论文部分内容阅读
【摘要】 目的 评价重比重甲磺酸罗哌卡因腰硬联合阻滞在高龄高危患者髋部骨科手术的安全性和可行性。方法 48例行髋部骨科手术高龄患者。随机分为两组,每组24例。A组:腰麻用药,1.192%甲磺酸罗哌卡因2 ml+10%氯化钠0.5 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注1.5 ml行腰麻。B组:0.75%布比卡因2 ml+10%氯化钠0.5 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注1.5 ml行腰麻。观察温度觉消失平面,手术结束时平面,手术时间,麻醉效果,运动阻滞程度及血流动力学参数。结果 两组年龄体重性别构成比,无显著性差异。温度觉消失平面,手术结束时平面,手术时间,输液,麻醉效果,运动阻滞程度均无显著性差异,P>0.05。A组:麻醉前(T0),蛛网膜下腔给药后(T1),给药5 min(T2),给药10 min(T3),给药15 min(T4),收缩血压、舒张压平均动脉压、心率、血氧饱和度变化无显著性差异,而B组血压、心率T0与T2、3、4相比有显著性差异,T1与T3、4比较有显著性差异,P<0.05。术后24 h随访,两组间收缩压、舒张压、平均动脉压、心率,麻醉并发症无显著性差异,P>0.05。结论 甲磺酸罗哌卡因与盐酸布比卡因用于高龄高危患者髋部骨科手术,腰硬联合阻滞均取得满意效果,但甲磺酸罗哌卡因以心脏神经毒性低、安全,对血流动力学影响小,运动神经阻滞轻的特点,更适合高龄高危患者的腰硬联合麻醉,循环更稳定。
【关键词】 甲磺酸罗哌卡因;盐酸布比卡因;腰-硬联合麻醉;高龄高危患者
甲磺酸罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,在化学结构药理特性上与盐酸布比卡因相似,并具有中枢神经系统,心血管系统毒性低、运动神经阻滞弱,低浓度时感觉运动分离的特性,高龄高危患者常伴有多种合并症,麻醉风险大。本研究旨在评价甲磺酸罗哌卡因盐酸布比卡因用于高龄髋部骨科手术腰硬联合麻醉的临床观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期48例行髋部骨科手术的高龄患者,男28例,女20例,年龄70~96岁,心功能Ⅰ~Ⅲ级。采用随机法将患者分为甲磺酸罗哌卡因(A组)和盐酸布比卡因(B组),每组24例,手术为股骨头置换,18例粗隆间骨折内固定11例,股骨颈基底骨折内固定9例。患者大多数为多种基础病并存,其中高血压16例,糖尿病8例,脑梗死后遗症13例,冠心病9例,肺气肿15例,心房纤颤3例,肺心病6例,心功能Ⅲ级5例。所有患者均完善检查,病情控制稳定。
1.2 麻醉方法 所有患者除治疗用药外不给予术前用药。入室后开放静脉常规监测血压、心率、SpO2。患侧卧位选择L2~3或L3~4。行硬膜外腔穿刺,成功后用针内针行蛛网膜下腔穿刺拔出针芯后见有清亮脑脊液流出侧孔向患侧注入重比重麻醉药。A组麻药配方1.192%甲磺酸罗哌卡因2 ml+10%氯化钠0.5 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注药1.5～2 ml。B组麻药配方,0.75%布比卡因2 ml(布比卡因7.5～10 mg)+10%氯化钠2 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注药1.5～2 ml。拔出腰穿针向头侧置入硬膜外导管4cm。调节麻醉平面至T10以下,保持患侧卧位10 min后平卧静达1 h,面罩吸氧5 L /min,麻醉中血压下降>30%静注麻黄素6～10 mg,心率减慢<50次/min,静脉注入阿托品0.5 mg,必要时重复用药。如手术时间>2 h或患者感觉疼痛时,硬膜外追加1%利多卡因0.596%罗哌卡因混合液维持麻醉。
1.3 观察指标 记录温度消失平面,手术结束时平面,镇痛及肌松效果,连续监测收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度,记录麻醉前(T0)蛛网膜下腔给药后(T1)及给药后5 min(T2)、给药后10 min(T3)、给药后15 min(T4)时段的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度。采用酒精棉球法测定温度觉消失平面、手术结束平面。记录麻醉镇痛肌松效果。用改良Bromage法判断运动阻滞程度:①无阻滞为0分;②不能抬腿而能屈膝、踝关节为1分;③不能屈膝而能屈踝关节为2分;④患侧下肢完全不能动为3分。术后24 h随访有无麻醉并发症。
