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【摘 要】通过探讨对非小细胞肺癌N1期淋巴结的剖取及病理检测结果，了解其对非小细胞肺癌的术后病理分期影响。非小细胞肺癌治疗方式目前仍然是以手术为主的综合治疗，术后的病理分期是指导临床选择术后辅助治疗方式的最可靠依据，任何一种术前的淋巴结转移判定方法都无法达到术后病理分期的准确程度。因此，非小细胞肺癌术中N1淋巴结和N2淋巴结彻底清扫及病理检测，就显得非常重要。目前，N2淋巴结的清扫比较规范，有明确的标准，而N1淋巴结的清扫则没有明确的规范和标准。随着人们对肺癌的认识深入，N1淋巴结被逐渐重视起来。本文主要对N1期淋巴结，尤其是13～14组淋巴结清扫及意义做一综述。
【关键词】非小细胞肺癌；N1期、13组、14组淋巴结；病理分期
【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0084—02
前言：肺癌已经成为威胁人类生命的主要恶性肿瘤之一。提高肺癌的早期诊断和对肺癌的早期进行规范、系统的治疗是提高肺癌生存率的最主要的手段，也越来越成为医务工作者目前迫切的任务。手术是治疗早期肺癌最主要的方法，而决定患者术后的生存率很重要的一个标准就是患者在术前是否就已经存在转移，根据Naruke所绘制的肺癌淋巴结图谱[1]及手术目的，进行标准系统的淋巴结清扫，然后将所清扫下的淋巴结进行病理检测，以判定是否出现转移。
在临床肺癌手术中，主要采取的手术方式为肺叶切除、纵膈淋巴结规范化清扫。切除下来的肺叶往往在取下肿瘤标本做病理检查之后就被丢弃，但同侧切除下的肺叶内所包括的N1期淋巴结尤其是12～14组也同样被丢弃。这样，就造成了一种可能就是原有的肿瘤分期被人为的降低了。正确的肿瘤分期是关系到患者术后是否接受进一步巩固治疗（放、化疗）的依据。
1 N1期淋巴结分组的定义
目前，临床工作中最常用的肺癌淋巴结分组图是Mountain/Naruke淋巴结分站图谱[1，2]。按照Mountain/Naruke图谱，第二站淋巴結（N2）为纵隔淋巴结，包括1～9组淋巴结；第一站淋巴结（N1）主要分布在肺门、肺叶及其主要分支，包括10～14组淋巴结，分别为：肺门淋巴结（第10组），是指胸膜返折以远的较近肺叶淋巴结，右侧临近中间支气管处的淋巴结，叶间淋巴结（第11组），是指叶支气管间淋巴结，叶支气管旁淋巴结（第12组），是指远端叶支气管附近淋巴结，段淋巴结（第13组），是指段支气管周围淋巴结，亚段淋巴结（第14组） ，是指在亚段支气管周围淋巴结。
2 肿瘤所在肺叶N1淋巴结检测及意义
在非小细胞肺癌中，因为淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，而且也是术后肿瘤复发及患者死亡的重要原因，所以在非小细胞肺癌的手术中，所在的同侧肺叶切除的各种术式往往要常规系统清扫肿瘤所在肺叶及纵隔淋巴结。在N1淋巴结的清扫过程中，N1淋巴结的清扫的站点的数量与清扫下来淋巴结的数量与患者的术后生存率有较为明显的关系，在王长利[[3]等做的一项大样本的关于淋巴结转移率（metastatic lymph node mtio，LNR）的研究中，将N1期低LNR组作为低危组，Nl期高LNR组和N2期低LNR组共同作为中危组，将N2期高LNR组作为高危组，研究结果表明：随着危险度的增加，3年、5年的总生存率分别为32 8%、20 7%、6 9%。中位生存时间（MST）分别为为57、30、16个月.差异均有统计学意义（均P<0.01）。在上海胸科医院忻宇、韩宝惠[4]的关于同侧肺内转移的非小细胞肺癌转移的的术后预后因素分析中N0组的3年生存率68.8%，MST为48个月，N1～N3组的3年生存率为36.7%，MST为26.4个月。两者之间存在显著统计学差异。同侧肺叶的N1期的NSCLC中，肺内转移的N1期的预后较不同肺叶的N1期转移的要好。故N1淋巴结的研究对非小细胞肺癌的的治疗方法和预后有很重要的影响。于大平等[5]一项987例的非小细胞肺癌的治疗中，N0患者中，手术+化疗组和手术+放疗组的1年生存率高于单纯手术组；N1患者中，手术+化疗组和手术+放化疗组的1年生存率均高于单纯手术组（P<0.01）。
在临床非小细胞肺癌切除并系统性淋巴结手术中，第10～12组淋巴结是临床常规病理检测的部分，而13～14组常因其隐藏于肺叶的深部支气管及血管周围而忽视做病理检测[6]。但13～14组淋巴结的漏检有可能人为地降低术后TNM分期，影响患者术后辅助治疗选择及预后的判定。
在非小细胞肺癌的N分期上，随着成像技术的提高，尤其是在CT扫描的分辨率和速度。新技术，如正电子发射断层扫描（PET）已逐步成为建立在常规临床实践中的检查技术。但在临床工作中，我们判断肺癌患者是否存在N的转移（>N0），多数是根据患者的胸部CT来判断。纵膈淋巴结>15mm，即可判定为病理性增生，>20mm被认为是可为恶性或转移性淋巴结，只是具有一定的局限性，也有基于CT扫描的结果淋巴结沿短轴的长度>10mm被定义为转移。但这目前在我国大多数的医院胸外科医师决定在是否行肺癌的剖胸手术及在根治性手术的术式选择上还是有较大的指导意义。
