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【摘要】目的分析基层医院开展小切口胆囊切除术的临床治疗体会。方法回顾性分析2002年1月——2011年10月间我院128例小切口胆囊切除术患者的临床治疗效果。结果128例均痊愈，切口延长6例。结论在传统胆囊切除术熟练掌握的基础上严格把握适应症来开展小切口胆囊切除术是安全可行的，反之易出现并发症及损伤。
【关键词】胆囊切除术；基层；小切口
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.210文章编号：1004-7484（2013）-07-3686-01
目前，胆囊切除术仍是治疗胆囊疾病的常规方法。小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）在减少创伤、减少并发症的微创外科发展方向上也越来越被人们所接受[1]，但小切口胆囊切除术在临床实践中也存在许多需要注意的问题，我院自2002年1月——2011年10月间对128例胆囊患者采用了小切口胆囊切除术，通过临床实践应用观察，效果良好，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料男46例，女82例，年龄25-68岁。临床诊断：慢性胆囊炎合并结石97例，胆囊结石60例，胆囊良性息肉病变8例，急性结石性胆囊炎20例，慢性胆囊炎急性发作合并肥胖等病人3例，术中放弃小切口手术6例，多为急性期发作及肥胖病人。
1.2方法采用连续硬膜外麻醉，肥胖病人采用全麻，手术灯，带冷光源拉钩互为补充照明，根据肋角宽窄选择切口类型，直、斜切口位置随个体差异适当移动，长度多为5-6cm，开腹后置纱垫于横结肠及十二指肠前方，以冷光源宽直角拉钩拉开，再用纱条置肝门左侧，深窄直角拉钩拉开肋缘及肝缘，充分显露胆囊及胆囊三角，确认胆囊管、肝总管及胆总管关系后，采用顺行、逆行结合法切除胆囊，术中分离出胆囊管结扎而不切断，再从胆囊底部开始剥离胆囊，待胆囊完全剥离，彻底认清胆囊管与胆总管关系后，才切断胆囊，以减少对胆总管及副肝管损伤并避免胆囊内小结石挤入胆总管，双重结扎胆囊残端及系膜，胆囊床间断缝合，皮肤缝合4-5针，腹带保护，送回病房。
2结果
128例患者中小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）完成122例，因术中各种困难使操作困难致切口延长转常规手术6例，未发现胆漏、胆道出血及胆道外脏器损伤等并发症，平均住院时间6天，脂肪液化8例，切口常规换药后均痊愈。
3讨论
3.1本式优点
3.1.1无需高昂设备，在不具备腔镜技术的地区术者及助手具备开腹胆囊切除术娴熟经验即可，适应症宽，而且施术者始终在直视下操作，容易把握术中问题和意外情况的处理，遇到困难可及时延长切口操作，安全性相对较高。
3.1.2创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短、费用相对低廉，患者乐意接受。
3.2小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）手术适应症术前要明确诊断，必须严格掌握小切口胆囊切除术的手术适应症，以慢性胆囊炎、单纯胆石症及胆囊良性息肉样病变为绝对适应症[2]，当然合并其他脏器慢性疾病不是实行小切口胆囊切除术的禁忌证[3]，而是取决于胆囊自身病变以及周围的解剖结构，要使用B超、核磁共振等来综合评价胆囊与周围组织的关系、是否为萎缩性胆囊炎、胆总管是否有结石及胆囊的正确位置。
3.3手术成功主要体会及操作要点
3.3.1术者要有施行开腹胆囊切除术的娴熟技能和术中应变能力[4]。
3.3.2必须采集详细病史和仔细体检以及必要的影像学检查便于准确估计胆道病变情况和手术难度。
3.3.3麻醉确保肌松及助手默契的配合是小切口胆囊切除术成功的重要因素。
3.3.4老年患者由于病程较长，局部组织结构改变复杂，粘连较多，加之对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异，因此采用小切口胆囊切除应谨慎选择。
