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【摘 要】 目的 探讨鼻内镜下治疗顽固性鼻出血的临床疗效。方法 随机选取我院耳鼻喉科2014年1月―2014年12月收治的20例顽固性鼻出血患者，均接受经鼻内镜治疗，评价临床效果。结果 20例患者中除2例患者外，均取得了理想的效果。结论 鼻内镜治疗顽固性鼻出血止血理想、疗效显著，简便，安全，值得在临床推广。
【关键词】 鼻内镜 治疗 顽固性鼻出血
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of nasal endoscopic treatment of intractable nasal bleeding.Methods 20 cases of refractory nasal bleeding admitted in our hospital from January 2014 to December 2014 were randomly selected. The patients were treated by endoscopic therapy， and the clinical effect was evaluated.Results the ideal results were obtained in 20 patients except 2 cases.Conclusion endoscopic sinus surgery in the treatment of refractory nasal bleeding is ideal，effective，simple，safe，worthy of clinical application.
【Keywords】 Nasal endoscopy；Treatment；Intractable nasal bleeding
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，治疗方法也很丰富，但治疗鼻出血传统的方式无非是在额镜下找到鼻腔出血区，然后用压迫止血的方法进行鼻腔填塞，以达到止血目的[1]。然而，对于顽固性的鼻出血，填塞后鼻腔仍反复出血的并不少见，因此鼻腔填塞对于大多数的顽固性鼻出血患者效果多不理想，而治疗顽固性鼻出血最好的方法即封闭出血血管，但顽固性鼻出血患者出血部位多为鼻中隔后段、嗅裂区和下鼻道中后部，尤其是中老年顽固性鼻出血患者，出血部位多为鼻后段，出血量多、势急。而经鼻内镜可以直观地观察到鼻腔出血部位，进行有的放矢的治疗，从而达到理想的效果。我院耳鼻喉科对2014年1月-2014年12月收治的20例顽固性鼻出血患者进行经鼻内镜治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院耳鼻喉科2014年1月-2014年12月在鼻内镜下治疗的20例顽固性鼻出血患者，其中男13例，女7例；年龄：20岁～76岁；鼻中隔出血患者为5例，嗅裂区出血的患者为9例，吴氏区出血的患者为6例。入院前20例患者均进行过鼻孔或者鼻后孔填塞两次以上。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
有效的麻醉效果是鼻内镜检查顺利进行的保证，本组患者局部麻醉18例，全身麻醉2例。局麻应用1%丁卡因肾上腺素棉片分别于上、中及下鼻道内充分麻醉两次，如果患者仍疼痛明显，加用1%利多卡因行蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，全麻患者应用气管插管静脉复合麻醉，术中用生理盐水肾上腺素棉片收敛鼻腔粘膜。用奥林巴斯0度内镜进行鼻腔检查，依次检查嗅裂、蝶腭动脉供血区、下鼻道的中后段等易出血区，确认出血部位，之后进行热凝，如果是少量出血，则先用含肾上腺素和1%丁卡因浸润的棉片压迫出血区10-15分钟再行热凝；若大量出血患者，则直接热凝出血点，直到出血点周围组织发白。止血成功后，鼻腔一般无需填塞棉条，对于出血部位不明确及治疗结束后仍有少许渗血者可以在局部用膨胀海绵或者明胶海绵进行填塞，两天后取出。
1.2.2 治疗方法
如果患者条件允许，均要求患者先取坐位，将鼻腔内的填塞物取出，鼻腔内局部喷1%复方麻黄碱收敛鼻腔粘膜，应用吸引器吸出鼻腔内血液及分泌物，反复调整患者头位，观察出血来自何处，尽量确定血液来自鼻腔的大概部位，这样在鼻内镜检查时能节约时间，提高成功率。患者术中取仰卧位，应用0°或30°鼻内镜检查，先吸净鼻腔内积血，再放置丁卡因肾上腺素棉片，根据先前大概估计的出血部位用吸引器头推动棉片，自前向后，边吸引边检查，如发现出血点，随时应用双极电凝止血，术前如不能确定出血大概部位，按照上、下中鼻道顺序检查。如果鼻腔狭窄，可用剥离子将中、下鼻甲移位，尽量暴露检查空间，全部已经明确出血点的患者电凝后均不需鼻腔填塞，停止出血48h出院。
