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【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】 目的 探讨婴幼儿心脏术后因低心排综合征导致急性肾功能衰竭的治疗方法及监护方法 回顾分析自2012年6月-2014年4月对15例婴幼儿心脏术后因低心排综合征导致急性肾功能衰竭的临床资料和护理资料进行分析，结果 本次研究的15例患儿中，12例患儿均经过腹膜透析后肾功能恢复，最终康复出院，3例患儿因多脏器衰竭而死亡。结论 腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效，而肾功能恢复时间与腹膜透析后监护得当有关系，其中保持透析管通畅、准确记录出入量、婴幼儿保暖、透析液体温度和病情观察是监护的要点。
【关键词】 婴幼儿 先心术后 肾功能衰竭 腹膜透析 护理
婴幼儿先天性心脏手术后急性肾功能衰竭是最严重的并发症，死亡率可达45%-100%，腹膜透析是目前小儿中、重度急性肾功能不全的首选治疗方法[1]。腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效，腹膜透析后严密的监护是腹膜透析有效的保证.
1 资料与方法
1.1 一般资料 心血管外科监护室2013年6月-2014年4月共有15例行腹膜透析的患儿，男10例，女5例，年龄7+6岁，体重7.4+3.8kg，其中肺动脉瓣狭窄矫治4例，法乐氏四联症根治术4例，Switch+室间隔缺损修补术2例，右室双出口矫治1例，室间隔缺损修补伴重度肺动脉高压2例，完全型心内膜垫缺损修补2例，均采用全身麻醉低温体外循环下行心脏直视手术，术中或术后患者出现尿量逐渐减少，尿量<0.5-1ml/kg/h，持续时间>2-4h，血钾持续升高>5.0mmol/L，尿素氮上升至18-30mmol/L、肌酐230-375mmol/L、血钾4.8-6.5mmol/L，经利尿等处理后无效，确诊为急性肾功能衰竭，在2-4小时内行腹膜透析术，腹膜透析时间4-10d。
1.2透析方法 患儿术后返回监护室，给予床边置管，由于婴幼儿不能配合手术，常给予注射哌库溴铵+地西泮（肌松+镇静）后行腹膜透析管植入术。体重<30kg可使用儿童腹膜透析管（腹内段长12-14cm，内径为1.8mm），而体重低于5kg的婴儿选用新生儿透析管（腹内段长10-12cm，管内径为0.5mm）[2]。严格执行无菌操作，按外科手术常规给予皮肤消毒、铺巾，切开皮肤，采用经腹直肌旁正中切口，分离腹壁各层组织、暴露腹膜后行0.5-1cm切口，经腹膜透析管在导丝引导下随腹膜后壁送入膀胱直肠窝，然后切口作荷包缝合，经腹膜透析管周围的腹拉紧，牢牢固定于透析管的深部涤纶套上，然后逐层关闭腹腔。我科采用百特公司的2.5%腹膜透析液2000ml标准袋装，每小时行腹透一次，腹透量为10ml/kg，在腹腔保留45min，留出15min放出腹腔内的腹膜透析液，以上过程为一循环。输液器连接腹膜透析液排气备用，2个三通管连接在腹膜透析管上，各个连接口用无菌纱布覆盖，为了精确记录腹膜透析的出、入量，我们将50ml注射器或输液器连接在三通的一端，推注或微量输液泵匀速泵入，另一出口端连接精密计尿器，计尿器放置的位置在耻骨联合以下，计尿器的出口端连接尿袋，尿袋挂置在距地面10cm处，以免污染。放出腹透液时速度不宜过快，以免腹压突然降低影响心率、血压，并根据患者病情、尿量、透出量调整腹膜透液的浓度、入量、频率及时间。