有创性操作包括纵隔镜淋巴结活检更是被认为是术前诊断是否存在纵膈淋巴结转移的金标准，除此之外经支气管淋巴结针吸活检（TBNA）、胸腔镜下取材等，但这些都是在纵膈淋巴结术前分期上的进展。
这些检测技术上的发展，都已成为临床医师的在判断患者术前分期及术后的预后的巨大技术支持。
2.1根据最新的TNM分期， T1N0M0非小细胞肺癌完全切除的预测5年后的存活率只有67%。在我们所切除的这个分期阶段的肺癌患者中，由于我们长期忽视了这个数字的存在，更导致了我们在术前甚至术后的人为使分期下降。在同一肺叶的N0期患者中，不同区域的N1淋巴结转移的患者也有不同的生存率。淋巴结转移是非小细胞肺癌肺癌的早期转移形式，但肺门淋巴结转移是这些在此区域中较高的转移形式。在Demir A[7]等的一项540例N1期的非小细胞肺癌患者的研究中，完全切除患者的中位生存率和5年生存率分别为63个月，肺门N1（10组）患者的5年生存率为50.3%，叶间（站11），和周边N1（站12至14组）的五年生存率分别为39%，51%和53%. 肺门淋巴结转移的患者生存率比外周淋巴结受累的患者生存期要更短（P=0.02），肺门区的N1站淋巴结（10组和11组）转移的患者存活率比周边区域的N1淋巴结（12和14组）转移的患者生存率要差。在Marc Riquet[8]等的一项1174的非小细胞肺癌患者的术后淋巴结的转移及预后分析的研究中，N1患者总的5年生存率为47.5%，叶内型（12和13组）的淋巴结转移率与叶外型（10组与11组）淋巴结转移率比较，数目分别为53.6%和38.5%（P= 0.02）。叶内型N1患者的5年生存率与N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），叶外型与N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）叶内型（12和13组）的淋巴结转移率与叶外型（10组与11组）淋巴结转移率比较，数目分别为53.6%和38.5%（P= 0.02）。叶内型N1患者的5年生存率与N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），叶外型与N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）。而且在Adnan Sayar[9]等的一项对181例非小细胞肺癌患者的N1淋巴结的检测后发现研究中，发现多站转移的N1淋巴结其生存率与发生N2淋巴结转移的患者其5年生存率没有显著差异。
【关键词】非小细胞肺癌；N1期、13组、14组淋巴结；病理分期
【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0084—02
前言：肺癌已经成为威胁人类生命的主要恶性肿瘤之一。提高肺癌的早期诊断和对肺癌的早期进行规范、系统的治疗是提高肺癌生存率的最主要的手段，也越来越成为医务工作者目前迫切的任务。手术是治疗早期肺癌最主要的方法，而决定患者术后的生存率很重要的一个标准就是患者在术前是否就已经存在转移，根据Naruke所绘制的肺癌淋巴结图谱[1]及手术目的，进行标准系统的淋巴结清扫，然后将所清扫下的淋巴结进行病理检测，以判定是否出现转移。
在临床肺癌手术中，主要采取的手术方式为肺叶切除、纵膈淋巴结规范化清扫。切除下来的肺叶往往在取下肿瘤标本做病理检查之后就被丢弃，但同侧切除下的肺叶内所包括的N1期淋巴结尤其是12～14组也同样被丢弃。这样，就造成了一种可能就是原有的肿瘤分期被人为的降低了。正确的肿瘤分期是关系到患者术后是否接受进一步巩固治疗（放、化疗）的依据。
1 N1期淋巴结分组的定义
目前，临床工作中最常用的肺癌淋巴结分组图是Mountain/Naruke淋巴结分站图谱[1，2]。按照Mountain/Naruke图谱，第二站淋巴結（N2）为纵隔淋巴结，包括1～9组淋巴结；第一站淋巴结（N1）主要分布在肺门、肺叶及其主要分支，包括10～14组淋巴结，分别为：肺门淋巴结（第10组），是指胸膜返折以远的较近肺叶淋巴结，右侧临近中间支气管处的淋巴结，叶间淋巴结（第11组），是指叶支气管间淋巴结，叶支气管旁淋巴结（第12组），是指远端叶支气管附近淋巴结，段淋巴结（第13组），是指段支气管周围淋巴结，亚段淋巴结（第14组） ，是指在亚段支气管周围淋巴结。
2 肿瘤所在肺叶N1淋巴结检测及意义
