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【摘 要】目的：探讨乳腺癌改良根治术后I期乳房重建围手术期的护理方法。方法：对14例行该手术的患者，术前加强心理护理和手术准备，做好乳腺癌术后常规护理，加强伤口观察，负压引流，健康锻炼指导，心理护理等措施，加强随访。结果：经过认真的手术和良好的护理工作，重建乳房的形状、患者的满意度等均取得了满意的效果。结论：加强乳腺癌根治术后I期乳房重建的围手术期的护理工作，对提高乳腺癌改良根治术I期乳房重建患者的生活质量具有重要的作用和意义。
【关键词】乳腺癌；乳房重建；围手术期；护理
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0083-02
乳腺癌已成为影响女性身体健康的最常见恶性肿瘤，且发病的年龄有年轻化的趋势。乳房是女性第二性征的重要标志，由于乳腺癌手术治疗大部分需要切除乳房，而乳房的切除，让患者备受身体缺陷的心理摧残，严重影响了患者的生活质量[1]。随着乳腺癌治疗的方法不断改进，乳腺癌5年、10年、20年的生存率分别达到89%、80%、60%[2]。生存时间不断延长，也对生存质量的要求不断提高[3]。因此，乳房重建对乳腺癌根治术患者来讲，特别是对年轻乳腺癌患者，可以减轻甚至消除其消极心理，改善患者生活质量的目的。2010年1月至2011年12月期间，我们对14例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后I期乳房重建术，经过精心的围手术期护理，取得满意效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本次统计患者共14例，年龄31-47岁，平均41.5±0.8岁，肿瘤位于左侧7例，右侧7，外上象限7例，外下象限6例，内下象限1例。术前采用肿瘤核心穿刺，病理组织学确诊为乳腺癌的12例，术中冰冻切片诊断2例。术中冰冻发现乳头乳晕有肿瘤累及改行腹直肌肌皮瓣乳房重建术1例，其余13例均行乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术。术后病理报告示：浸润性导管癌13例，导管内癌1例。有腋窝淋巴结转移2例，转移数分别为3/27、1/11。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
乳房手术切口一般行乳头乳晕旁的一侧水平切口或任意决定, 原则是要美观、瘢痕小、方便皮下乳房切除。腹部切口设计与TRAM 腹直肌肌皮瓣相同，但需将皮瓣去表皮或皮肤处理。手术分 2 步进行, 即皮下乳腺癌改良根治术和腹直肌脂肪瓣转移充填乳房，然后再修复腹壁切口[4,5]。
1.2.2 术后外观评价标准
术后1个月电话随访患者，根据患者的满意度，将标准分为良、中、 差 3个级别：两侧基本大小基本相等、对称，患者自评满意为良；两侧乳房虽然大小有别，但着装后外观无差别，患者自评比较满意为中；重建后两侧乳房大小差异大，着装后仍然明显，患者不满意为差。
1.2.3 围手术期护理要点
术前护理包括常规乳腺癌术前护理，并重视患者的心理护理；术后护理包括切口观察、体位、饮食、引流管等护理重点内容[6]，还要注意家庭和社会对患者的心理支持作用。术后一个月电话随访，了解患者的有无并发症等，术后一年电话随访，了解患者有无复发，以及最乳房重建的满意度。
2 结果
本组患者手术顺利，手术中出血200-300ml，平均住院10.1天，术后1个月随访，未发生肌皮瓣坏死、感染等并发症，患者满意度为良的12例，中的2例。术后1年随访，患者自述两侧基本对称，无复发，患者均表示非常满意。
全部患者均按2008年NCCN指南原则应用化疗、内分泌治疗和放射治疗等综合治疗措施。
3 讨论
由于文化、社会背景和经济等各种原因，以前乳腺癌的治疗很少关注到乳房重建。随着乳腺癌的治疗方法和手段的不斷进步，患者的生存时间得到了极大的提高，伴随着经济的不断发展和医疗观念的进步，乳腺癌的治疗，不但要求生命的延长，还要求提高患者及其家属的生活质量的提高。乳腺是女性重要的第二性征，乳腺癌患者手术切除乳房，以及伴随而来的化疗和放疗等综合治疗措施，都给患者的身体和心理带来诸多不适和痛苦，严重的伤害女性的外在形象和内在信心，对患者来说，是极严重的负性事件，对患者的家庭和谐和生活质量带来非常明显的影响。近年来，乳房重建，特别是I期乳房重建，越来越得到医务工作者和患者的认同[7]。
I期乳房重建相比II期乳房重建，具有明显的优势，对患者更有益[8]：①整形效果明显，因为利用了根治术切除后留下的乳房皮肤，减少了疤痕的形成；② 有利于皮瓣的游离和乳房的重建；③没有术后乳房缺失的空间，减少了心理伤害。有报道就患者术后焦虑、抑郁、自我评价等进行统计分析，表明患者大部分都同意进行I期重建手术[9]；④选择恰当的手术指证，局部复发的比例没有明显的增加[10-11]。⑤手术费用降低。
我们在2011年1月-2011年八月期间，筛选了14例患者，行乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术，经过围手术期的精心护理，并对患者进行了随访，取得了满意的效果，现将相关的护理要点总结如下：
