掌侧，将右足背动脉与左桡动脉远端吻合。大隐静脉与手背一根较粗静脉吻合。将两块组织瓣串联缝合，部分缺损区取全厚皮片游离植皮，双足背皮肤缺损区分别游离植皮。
2 结果
机器绞伤致全手五指缺损的患者术后再造指全部成活，随访36个月再造手外观良好，可对指、对掌，握力达健侧90％，两点辨别觉测定再造指2mm，患者非常满意。双足行走正常。以后因患者返回老家失访。压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损患者双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣全部成活，外形满意，皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能，并可简单持物，继续随访并指导功能锻炼。见图3、4、5。本组有6例类似伤行此类手术，其中3例患者已行二期手术整形，指蹼加深，再造手指更接近正常。
3 讨论
3.1 急诊五指再造的意义
创伤性一手五指缺损一期清创、闭合伤口时势必切除部分宝贵的重要组织，如骨、关节、肌腱等，行骨短缩后再缝合皮肤，这将会严重影响手的外观及功能。因此应用显微外科技术急诊全手掌及五指再造，可增加手掌宽度、增强手的握力[“，具有不可替代的优点。再造时选择一根动脉血管串联三块足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌，减少了对残手血供的破坏。选择不同趾别合理排列重建手指错落有致的外形，其功能和外观更接近正常手。增强患者工作、生活的信心与能力，重返工作，具有良好的社会效益。
3.2 复合组织瓣移植在修复严重手部脱套伤中的应用
利用双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣游离移植治疗手及手指皮肤套状撕脱伤尚未见报道。本组6例行此类手术，保留了手的基本外形，并且带有趾甲及趾蹼，避免了其他组织瓣移植需分趾而经二次手术的缺点。足背皮瓣与股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等相比，更接近手部皮肤，具有皮肤薄、韧性好、易塑型，修复手的外观更美观等优点。如需肌腱移植则可同期切取。而且，供区切取皮瓣及趾甲瓣后保留了跖骨头负重区，保持了前足弓的完整性，不影响患者负重行走，对供足功能影响小。急诊一期手术，具有清创后解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织创伤反应小、血管条件好的优点。还可早期功能锻炼，减少制动时间过长而造成的关节僵硬，减轻肌腱粘连，能最大限度地恢复手的功能。
3.3 多组织瓣组合移植应严格掌握适应证，慎重应用
组织联合移植是指2个或2个以上的组织瓣通过各种形式的血管吻合，包括串联、并联、串并联吻合，分别独立供血或几种形式的随机组合，一期共同复合某一区域的多组织广泛缺损。组合组织移植的血管吻合方式，限制了移植组织的选择，发生血管危象时，容易出现连锁反应，故限制了它的临床应用。对于手部大面积皮肤软组织缺损伴手指脱套伤，用单一的游离皮瓣不能修复多个创面，如手背、手掌、手指及虎口等。故应考虑选用多复合组织瓣联合移植，这样既有利于手部功能的恢复，避免截肢，又可一次解决患者的痛苦。因急诊手术发生感染的可能性大，对技术要求高，操作复杂，手术难度和风险较大。应取慎重态度，除非相当技术力量，需密切熟练合作才能完成。但此类手术对患者无疑是得大于失，所以在患者有强烈的愿望时，应严格掌握适应证，具体决定个体化手术方案。此外，由于是急诊一期实施多组织瓣移植手术，手术的风险要充分向患者及家属交待，取得患者的配合和理解，也是手术成功的重要环节。皮瓣移植后，术后早期处理相当关键，要严密观察组织瓣的颜色、弹性、肿胀、渗血等情况，严防动静脉危象的发生。术后的功能康复治疗应在专业康复医生的指导下进行正确的功能锻炼，并配合理疗等手段，使手的功能取得满意的恢复。
4 参考文献
[1]裴国献.显微手外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：265
[2]李峰，穆广态，梁定顺，等.游离足趾、拇甲瓣移植与修复拇、手指缺损56例[J].武警医学，2004，15(6)：449
[3]滕云升，吴强驹，张朝，等.组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：195
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[5)程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28(4)：294
(6]张全荣，寿奎水，施海峰，等.双侧足趾皮瓣组合移植一期修复手部脱套伤并再造手指[J].中华显微外科杂志，2006，29(6)：419