1.2.3 术后处理
嘱卧床休息，不做剧烈活动，尽量避免打喷嚏，保持室内温湿度，避免接触寒冷刺激的空气。术后使用抗生素和止血药物静脉用药治疗，对于有高血压病史和糖尿病病史者，给予相应的内科治疗，精神紧张者给予镇静药物。
1.3 疗效判定标准
①治愈：治疗后，患者鼻腔未再出血；②有效：治疗后，患者鼻腔偶有出血，但血量不多，且能够自行停止；③无效：治疗后，患者鼻腔出血症状未得到改善。
2 结果
20例患者经鼻内镜治疗，取得了理想的效果，其中一次性治疗获得成功且随访无复发的患者有14例，占总患者的70%；两次治疗获得成功且随访无复发的患者有4例，占总患者的20%；无效患者2例，占总患者的10%。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科常见病之一，属于急诊，一次大量出血可致休克，反复多次少量出血则可导致贫血[2]。鼻腔填塞是治疗鼻出血的最常用的方法之一，但很多患者经反复填塞仍有出血。盲目填塞止血是造成止血效果不好的原因之一。反复填压可使局部缺血，黏膜糜烂、坏死，加重出血。填压时间过短，影响血管闭合，也易反复出血；填塞时间过长，尤其是后鼻孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年和患慢性心脑血管疾病者具有潜在的生命威胁[3]。鼻内镜具有亮度好、视野广、操作方便的特点。易寻找到出血点并加以局部电凝止血，或对确定方位进行局部微型定向填塞，既达到止血效果又能避免损伤正常鼻腔黏膜和减轻患者不必要的痛苦，符合当前微创治疗要求，为鼻出血的治疗带来了新的理念。鼻腔的动脉血供主要是眼动脉和颌内动脉。眼动脉在眶内分成筛前动脉和筛后动脉，前者供应前、中组筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部；后者供应后组筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。颌内动脉在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为鼻后外侧动脉及鼻后中膈动脉。前者供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底；后者供应鼻中隔后部、下部，其较粗一支鼻腭动脉在鼻中隔前下部的黏膜下层与筛前、后动脉鼻中隔支、上唇动脉和腭大动脉吻合，构成利特尔动脉丛。眶下动脉分支供应鼻腔外侧壁前段。腭大动脉经切牙管至鼻中隔的前下部。上唇动脉来自面动脉，其鼻中隔支参与利特尔动脉丛。术前熟练掌握鼻腔血供解剖知识非常重要，能帮助术者顺利达到止血目的。应用吸引器吸除鼻内血凝块和取出收缩用棉片时观察棉片上的血染程度和部位来判断大致出血位置，可减少寻找出血点的时间。鼻内镜下查找鼻腔出血点需要耐心和技巧，操作必须轻柔，不要直接热凝出血点，应先凝固其周边组织，再凝固出血点。此外，结合临床经验，笔者在这些问题上还得出些许体会：（1）麻醉问题：鼻腔粘膜内神经末梢丰富敏感，顽固性鼻出血患者往往入院前或者入院后进行过一次或多次鼻腔填塞，鼻腔粘膜有广泛损伤，甚至有糜烂，对刺激非常敏感，局部麻醉时如果麻醉不彻底，患者痛苦大，不能很好配合检查治疗，将上、中及下鼻道应用丁卡因棉片充分接触粘膜，大部分患者均能耐受，如仍不能满意，进行蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，对特别不能耐受者，应用气管插管全身麻醉。（2）关于手术治疗：目前对于顽固性鼻出血，尽管手术疗效确切，但由于对手术风险的顾虑，大多数患者及家属尚不能接受首选手术治疗，只有多次保守治疗无效后方能接受。在应用鼻内镜下电凝止血前后，手术结扎血管率分别是15%和5%，手术率明显降低。另外，鼻内镜检查有时尽管不能止血，但可以确定出血大致部位，帮助指导手术方法，有两例筛前动脉结扎患者经鼻内镜检查后指导手术。（3）治疗原发病：鼻出血原因复杂，如果病因不除，容易复发，患者入院后要做好必要辅助检查，均要求进行血尿常规、出凝血时间、血生化、床边心电图检查，必要时进行鼻窦CT或血管造影检查，常规进行血压监测，多食蔬菜，保持大便通畅。如果合并其他疾病，应及时请有关科室会诊，积极治疗原发病。
综上所述，鼻内镜治疗顽固性鼻出血止血理想、疗效显著，值得在临床推广。
参考文献
[1]薛新中，张明.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血68例临床分析[J].中国社区医师医学专业，2010（36）：57.
