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目的:探讨根因分析法(RCA)在老年患者跌倒中的应用及效果。方法:应用RCA对住院老年患者跌倒个案进行调查分析,确定根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果:应用RCA前后老年患者跌倒发生率有统计学差异(P<0.05),跌倒率由3.12‰下降到了0.92‰。结论:RCA对预防老年患者跌倒管理具有很好的导向作用。保证环境设施安全是预防跌倒的前提;强化系统安全建立是预防跌倒的根本;指导训练老年患者良好的健康行为是预防跌倒的关键;合理配置夜班护理人力资源是预防跌倒的主要手段。