术前护理既要做好术前准备，还得重视患者的心理变化，采取恰当的护理措施。患者往往突然发现包块，很快明确诊断，即将进行手术，对患者及其家庭成员来说，是个严重的负性事件，能引起患者及其家属的明显抑郁等精神状况。因此，术前的护理工作中，要有高度的同情心和责任心，关心、体贴患者，对患者及其家属要通过相关教育和材料，让其了解乳腺癌的相关知识。一旦确定要行I其乳房重建手术，应将该手术的相关情况让患者及其家属有详细的了解。尽力让患者做好手术和乳房重建的心理准备，树立信心，适应角色的变化，从而达到积极配合治疗的目的。
手术后，在麻醉清醒后注意患者体位，为了引流通畅和呼吸，应半坐卧位；保持房间的安静、舒适和清洁，引流管要仔细观察；指导患者进有营养食物，食物应低脂、低盐、高维生素、高蛋白；密切观察乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术后患者有无患肢水肿、皮下血肿、积液、皮瓣坏死、切口感染等并发症；其他术后护理常规。除以上之外，还应注意一下几个方面：①鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环，从而预防下肢深静脉血栓的形成；②患肢锻炼指导：鼓励患者早日锻炼患肢，但要循序渐进，术后一天即可开始做患肢抬高、内收、伸指、握拳、屈腕等动作；术后3天可以开始做以肘关节为主的屈肘、伸肘的运动；7天左右可以开始锻炼肩关节，锻炼的量要逐步增加，但要注意量力而行, 适可而止，以功能锻炼为主，并注意观察术后相关的并发症；③患肢应避免测血压、注射、抽血等操作；④重视出院指导：乳腺癌的治疗是多种治疗手段的综合治疗，出院后应遵医嘱，进行相应的化疗、放疗，定期随访等，并将出院的各种注意事项详细交代；⑤家庭和社会的支持，是患者最好的良药，特别是患者丈夫的支持，有利于患者改善情绪，增强自信，消除患者因疾病对家庭生活和夫妻感情产生影响而引起的疑虑, 使患者积极配合治疗[12]。 据报道，乳腺癌根治术后女性的婚姻质量低于一般女性[13]。而乳腺癌改良根治术后I期乳房重建术，在常规治疗的基础上，保留了乳房，可以保持患者的形象，提高乳腺癌患者的自信，再加上精心的护理和家属、社会的支持和理解，能够提高患者的生活质量，达到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1] Cameron LD, Booth RJ, Schlatter M, et al. Cognitive and affective determinants of decisions to attend a group psychosocial support program for women with breast cancer[J]. Psychosom Med. 2005, 67(4):584-589.
[2] Kaplan HS. A neglected issue: the sexual side effects of current treatments for breast cancer[J]. J Sex Marital Ther. 1992, 18(1):3-19.
[3] Ginzburg K, Wrensch M, Rice T, et al. Breast cancer and psychosocial factors: early stressful life events, social support, and well-being[J]. Psychosomatics. 2008, 49(5):407-412.
[4] 陈鑫, 吴诚义.介绍一种新的乳房重建术-腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术[J]. 中华内分泌外科杂志. 2010, 4(2): 121-122,126.
[5] Amir A, Silfen R, Hauben DJ. Rotation flap of the anterior rectus abdominis sheath for hernia prevention in TRAM breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg. 2003, 50(2):207-211.
[6] 朱晓琴, 罗凤. 下腹部横行腹直肌肌皮瓣Ⅱ期乳房再造术的护理[J]. 重庆医学. 2005, 34(12): 1798-1799.
[7] 任国胜. 乳房重建新进展[J]. 中華乳腺病杂志（电子版），2011. 5(2): 116-122.
[8] 果磊, 历红元, 任国胜. 乳腺癌术后I期乳房重建[J]. 重庆医学，2005, 34(1): 147-149.
[9] Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction[J]. Eur J Surg Oncol. 2000, 26(1):17-19.
[10] Huang CJ, Hou MF, Lin SD, et al. Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg. 2006, 118(5):1079-1086, 1088.
