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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0784-01
静脉输液外渗在临床是很常见的输液并发症，但临床常见导致局部皮肤坏死的药物多为高浓度强刺激性的特殊药物药、抗癌类药物等，但水溶性维生素和精氨酸輸注致局部皮肤坏死尚未见报道。
1 病历摘要
1.1病例一 吴婷婷之女，住院号348843，出生1天，于2010年9月14日10AM因新生儿高胆红素血症入住新生儿科。护士遵医嘱第一组5%葡萄糖5.5毫升+碳酸氢钠4.5毫升静脉输注，15PM加入第二组50%GS20毫升+水溶性维生素3.3毫升，15日凌晨2AM夜班护士发现输液滴速不畅，回抽无回血，见右下肢踝关节留置针穿刺处周围皮肤轻微肿胀，拔出留置针给予抬高患肢处理。拔针4小时后下夜班护士观察新生儿右下肢踝关节针眼周围有1×1CM轻微青紫，给予硫酸镁湿热敷。至20日出院右下肢踝关节有2×2CM淤青，针眼处有一约3毫米黑色小点，质硬，嘱保持局部干燥。出院后三天新生儿局部皮肤开始出现溃烂，给予常规消毒外科换药处理效果不佳，至27号见右踝关节足背侧皮肤3×6CM溃烂面再次入院。查足背及足底皮肤无明显肿胀和青紫。给予创面清理消毒，艾米卡星、重组人表皮生长因子涂搽溃疡面加压包扎，每天换药，3周后伤口痊愈。
1.2病例二 谢兴中，住院号390911，因支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，阵发性室上性心动过速于2011.3.10日入院。射频消融术后1天因呼吸困难，高SPCO2低SPO2于3月26日转入ICU，3月27日10AM护士按医嘱在右足踝下左侧2 CM处输注精氨酸20G（5G/20ML/支），以20ML/h输液泵泵入，13：30PM护士发现输液部位有轻微渗漏发生，重新选择部位穿刺泵入。17PM见右足踝部附近紫红色瘀斑3×7CM，给予胶体敷料粘贴处理。26小时后见足踝部皮肤破溃，抬高患肢，给予外科换药处理，7天后溃烂面6×7 CM，深达肌层。转入烧伤科清创负压引流外科敷料包扎等治疗3月逐渐痊愈。
2 讨论及教训
2.1病例一讨论：本报道病例一中新生儿输注50%GS20毫升+水溶性维生素3.3毫升，属于非强刺激性药物，按照惯例多年都以这样的医嘱输注渗漏后未出现局部皮肤坏死的现象，本例新生儿右踝关节足背侧皮肤输液渗漏后发生坏死原因分析。
2.1.1患儿系高胆红素血症是否渗漏药液与局部皮肤坏死系列异常反应有关还需进一步探索研究。
2.1.2新生儿血管细，留置针外套管与血管粗细相当，使套管壁与血管接触面积太大压迫了血管壁，血管壁缺血缺氧，血管通透性增大而致输液渗漏。
2.1.3小儿脚屈状态时，使外套管处于折叠状态，由于小儿血管细，套管针有一定的锐角紧贴血管壁，时间长压迫了局部血管导致血管缺血缺氧坏死。
2.1.4小儿皮肤娇嫩，皮下脂肪薄，下肢末梢循环差，加之新生儿皮肤由表皮、真皮、皮下层组成，其表皮的角化层很薄，易于脱落，表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹性纤维发育不良，基底膜细嫩而疏松[1]，皮肤的屏障作用弱，当下肢末梢循环不良引起皮肤的损伤。
2.2病例一教训：新生儿血管尽可能选择近心端，血管粗直，避免选择末梢循环差，尤其是下肢踝关节处的部位穿刺。加强输液时的巡视和观察。
2.3病例二讨论：输液渗漏系输注的精氨酸20G系高浓度刺激性强的药物，输液渗漏分析原因：
2.3.1由于下肢外周血管末梢循环差血液流速缓慢，在静脉瓣膜较多
时，血液流经瓣膜时产生涡流，容易使血小板聚集于瓣窦内相互粘合成
为血小板聚合体，随后纤维网状物堆积，引起更多血小板沉积，最终形成血栓；血栓的形成一方面可使毛细血管流体静压升高，成为炎性水肿发生的原因之一[2]。
2.3.2本例高浓度精氨酸用输液泵输注，其原理是运用齿轮旋转产生压
力来控制输液速度。由于机械原因， 输液泵输并非是将液体匀速地注入血管内，这就造成输液速度与血液流速存在差值，当输液速度大于血液流速时，血管壁内侧压力上升，血液回流受阻，静脉压力升高，同时也使血管壁失去正常的血液供应。
2.3.3高浓度的精氨酸是强酸性药物，输注时强刺激性致使血管痉挛，缺血缺氧使血管内膜受损、血管通透性增加。药物渗漏致皮下致使皮肤坏死。
2.4病例二教训：高浓度、强刺激性药物要严格按照药物说明书的要求配置和输注，高浓度强刺激药物避免外周血管直接输注，尽可能避免远心端末梢循环差，皮下脂肪薄，不容易固定的近踝关节处输注。从而减少输液所致严重并发症。
参考文献：
[1] 张宝林，王宝琼.实用新生儿学[M].长沙：湖南科学技术出版社1983，38-39
