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目的分析普外科管道护理不良事件发生原因，并提出相应护理对策。方法对我科2009年1月~2013年1月发生的18例管道护理不良事件资料进行分析。结果18例管道护理不良事件中，非计划性拔管12例（66.7%），其中自拔管道3例（25%），管道滑脱9例（75%），人为因素造成管道不通畅5例（27.8%），错接管道1例（5.5%）。管道护理不良事件的发生与健康教育不到位、管道护理不到位、护士操作不当、未认真执行查对及交接班核心制度等有关。结论加强安全教育，重视核心制度的落实，完善管道护理制度与标准，规范护士行为，有利于降低管道护理不良事件的发生。