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2年来上海市石门二路社区卫生服务中心结合<上海市社区糖尿病防治工作指南(试行,2005)>对578名糖尿病及糖调节异常患者进行分组管理.其中70%为社区站点全科医生发现传报,60%由全科医生进行随访管理,40%由防保医生随访管理.结果 提示传统的疾病管理模式是针对急性病的医疗管理模式,不能满足慢性病卫生保健的需求.以社区卫生服务中心为主体,全科医生为骨干进行慢病管理是较为理想的模式,这种模式防治结合,对减轻慢性病所造成的巨大危害及经济负担,缓解越来越紧张的医患关系均具有重要作用。