[2] 陈主初.病理生理学[M].北京：人民卫生出版社，2001，323-324
静脉输液外渗在临床是很常见的输液并发症，但临床常见导致局部皮肤坏死的药物多为高浓度强刺激性的特殊药物药、抗癌类药物等，但水溶性维生素和精氨酸輸注致局部皮肤坏死尚未见报道。
1 病历摘要
1.1病例一 吴婷婷之女，住院号348843，出生1天，于2010年9月14日10AM因新生儿高胆红素血症入住新生儿科。护士遵医嘱第一组5%葡萄糖5.5毫升+碳酸氢钠4.5毫升静脉输注，15PM加入第二组50%GS20毫升+水溶性维生素3.3毫升，15日凌晨2AM夜班护士发现输液滴速不畅，回抽无回血，见右下肢踝关节留置针穿刺处周围皮肤轻微肿胀，拔出留置针给予抬高患肢处理。拔针4小时后下夜班护士观察新生儿右下肢踝关节针眼周围有1×1CM轻微青紫，给予硫酸镁湿热敷。至20日出院右下肢踝关节有2×2CM淤青，针眼处有一约3毫米黑色小点，质硬，嘱保持局部干燥。出院后三天新生儿局部皮肤开始出现溃烂，给予常规消毒外科换药处理效果不佳，至27号见右踝关节足背侧皮肤3×6CM溃烂面再次入院。查足背及足底皮肤无明显肿胀和青紫。给予创面清理消毒，艾米卡星、重组人表皮生长因子涂搽溃疡面加压包扎，每天换药，3周后伤口痊愈。
1.2病例二 谢兴中，住院号390911，因支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，阵发性室上性心动过速于2011.3.10日入院。射频消融术后1天因呼吸困难，高SPCO2低SPO2于3月26日转入ICU，3月27日10AM护士按医嘱在右足踝下左侧2 CM处输注精氨酸20G（5G/20ML/支），以20ML/h输液泵泵入，13：30PM护士发现输液部位有轻微渗漏发生，重新选择部位穿刺泵入。17PM见右足踝部附近紫红色瘀斑3×7CM，给予胶体敷料粘贴处理。26小时后见足踝部皮肤破溃，抬高患肢，给予外科换药处理，7天后溃烂面6×7 CM，深达肌层。转入烧伤科清创负压引流外科敷料包扎等治疗3月逐渐痊愈。
2 讨论及教训
2.1病例一讨论：本报道病例一中新生儿输注50%GS20毫升+水溶性维生素3.3毫升，属于非强刺激性药物，按照惯例多年都以这样的医嘱输注渗漏后未出现局部皮肤坏死的现象，本例新生儿右踝关节足背侧皮肤输液渗漏后发生坏死原因分析。
2.1.1患儿系高胆红素血症是否渗漏药液与局部皮肤坏死系列异常反应有关还需进一步探索研究。
2.1.2新生儿血管细，留置针外套管与血管粗细相当，使套管壁与血管接触面积太大压迫了血管壁，血管壁缺血缺氧，血管通透性增大而致输液渗漏。
2.1.3小儿脚屈状态时，使外套管处于折叠状态，由于小儿血管细，套管针有一定的锐角紧贴血管壁，时间长压迫了局部血管导致血管缺血缺氧坏死。
2.1.4小儿皮肤娇嫩，皮下脂肪薄，下肢末梢循环差，加之新生儿皮肤由表皮、真皮、皮下层组成，其表皮的角化层很薄，易于脱落，表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹性纤维发育不良，基底膜细嫩而疏松[1]，皮肤的屏障作用弱，当下肢末梢循环不良引起皮肤的损伤。
2.2病例一教训：新生儿血管尽可能选择近心端，血管粗直，避免选择末梢循环差，尤其是下肢踝关节处的部位穿刺。加强输液时的巡视和观察。
2.3病例二讨论：输液渗漏系输注的精氨酸20G系高浓度刺激性强的药物，输液渗漏分析原因：
2.3.1由于下肢外周血管末梢循环差血液流速缓慢，在静脉瓣膜较多
时，血液流经瓣膜时产生涡流，容易使血小板聚集于瓣窦内相互粘合成
为血小板聚合体，随后纤维网状物堆积，引起更多血小板沉积，最终形成血栓；血栓的形成一方面可使毛细血管流体静压升高，成为炎性水肿发生的原因之一[2]。
2.3.2本例高浓度精氨酸用输液泵输注，其原理是运用齿轮旋转产生压
力来控制输液速度。由于机械原因， 输液泵输并非是将液体匀速地注入血管内，这就造成输液速度与血液流速存在差值，当输液速度大于血液流速时，血管壁内侧压力上升，血液回流受阻，静脉压力升高，同时也使血管壁失去正常的血液供应。
2.3.3高浓度的精氨酸是强酸性药物，输注时强刺激性致使血管痉挛，缺血缺氧使血管内膜受损、血管通透性增加。药物渗漏致皮下致使皮肤坏死。
2.4病例二教训：高浓度、强刺激性药物要严格按照药物说明书的要求配置和输注，高浓度强刺激药物避免外周血管直接输注，尽可能避免远心端末梢循环差，皮下脂肪薄，不容易固定的近踝关节处输注。从而减少输液所致严重并发症。
参考文献：
[1] 张宝林，王宝琼.实用新生儿学[M].长沙：湖南科学技术出版社1983，38-39
[2] 陈主初.病理生理学[M].北京：人民卫生出版社，2001，323-324