3.3.5操作要点术前应以B超体表定位确定胆囊底部和颈部在腹壁皮肤上的投影点，采用两点之间长约4-6cm个体化选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽宜横切口，介于中间适合斜切口，以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露。其次，开腹后应注意分离并横断结扎肝圆韧带，这样才能使肝脏在深部拉钩的牵引下充分上移，显露手术野增加手术空间，为避免游离胆囊时将小结石挤入胆总管，应采用顺行、逆行结合法切除胆囊，术中分离出胆囊管结扎而不切断，再从胆囊底部开始剥离胆囊，待胆囊完全剥离，彻底认清胆囊管与胆总管关系后，才切断胆囊，以减少对胆总管及副肝管损伤；由于小切口胆囊切除术中视野及操作空间受限的情况下解剖胆囊三角极易损伤胆囊动脉及其分支引起出血，故采用将胆囊三角区组织包括胆囊动脉及迷走神经一起结扎为宜[5]。再者，三角区是较为疏松的脂肪和淋巴组织，血管钳很容易通过若遇到阻力则说明钳尖碰到了其它结构，应果断改变部位和方向，以免引起副损伤，在逆行剥离胆囊离开肝床時三角区组织应再次紧贴胆囊颈上钳离断结扎，避免个别病人因三角区系膜较宽分离不当不能完全结扎三角区组织，这样既起到胆囊动脉的双重结扎，又避免遗漏三角区中胆囊动脉分支损伤引起出血的发生。
总之，在传统胆囊切除术（open cholecystectomy OC）熟练掌握的基础上严格把握适应症来开展小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）是安全可行的，小切口胆囊切除术效果较传统开腹胆囊切除有明显的优势，受到患者欢迎，尤宜在基层和经济基础较差的地区使用，但是应注意到小切口胆囊切除术由于切口小导致手术野暴露差和深部操作带来的潜在性危险相对突出，因此，在实际开展过程中应结合有无小切口胆囊切除手术绝对适应症、术者及助手开展开腹胆囊切除术的临床经验及良好的麻醉和照明条件等综合因素通盘考虑，在上述前提条件满足的情况下谨慎施行，反之易出现并发症及损伤。同时手术期间应不为“小”字所束缚，安全第一，必要时及时延长切口，操作过程中应明视胆囊管、胆总管、肝总管为始终，并及时注意引流、切口及术后换药等问题。
参考文献
[1]张光全，徐荣华，廖忠.小切口切除术10200例的并发症及预防[J].中国普通外科杂志，2007，16（2）：117-119.
[2]向建军.小切口胆囊切除术1005例临床总结[J].重庆医学，2009，38（6）：757-758.
[3]董勤，孟兴凯，孔广忠.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326-328.
[4]李军，张建军.基层医院小切口胆囊切除术258例临床分析[J].中国全科医学，2010，13（17）：1936.
[5]张光全，程泰煦.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：11.
【关键词】胆囊切除术；基层；小切口
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.210文章编号：1004-7484（2013）-07-3686-01
目前，胆囊切除术仍是治疗胆囊疾病的常规方法。小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）在减少创伤、减少并发症的微创外科发展方向上也越来越被人们所接受[1]，但小切口胆囊切除术在临床实践中也存在许多需要注意的问题，我院自2002年1月——2011年10月间对128例胆囊患者采用了小切口胆囊切除术，通过临床实践应用观察，效果良好，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料男46例，女82例，年龄25-68岁。临床诊断：慢性胆囊炎合并结石97例，胆囊结石60例，胆囊良性息肉病变8例，急性结石性胆囊炎20例，慢性胆囊炎急性发作合并肥胖等病人3例，术中放弃小切口手术6例，多为急性期发作及肥胖病人。
1.2方法采用连续硬膜外麻醉，肥胖病人采用全麻，手术灯，带冷光源拉钩互为补充照明，根据肋角宽窄选择切口类型，直、斜切口位置随个体差异适当移动，长度多为5-6cm，开腹后置纱垫于横结肠及十二指肠前方，以冷光源宽直角拉钩拉开，再用纱条置肝门左侧，深窄直角拉钩拉开肋缘及肝缘，充分显露胆囊及胆囊三角，确认胆囊管、肝总管及胆总管关系后，采用顺行、逆行结合法切除胆囊，术中分离出胆囊管结扎而不切断，再从胆囊底部开始剥离胆囊，待胆囊完全剥离，彻底认清胆囊管与胆总管关系后，才切断胆囊，以减少对胆总管及副肝管损伤并避免胆囊内小结石挤入胆总管，双重结扎胆囊残端及系膜，胆囊床间断缝合，皮肤缝合4-5针，腹带保护，送回病房。
2结果
128例患者中小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）完成122例，因术中各种困难使操作困难致切口延长转常规手术6例，未发现胆漏、胆道出血及胆道外脏器损伤等并发症，平均住院时间6天，脂肪液化8例，切口常规换药后均痊愈。