[11] Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study[J]. Breast. 2004, 13(3):210-218.
[12] 杨秀木, 李娜, 刘发虎, 等. 乳腺癌患者照顾者生活质量及相关因素分析[J]. 中国临床心理学杂志, 2007, 15(5): 511-513
[13] 郭桂芳,肖菊青. 乳腺癌手术后患者婚姻质量调查[J]. 中华护理杂志. 2001, 4(4) : 258-262.
【关键词】乳腺癌；乳房重建；围手术期；护理
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0083-02
乳腺癌已成为影响女性身体健康的最常见恶性肿瘤，且发病的年龄有年轻化的趋势。乳房是女性第二性征的重要标志，由于乳腺癌手术治疗大部分需要切除乳房，而乳房的切除，让患者备受身体缺陷的心理摧残，严重影响了患者的生活质量[1]。随着乳腺癌治疗的方法不断改进，乳腺癌5年、10年、20年的生存率分别达到89%、80%、60%[2]。生存时间不断延长，也对生存质量的要求不断提高[3]。因此，乳房重建对乳腺癌根治术患者来讲，特别是对年轻乳腺癌患者，可以减轻甚至消除其消极心理，改善患者生活质量的目的。2010年1月至2011年12月期间，我们对14例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后I期乳房重建术，经过精心的围手术期护理，取得满意效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本次统计患者共14例，年龄31-47岁，平均41.5±0.8岁，肿瘤位于左侧7例，右侧7，外上象限7例，外下象限6例，内下象限1例。术前采用肿瘤核心穿刺，病理组织学确诊为乳腺癌的12例，术中冰冻切片诊断2例。术中冰冻发现乳头乳晕有肿瘤累及改行腹直肌肌皮瓣乳房重建术1例，其余13例均行乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术。术后病理报告示：浸润性导管癌13例，导管内癌1例。有腋窝淋巴结转移2例，转移数分别为3/27、1/11。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
乳房手术切口一般行乳头乳晕旁的一侧水平切口或任意决定, 原则是要美观、瘢痕小、方便皮下乳房切除。腹部切口设计与TRAM 腹直肌肌皮瓣相同，但需将皮瓣去表皮或皮肤处理。手术分 2 步进行, 即皮下乳腺癌改良根治术和腹直肌脂肪瓣转移充填乳房，然后再修复腹壁切口[4,5]。
1.2.2 术后外观评价标准
术后1个月电话随访患者，根据患者的满意度，将标准分为良、中、 差 3个级别：两侧基本大小基本相等、对称，患者自评满意为良；两侧乳房虽然大小有别，但着装后外观无差别，患者自评比较满意为中；重建后两侧乳房大小差异大，着装后仍然明显，患者不满意为差。
1.2.3 围手术期护理要点
术前护理包括常规乳腺癌术前护理，并重视患者的心理护理；术后护理包括切口观察、体位、饮食、引流管等护理重点内容[6]，还要注意家庭和社会对患者的心理支持作用。术后一个月电话随访，了解患者的有无并发症等，术后一年电话随访，了解患者有无复发，以及最乳房重建的满意度。
2 结果
本组患者手术顺利，手术中出血200-300ml，平均住院10.1天，术后1个月随访，未发生肌皮瓣坏死、感染等并发症，患者满意度为良的12例，中的2例。术后1年随访，患者自述两侧基本对称，无复发，患者均表示非常满意。
全部患者均按2008年NCCN指南原则应用化疗、内分泌治疗和放射治疗等综合治疗措施。
3 讨论
由于文化、社会背景和经济等各种原因，以前乳腺癌的治疗很少关注到乳房重建。随着乳腺癌的治疗方法和手段的不斷进步，患者的生存时间得到了极大的提高，伴随着经济的不断发展和医疗观念的进步，乳腺癌的治疗，不但要求生命的延长，还要求提高患者及其家属的生活质量的提高。乳腺是女性重要的第二性征，乳腺癌患者手术切除乳房，以及伴随而来的化疗和放疗等综合治疗措施，都给患者的身体和心理带来诸多不适和痛苦，严重的伤害女性的外在形象和内在信心，对患者来说，是极严重的负性事件，对患者的家庭和谐和生活质量带来非常明显的影响。近年来，乳房重建，特别是I期乳房重建，越来越得到医务工作者和患者的认同[7]。
I期乳房重建相比II期乳房重建，具有明显的优势，对患者更有益[8]：①整形效果明显，因为利用了根治术切除后留下的乳房皮肤，减少了疤痕的形成；② 有利于皮瓣的游离和乳房的重建；③没有术后乳房缺失的空间，减少了心理伤害。有报道就患者术后焦虑、抑郁、自我评价等进行统计分析，表明患者大部分都同意进行I期重建手术[9]；④选择恰当的手术指证，局部复发的比例没有明显的增加[10-11]。⑤手术费用降低。
我们在2011年1月-2011年八月期间，筛选了14例患者，行乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术，经过围手术期的精心护理，并对患者进行了随访，取得了满意的效果，现将相关的护理要点总结如下：