在非小细胞肺癌中，因为淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，而且也是术后肿瘤复发及患者死亡的重要原因，所以在非小细胞肺癌的手术中，所在的同侧肺叶切除的各种术式往往要常规系统清扫肿瘤所在肺叶及纵隔淋巴结。在N1淋巴结的清扫过程中，N1淋巴结的清扫的站点的数量与清扫下来淋巴结的数量与患者的术后生存率有较为明显的关系，在王长利[[3]等做的一项大样本的关于淋巴结转移率（metastatic lymph node mtio，LNR）的研究中，将N1期低LNR组作为低危组，Nl期高LNR组和N2期低LNR组共同作为中危组，将N2期高LNR组作为高危组，研究结果表明：随着危险度的增加，3年、5年的总生存率分别为32 8%、20 7%、6 9%。中位生存时间（MST）分别为为57、30、16个月.差异均有统计学意义（均P<0.01）。在上海胸科医院忻宇、韩宝惠[4]的关于同侧肺内转移的非小细胞肺癌转移的的术后预后因素分析中N0组的3年生存率68.8%，MST为48个月，N1～N3组的3年生存率为36.7%，MST为26.4个月。两者之间存在显著统计学差异。同侧肺叶的N1期的NSCLC中，肺内转移的N1期的预后较不同肺叶的N1期转移的要好。故N1淋巴结的研究对非小细胞肺癌的的治疗方法和预后有很重要的影响。于大平等[5]一项987例的非小细胞肺癌的治疗中，N0患者中，手术+化疗组和手术+放疗组的1年生存率高于单纯手术组；N1患者中，手术+化疗组和手术+放化疗组的1年生存率均高于单纯手术组（P<0.01）。
在临床非小细胞肺癌切除并系统性淋巴结手术中，第10～12组淋巴结是临床常规病理检测的部分，而13～14组常因其隐藏于肺叶的深部支气管及血管周围而忽视做病理检测[6]。但13～14组淋巴结的漏检有可能人为地降低术后TNM分期，影响患者术后辅助治疗选择及预后的判定。
在非小细胞肺癌的N分期上，随着成像技术的提高，尤其是在CT扫描的分辨率和速度。新技术，如正电子发射断层扫描（PET）已逐步成为建立在常规临床实践中的检查技术。但在临床工作中，我们判断肺癌患者是否存在N的转移（>N0），多数是根据患者的胸部CT来判断。纵膈淋巴结>15mm，即可判定为病理性增生，>20mm被认为是可为恶性或转移性淋巴结，只是具有一定的局限性，也有基于CT扫描的结果淋巴结沿短轴的长度>10mm被定义为转移。但这目前在我国大多数的医院胸外科医师决定在是否行肺癌的剖胸手术及在根治性手术的术式选择上还是有较大的指导意义。
有创性操作包括纵隔镜淋巴结活检更是被认为是术前诊断是否存在纵膈淋巴结转移的金标准，除此之外经支气管淋巴结针吸活检（TBNA）、胸腔镜下取材等，但这些都是在纵膈淋巴结术前分期上的进展。
这些检测技术上的发展，都已成为临床医师的在判断患者术前分期及术后的预后的巨大技术支持。
2.1根据最新的TNM分期， T1N0M0非小细胞肺癌完全切除的预测5年后的存活率只有67%。在我们所切除的这个分期阶段的肺癌患者中，由于我们长期忽视了这个数字的存在，更导致了我们在术前甚至术后的人为使分期下降。在同一肺叶的N0期患者中，不同区域的N1淋巴结转移的患者也有不同的生存率。淋巴结转移是非小细胞肺癌肺癌的早期转移形式，但肺门淋巴结转移是这些在此区域中较高的转移形式。在Demir A[7]等的一项540例N1期的非小细胞肺癌患者的研究中，完全切除患者的中位生存率和5年生存率分别为63个月，肺门N1（10组）患者的5年生存率为50.3%，叶间（站11），和周边N1（站12至14组）的五年生存率分别为39%，51%和53%. 肺门淋巴结转移的患者生存率比外周淋巴结受累的患者生存期要更短（P=0.02），肺门区的N1站淋巴结（10组和11组）转移的患者存活率比周边区域的N1淋巴结（12和14组）转移的患者生存率要差。在Marc Riquet[8]等的一项1174的非小细胞肺癌患者的术后淋巴结的转移及预后分析的研究中，N1患者总的5年生存率为47.5%，叶内型（12和13组）的淋巴结转移率与叶外型（10组与11组）淋巴结转移率比较，数目分别为53.6%和38.5%（P= 0.02）。叶内型N1患者的5年生存率与N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），叶外型与N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）叶内型（12和13组）的淋巴结转移率与叶外型（10组与11组）淋巴结转移率比较，数目分别为53.6%和38.5%（P= 0.02）。叶内型N1患者的5年生存率与N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），叶外型与N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）。而且在Adnan Sayar[9]等的一项对181例非小细胞肺癌患者的N1淋巴结的检测后发现研究中，发现多站转移的N1淋巴结其生存率与发生N2淋巴结转移的患者其5年生存率没有显著差异。