3讨论
3.1本式优点
3.1.1无需高昂设备，在不具备腔镜技术的地区术者及助手具备开腹胆囊切除术娴熟经验即可，适应症宽，而且施术者始终在直视下操作，容易把握术中问题和意外情况的处理，遇到困难可及时延长切口操作，安全性相对较高。
3.1.2创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短、费用相对低廉，患者乐意接受。
3.2小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）手术适应症术前要明确诊断，必须严格掌握小切口胆囊切除术的手术适应症，以慢性胆囊炎、单纯胆石症及胆囊良性息肉样病变为绝对适应症[2]，当然合并其他脏器慢性疾病不是实行小切口胆囊切除术的禁忌证[3]，而是取决于胆囊自身病变以及周围的解剖结构，要使用B超、核磁共振等来综合评价胆囊与周围组织的关系、是否为萎缩性胆囊炎、胆总管是否有结石及胆囊的正确位置。
3.3手术成功主要体会及操作要点
3.3.1术者要有施行开腹胆囊切除术的娴熟技能和术中应变能力[4]。
3.3.2必须采集详细病史和仔细体检以及必要的影像学检查便于准确估计胆道病变情况和手术难度。
3.3.3麻醉确保肌松及助手默契的配合是小切口胆囊切除术成功的重要因素。
3.3.4老年患者由于病程较长，局部组织结构改变复杂，粘连较多，加之对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异，因此采用小切口胆囊切除应谨慎选择。
3.3.5操作要点术前应以B超体表定位确定胆囊底部和颈部在腹壁皮肤上的投影点，采用两点之间长约4-6cm个体化选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽宜横切口，介于中间适合斜切口，以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露。其次，开腹后应注意分离并横断结扎肝圆韧带，这样才能使肝脏在深部拉钩的牵引下充分上移，显露手术野增加手术空间，为避免游离胆囊时将小结石挤入胆总管，应采用顺行、逆行结合法切除胆囊，术中分离出胆囊管结扎而不切断，再从胆囊底部开始剥离胆囊，待胆囊完全剥离，彻底认清胆囊管与胆总管关系后，才切断胆囊，以减少对胆总管及副肝管损伤；由于小切口胆囊切除术中视野及操作空间受限的情况下解剖胆囊三角极易损伤胆囊动脉及其分支引起出血，故采用将胆囊三角区组织包括胆囊动脉及迷走神经一起结扎为宜[5]。再者，三角区是较为疏松的脂肪和淋巴组织，血管钳很容易通过若遇到阻力则说明钳尖碰到了其它结构，应果断改变部位和方向，以免引起副损伤，在逆行剥离胆囊离开肝床時三角区组织应再次紧贴胆囊颈上钳离断结扎，避免个别病人因三角区系膜较宽分离不当不能完全结扎三角区组织，这样既起到胆囊动脉的双重结扎，又避免遗漏三角区中胆囊动脉分支损伤引起出血的发生。
总之，在传统胆囊切除术（open cholecystectomy OC）熟练掌握的基础上严格把握适应症来开展小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy MC）是安全可行的，小切口胆囊切除术效果较传统开腹胆囊切除有明显的优势，受到患者欢迎，尤宜在基层和经济基础较差的地区使用，但是应注意到小切口胆囊切除术由于切口小导致手术野暴露差和深部操作带来的潜在性危险相对突出，因此，在实际开展过程中应结合有无小切口胆囊切除手术绝对适应症、术者及助手开展开腹胆囊切除术的临床经验及良好的麻醉和照明条件等综合因素通盘考虑，在上述前提条件满足的情况下谨慎施行，反之易出现并发症及损伤。同时手术期间应不为“小”字所束缚，安全第一，必要时及时延长切口，操作过程中应明视胆囊管、胆总管、肝总管为始终，并及时注意引流、切口及术后换药等问题。
参考文献
[1]张光全，徐荣华，廖忠.小切口切除术10200例的并发症及预防[J].中国普通外科杂志，2007，16（2）：117-119.
[2]向建军.小切口胆囊切除术1005例临床总结[J].重庆医学，2009，38（6）：757-758.
[3]董勤，孟兴凯，孔广忠.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326-328.
[4]李军，张建军.基层医院小切口胆囊切除术258例临床分析[J].中国全科医学，2010，13（17）：1936.
[5]张光全，程泰煦.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：11.