1.4 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄体重性别构成比,手术时间输量比较差异无统计学意义,P>0.05。
2.2 两组温度觉消失平面,手术结果时平面比较,差异无统计学意义 P>0.05。硬膜追加麻药,A组3例,B组2例,均为手术时间在>2 h,手术部位轻微疼痛,差异无统计学意义,P>0.05。B组有两例血压下降>30%,静脉注射麻黄碱,A组未用血管活性药。
2.3 两组麻醉效果比较 两组均镇痛完善,因手术>2 h,A组3例,B组两例出现手术部位轻微疼痛,硬膜外追加麻药后好转。运动阻滞程度,A组4分4例,3分18例,2分2例。B组4分6例,3分13例,2分1例,差异无统计学意义,P>0.05。
2.4 两组血流动力学参数比较 两组收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05;A组:收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05;平均动脉压T0与T3比较差异有统计学意义,P<0.05;收缩压T1与T3比较差异有统计学意义,P<0.05;心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05。
3 讨论
高龄高危患者麻醉的关键在于最大限度在降低了对心肺功能的干扰。腰硬联合麻醉具有起效快、镇痛、肌松完善,局麻药用量小,对循环干扰小等优点,降低术后下肢深静脉血栓发生率,而普遍应用于老年髋部骨科手术。甲磺酸罗哌卡因是一种纯左旋异构体长效酰胺类局麻药,其心脏和中枢神经毒性低于布比卡因,具有低浓度时感觉与运动神经阻滞高度分离的特点。在长期临床工作中发现等浓度的罗哌卡因麻醉强度低于布比卡因。1.192%甲磺酸罗哌卡因与0.75%布比卡因麻醉强度相当、在高龄患者小剂量腰硬联合麻醉中均取得满意效果,但运动阻滞程度A组较B组差,系因罗哌卡因脂溶性仅为布比卡因的1/10,不易通过神经鞘膜,对A纤维的阻滞弱于布比卡因。
对循环的影响1.192%罗哌卡因<0.75%布比卡因,前者麻醉中未用麻黄碱,而后者有两例血压下降>30%使用了麻黄碱。这可能与罗哌卡因运动阻滞弱于布比卡因,肌内有一定张力,促进血液回流有关,若在蛛网膜下腔注药前适当扩容,循环会更平稳。
综上所述,1.192%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸布比卡因都可应用于高龄高危患者髋部骨科手术的腰硬联合麻醉,均取得满意效果,但甲磺酸罗哌卡因以其心脏、中枢神经毒性低、安全血流动力学影响小、运动阻滞轻的特点,更适合高龄高危患者的腰硬联合麻醉。值的注意得是:甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞浓度不得>0.894%,否则易引起脊髓前动脉综合征。
参考文献
[1] 许平武,钱红梅,等.罗哌卡因用于全髋关节置换术的临床观察.临床麻醉学杂志,2009,25:1007.
[2] 张研,胡允梅,等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:54-55.
【关键词】 甲磺酸罗哌卡因;盐酸布比卡因;腰-硬联合麻醉;高龄高危患者
甲磺酸罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,在化学结构药理特性上与盐酸布比卡因相似,并具有中枢神经系统,心血管系统毒性低、运动神经阻滞弱,低浓度时感觉运动分离的特性,高龄高危患者常伴有多种合并症,麻醉风险大。本研究旨在评价甲磺酸罗哌卡因盐酸布比卡因用于高龄髋部骨科手术腰硬联合麻醉的临床观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期48例行髋部骨科手术的高龄患者,男28例,女20例,年龄70~96岁,心功能Ⅰ~Ⅲ级。采用随机法将患者分为甲磺酸罗哌卡因(A组)和盐酸布比卡因(B组),每组24例,手术为股骨头置换,18例粗隆间骨折内固定11例,股骨颈基底骨折内固定9例。患者大多数为多种基础病并存,其中高血压16例,糖尿病8例,脑梗死后遗症13例,冠心病9例,肺气肿15例,心房纤颤3例,肺心病6例,心功能Ⅲ级5例。所有患者均完善检查,病情控制稳定。