术前护理既要做好术前准备，还得重视患者的心理变化，采取恰当的护理措施。患者往往突然发现包块，很快明确诊断，即将进行手术，对患者及其家庭成员来说，是个严重的负性事件，能引起患者及其家属的明显抑郁等精神状况。因此，术前的护理工作中，要有高度的同情心和责任心，关心、体贴患者，对患者及其家属要通过相关教育和材料，让其了解乳腺癌的相关知识。一旦确定要行I其乳房重建手术，应将该手术的相关情况让患者及其家属有详细的了解。尽力让患者做好手术和乳房重建的心理准备，树立信心，适应角色的变化，从而达到积极配合治疗的目的。
手术后，在麻醉清醒后注意患者体位，为了引流通畅和呼吸，应半坐卧位；保持房间的安静、舒适和清洁，引流管要仔细观察；指导患者进有营养食物，食物应低脂、低盐、高维生素、高蛋白；密切观察乳腺癌改良根治术后腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术后患者有无患肢水肿、皮下血肿、积液、皮瓣坏死、切口感染等并发症；其他术后护理常规。除以上之外，还应注意一下几个方面：①鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环，从而预防下肢深静脉血栓的形成；②患肢锻炼指导：鼓励患者早日锻炼患肢，但要循序渐进，术后一天即可开始做患肢抬高、内收、伸指、握拳、屈腕等动作；术后3天可以开始做以肘关节为主的屈肘、伸肘的运动；7天左右可以开始锻炼肩关节，锻炼的量要逐步增加，但要注意量力而行, 适可而止，以功能锻炼为主，并注意观察术后相关的并发症；③患肢应避免测血压、注射、抽血等操作；④重视出院指导：乳腺癌的治疗是多种治疗手段的综合治疗，出院后应遵医嘱，进行相应的化疗、放疗，定期随访等，并将出院的各种注意事项详细交代；⑤家庭和社会的支持，是患者最好的良药，特别是患者丈夫的支持，有利于患者改善情绪，增强自信，消除患者因疾病对家庭生活和夫妻感情产生影响而引起的疑虑, 使患者积极配合治疗[12]。 据报道，乳腺癌根治术后女性的婚姻质量低于一般女性[13]。而乳腺癌改良根治术后I期乳房重建术，在常规治疗的基础上，保留了乳房，可以保持患者的形象，提高乳腺癌患者的自信，再加上精心的护理和家属、社会的支持和理解，能够提高患者的生活质量，达到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1] Cameron LD, Booth RJ, Schlatter M, et al. Cognitive and affective determinants of decisions to attend a group psychosocial support program for women with breast cancer[J]. Psychosom Med. 2005, 67(4):584-589.
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[3] Ginzburg K, Wrensch M, Rice T, et al. Breast cancer and psychosocial factors: early stressful life events, social support, and well-being[J]. Psychosomatics. 2008, 49(5):407-412.
[4] 陈鑫, 吴诚义.介绍一种新的乳房重建术-腹直肌脂肪瓣充填式乳房重建术[J]. 中华内分泌外科杂志. 2010, 4(2): 121-122,126.
[5] Amir A, Silfen R, Hauben DJ. Rotation flap of the anterior rectus abdominis sheath for hernia prevention in TRAM breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg. 2003, 50(2):207-211.
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[7] 任国胜. 乳房重建新进展[J]. 中華乳腺病杂志（电子版），2011. 5(2): 116-122.
[8] 果磊, 历红元, 任国胜. 乳腺癌术后I期乳房重建[J]. 重庆医学，2005, 34(1): 147-149.
[9] Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction[J]. Eur J Surg Oncol. 2000, 26(1):17-19.
[10] Huang CJ, Hou MF, Lin SD, et al. Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg. 2006, 118(5):1079-1086, 1088.
[11] Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study[J]. Breast. 2004, 13(3):210-218.
[12] 杨秀木, 李娜, 刘发虎, 等. 乳腺癌患者照顾者生活质量及相关因素分析[J]. 中国临床心理学杂志, 2007, 15(5): 511-513
[13] 郭桂芳,肖菊青. 乳腺癌手术后患者婚姻质量调查[J]. 中华护理杂志. 2001, 4(4) : 258-262.