[2]杨美粉，唐永杰.顽固性鼻出血鼻内镜下双极电凝止血疗效分析[J].中国医药导报，2011，8（13）：43-44.
[3]乔友军，高杰.鼻腔深部出血止血方法的比较观察[J].吉林医学，2011，32（15）2996.
【关键词】 鼻内镜 治疗 顽固性鼻出血
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of nasal endoscopic treatment of intractable nasal bleeding.Methods 20 cases of refractory nasal bleeding admitted in our hospital from January 2014 to December 2014 were randomly selected. The patients were treated by endoscopic therapy， and the clinical effect was evaluated.Results the ideal results were obtained in 20 patients except 2 cases.Conclusion endoscopic sinus surgery in the treatment of refractory nasal bleeding is ideal，effective，simple，safe，worthy of clinical application.
【Keywords】 Nasal endoscopy；Treatment；Intractable nasal bleeding
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，治疗方法也很丰富，但治疗鼻出血传统的方式无非是在额镜下找到鼻腔出血区，然后用压迫止血的方法进行鼻腔填塞，以达到止血目的[1]。然而，对于顽固性的鼻出血，填塞后鼻腔仍反复出血的并不少见，因此鼻腔填塞对于大多数的顽固性鼻出血患者效果多不理想，而治疗顽固性鼻出血最好的方法即封闭出血血管，但顽固性鼻出血患者出血部位多为鼻中隔后段、嗅裂区和下鼻道中后部，尤其是中老年顽固性鼻出血患者，出血部位多为鼻后段，出血量多、势急。而经鼻内镜可以直观地观察到鼻腔出血部位，进行有的放矢的治疗，从而达到理想的效果。我院耳鼻喉科对2014年1月-2014年12月收治的20例顽固性鼻出血患者进行经鼻内镜治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院耳鼻喉科2014年1月-2014年12月在鼻内镜下治疗的20例顽固性鼻出血患者，其中男13例，女7例；年龄：20岁～76岁；鼻中隔出血患者为5例，嗅裂区出血的患者为9例，吴氏区出血的患者为6例。入院前20例患者均进行过鼻孔或者鼻后孔填塞两次以上。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
有效的麻醉效果是鼻内镜检查顺利进行的保证，本组患者局部麻醉18例，全身麻醉2例。局麻应用1%丁卡因肾上腺素棉片分别于上、中及下鼻道内充分麻醉两次，如果患者仍疼痛明显，加用1%利多卡因行蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，全麻患者应用气管插管静脉复合麻醉，术中用生理盐水肾上腺素棉片收敛鼻腔粘膜。用奥林巴斯0度内镜进行鼻腔检查，依次检查嗅裂、蝶腭动脉供血区、下鼻道的中后段等易出血区，确认出血部位，之后进行热凝，如果是少量出血，则先用含肾上腺素和1%丁卡因浸润的棉片压迫出血区10-15分钟再行热凝；若大量出血患者，则直接热凝出血点，直到出血点周围组织发白。止血成功后，鼻腔一般无需填塞棉条，对于出血部位不明确及治疗结束后仍有少许渗血者可以在局部用膨胀海绵或者明胶海绵进行填塞，两天后取出。
1.2.2 治疗方法
如果患者条件允许，均要求患者先取坐位，将鼻腔内的填塞物取出，鼻腔内局部喷1%复方麻黄碱收敛鼻腔粘膜，应用吸引器吸出鼻腔内血液及分泌物，反复调整患者头位，观察出血来自何处，尽量确定血液来自鼻腔的大概部位，这样在鼻内镜检查时能节约时间，提高成功率。患者术中取仰卧位，应用0°或30°鼻内镜检查，先吸净鼻腔内积血，再放置丁卡因肾上腺素棉片，根据先前大概估计的出血部位用吸引器头推动棉片，自前向后，边吸引边检查，如发现出血点，随时应用双极电凝止血，术前如不能确定出血大概部位，按照上、下中鼻道顺序检查。如果鼻腔狭窄，可用剥离子将中、下鼻甲移位，尽量暴露检查空间，全部已经明确出血点的患者电凝后均不需鼻腔填塞，停止出血48h出院。
1.2.3 术后处理