1.2 麻醉方法 所有患者除治疗用药外不给予术前用药。入室后开放静脉常规监测血压、心率、SpO2。患侧卧位选择L2~3或L3~4。行硬膜外腔穿刺,成功后用针内针行蛛网膜下腔穿刺拔出针芯后见有清亮脑脊液流出侧孔向患侧注入重比重麻醉药。A组麻药配方1.192%甲磺酸罗哌卡因2 ml+10%氯化钠0.5 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注药1.5～2 ml。B组麻药配方,0.75%布比卡因2 ml(布比卡因7.5～10 mg)+10%氯化钠2 ml+0.9%氯化钠0.5 ml共3 ml,注药1.5～2 ml。拔出腰穿针向头侧置入硬膜外导管4cm。调节麻醉平面至T10以下,保持患侧卧位10 min后平卧静达1 h,面罩吸氧5 L /min,麻醉中血压下降>30%静注麻黄素6～10 mg,心率减慢<50次/min,静脉注入阿托品0.5 mg,必要时重复用药。如手术时间>2 h或患者感觉疼痛时,硬膜外追加1%利多卡因0.596%罗哌卡因混合液维持麻醉。
1.3 观察指标 记录温度消失平面,手术结束时平面,镇痛及肌松效果,连续监测收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度,记录麻醉前(T0)蛛网膜下腔给药后(T1)及给药后5 min(T2)、给药后10 min(T3)、给药后15 min(T4)时段的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度。采用酒精棉球法测定温度觉消失平面、手术结束平面。记录麻醉镇痛肌松效果。用改良Bromage法判断运动阻滞程度:①无阻滞为0分;②不能抬腿而能屈膝、踝关节为1分;③不能屈膝而能屈踝关节为2分;④患侧下肢完全不能动为3分。术后24 h随访有无麻醉并发症。
1.4 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄体重性别构成比,手术时间输量比较差异无统计学意义,P>0.05。
2.2 两组温度觉消失平面,手术结果时平面比较,差异无统计学意义 P>0.05。硬膜追加麻药,A组3例,B组2例,均为手术时间在>2 h,手术部位轻微疼痛,差异无统计学意义,P>0.05。B组有两例血压下降>30%,静脉注射麻黄碱,A组未用血管活性药。
2.3 两组麻醉效果比较 两组均镇痛完善,因手术>2 h,A组3例,B组两例出现手术部位轻微疼痛,硬膜外追加麻药后好转。运动阻滞程度,A组4分4例,3分18例,2分2例。B组4分6例,3分13例,2分1例,差异无统计学意义,P>0.05。
2.4 两组血流动力学参数比较 两组收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05;A组:收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05;平均动脉压T0与T3比较差异有统计学意义,P<0.05;收缩压T1与T3比较差异有统计学意义,P<0.05;心率、血氧饱和度指标,T0与T1、T2、T3、T4比较差异均无统计学意义,P>0.05。
3 讨论
高龄高危患者麻醉的关键在于最大限度在降低了对心肺功能的干扰。腰硬联合麻醉具有起效快、镇痛、肌松完善,局麻药用量小,对循环干扰小等优点,降低术后下肢深静脉血栓发生率,而普遍应用于老年髋部骨科手术。甲磺酸罗哌卡因是一种纯左旋异构体长效酰胺类局麻药,其心脏和中枢神经毒性低于布比卡因,具有低浓度时感觉与运动神经阻滞高度分离的特点。在长期临床工作中发现等浓度的罗哌卡因麻醉强度低于布比卡因。1.192%甲磺酸罗哌卡因与0.75%布比卡因麻醉强度相当、在高龄患者小剂量腰硬联合麻醉中均取得满意效果,但运动阻滞程度A组较B组差,系因罗哌卡因脂溶性仅为布比卡因的1/10,不易通过神经鞘膜,对A纤维的阻滞弱于布比卡因。
对循环的影响1.192%罗哌卡因<0.75%布比卡因,前者麻醉中未用麻黄碱,而后者有两例血压下降>30%使用了麻黄碱。这可能与罗哌卡因运动阻滞弱于布比卡因,肌内有一定张力,促进血液回流有关,若在蛛网膜下腔注药前适当扩容,循环会更平稳。
综上所述,1.192%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸布比卡因都可应用于高龄高危患者髋部骨科手术的腰硬联合麻醉,均取得满意效果,但甲磺酸罗哌卡因以其心脏、中枢神经毒性低、安全血流动力学影响小、运动阻滞轻的特点,更适合高龄高危患者的腰硬联合麻醉。值的注意得是:甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞浓度不得>0.894%,否则易引起脊髓前动脉综合征。
参考文献
[1] 许平武,钱红梅,等.罗哌卡因用于全髋关节置换术的临床观察.临床麻醉学杂志,2009,25:1007.
[2] 张研,胡允梅,等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:54-55.