嘱卧床休息，不做剧烈活动，尽量避免打喷嚏，保持室内温湿度，避免接触寒冷刺激的空气。术后使用抗生素和止血药物静脉用药治疗，对于有高血压病史和糖尿病病史者，给予相应的内科治疗，精神紧张者给予镇静药物。
1.3 疗效判定标准
①治愈：治疗后，患者鼻腔未再出血；②有效：治疗后，患者鼻腔偶有出血，但血量不多，且能够自行停止；③无效：治疗后，患者鼻腔出血症状未得到改善。
2 结果
20例患者经鼻内镜治疗，取得了理想的效果，其中一次性治疗获得成功且随访无复发的患者有14例，占总患者的70%；两次治疗获得成功且随访无复发的患者有4例，占总患者的20%；无效患者2例，占总患者的10%。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科常见病之一，属于急诊，一次大量出血可致休克，反复多次少量出血则可导致贫血[2]。鼻腔填塞是治疗鼻出血的最常用的方法之一，但很多患者经反复填塞仍有出血。盲目填塞止血是造成止血效果不好的原因之一。反复填压可使局部缺血，黏膜糜烂、坏死，加重出血。填压时间过短，影响血管闭合，也易反复出血；填塞时间过长，尤其是后鼻孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年和患慢性心脑血管疾病者具有潜在的生命威胁[3]。鼻内镜具有亮度好、视野广、操作方便的特点。易寻找到出血点并加以局部电凝止血，或对确定方位进行局部微型定向填塞，既达到止血效果又能避免损伤正常鼻腔黏膜和减轻患者不必要的痛苦，符合当前微创治疗要求，为鼻出血的治疗带来了新的理念。鼻腔的动脉血供主要是眼动脉和颌内动脉。眼动脉在眶内分成筛前动脉和筛后动脉，前者供应前、中组筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部；后者供应后组筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。颌内动脉在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为鼻后外侧动脉及鼻后中膈动脉。前者供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底；后者供应鼻中隔后部、下部，其较粗一支鼻腭动脉在鼻中隔前下部的黏膜下层与筛前、后动脉鼻中隔支、上唇动脉和腭大动脉吻合，构成利特尔动脉丛。眶下动脉分支供应鼻腔外侧壁前段。腭大动脉经切牙管至鼻中隔的前下部。上唇动脉来自面动脉，其鼻中隔支参与利特尔动脉丛。术前熟练掌握鼻腔血供解剖知识非常重要，能帮助术者顺利达到止血目的。应用吸引器吸除鼻内血凝块和取出收缩用棉片时观察棉片上的血染程度和部位来判断大致出血位置，可减少寻找出血点的时间。鼻内镜下查找鼻腔出血点需要耐心和技巧，操作必须轻柔，不要直接热凝出血点，应先凝固其周边组织，再凝固出血点。此外，结合临床经验，笔者在这些问题上还得出些许体会：（1）麻醉问题：鼻腔粘膜内神经末梢丰富敏感，顽固性鼻出血患者往往入院前或者入院后进行过一次或多次鼻腔填塞，鼻腔粘膜有广泛损伤，甚至有糜烂，对刺激非常敏感，局部麻醉时如果麻醉不彻底，患者痛苦大，不能很好配合检查治疗，将上、中及下鼻道应用丁卡因棉片充分接触粘膜，大部分患者均能耐受，如仍不能满意，进行蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，对特别不能耐受者，应用气管插管全身麻醉。（2）关于手术治疗：目前对于顽固性鼻出血，尽管手术疗效确切，但由于对手术风险的顾虑，大多数患者及家属尚不能接受首选手术治疗，只有多次保守治疗无效后方能接受。在应用鼻内镜下电凝止血前后，手术结扎血管率分别是15%和5%，手术率明显降低。另外，鼻内镜检查有时尽管不能止血，但可以确定出血大致部位，帮助指导手术方法，有两例筛前动脉结扎患者经鼻内镜检查后指导手术。（3）治疗原发病：鼻出血原因复杂，如果病因不除，容易复发，患者入院后要做好必要辅助检查，均要求进行血尿常规、出凝血时间、血生化、床边心电图检查，必要时进行鼻窦CT或血管造影检查，常规进行血压监测，多食蔬菜，保持大便通畅。如果合并其他疾病，应及时请有关科室会诊，积极治疗原发病。
综上所述，鼻内镜治疗顽固性鼻出血止血理想、疗效显著，值得在临床推广。
参考文献
[1]薛新中，张明.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血68例临床分析[J].中国社区医师医学专业，2010（36）：57.
[2]杨美粉，唐永杰.顽固性鼻出血鼻内镜下双极电凝止血疗效分析[J].中国医药导报，2011，8（13）：43-44.
[3]乔友军，高杰.鼻腔深部出血止血方法的比较观察[J].吉林医学，2011，32（15）2996.