1.3 结果 15例腹膜透析患者中3例因多脏器衰竭死亡，12例透析3-9天（平均5.5天，尿量恢复至2-8ml（kg/h）、尿素氮降至7.0-8.5mmol/L、肌酐恢复至80-112mmol/L、血钾3.5-4.5mmol/L，肾功能恢复正常，逐渐康复出院，住院天数19-30d。
2 护理
2.1 密切观察病情 持续心电监测，密切观察体温、心律、心率、呼吸、动脉血压、中心静脉压、尿量及血氧饱和度的变化，如有异常，及时报告医生，遵医嘱给予及时处理。
2.2 各类指标的监测
2.2.1 每小时监测电解质及血气分析结果：根据血气分析、电解质结果调整呼吸机的参数和药物的用量，避免发生电解质紊乱及酸碱中毒。
2.2.2 准确记录每小时出入量及平衡，尿量、透出量采用精密集尿器记录，并观察其颜色和性质及透明度，遵医嘱调整利尿剂、扩容剂及血管活性药，适当补充血容量。每日查血常规、尿素氮、血清肌酐，血红蛋白、血清白蛋白、观察有无感染及肾功能的情况，酌情遵医嘱给予抗生素进行抗感染治疗。
2.3 腹膜透析管的护理 保持管道固定通畅，防止牵拉、扭曲、堵塞，伤口敷料保持干燥、整洁。我科常规记录腹膜透析管的留置长度，并对留置的长度进行醒目的标记且将其固定在位，严格班班交接，严密观察标记物的位置，从而判断腹透管是否有脱出；其次，每日用高效碘给予伤口换药，换药时严格执行无菌操作，如敷料有潮湿、渗血渗液或污染时及时更换，并注意观察伤口有无红肿、渗血渗液或脓性分泌物，如有异常，及时报告医生，给予对症处理。
2.4 体温的护理 由于患儿小，体温调节中枢尚未发育好，在冷环境下容易失热，环境温度要求在25～30℃，将患儿置于婴幼儿辐射台上，因此这种温度下术后患儿的氧耗量最少[3]， 将患儿体温保持在36.5-37.0℃，。本组病例均应用新生儿温箱或辐射台，可以调节温度及保暖，有利于患者氧合的提高和循环的稳定。同时以肛温来监测患儿体温，以达到理想的温度。
2.5 腹透液温度 腹透液使用前应预先加热，未加热可能会引起体温过低，导致心率、血压的下降，作者采用电热加温器预温37.0℃左右后才使用，如患儿有发热，将不必加热，腹透液可起到降温的作用。
2.6 营养维持 透析排除液中丢失大量蛋白质、氨基酸和维生素。因此，每天给予肠内高蛋白、高维生素，同时可静脉输入血浆、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；特别注意补充钙剂，防止发生抽搐[4]。一般患儿术后当日拔除气管插管4-6h后试喂糖水，术后第二天过渡到正常流质或半流质饮食。重症患儿需长期应用呼吸机辅助呼吸，则术后第二天开始静脉营养，同时给予鼻饲胃肠营养，以利于胃肠功能的恢复。术后能量维持在251.0～334.7KJ/（kg.d），渐加至418.4～627.6 KJ/（kg.d），每次喂养前应了解是否有胃潴留情况，如潴留量超过进食量的50%，则停喂一次，潴留量未超过进食量的50%，给予量应减去潴留量[5]。
2.7 并发症的预防 腹膜炎是PD最危险、最常见的并发症，尤其是婴幼儿身体抵抗力低，腹膜透析时感染更易发生[6]。各个连接口用无菌敷料包裹，做各项操作时应严格无菌，每日更换尿袋、集尿器，尿袋、集尿器应挂在离地面10cm以上，防止污染。
3 讨论 低心排综合征引发的急性肾功能衰竭是婴幼儿心脏直视术后的并发症之一，腹膜透析是目前小儿中、重度急性肾功能不全的首选治疗方法。透析过程中要严密监测患者的生命体征，血气分析结果及电解质，监测血常规、尿常规、血生化，观察有无感染及肾功能的情况，准确记录每小时的出入量。护理中保持腹膜透析管的固定在位，引流通畅，注意观察伤口如有红肿、渗血、渗液及脓性分泌物，及时给予对症处理，操作时严格无菌、防止并发症的发生。腹膜透析时腹透液要加温，以免体温过低影响心率、血压，因患儿年龄小，给予温箱或辐射台加温保暖，在腹膜透析中会丢失大量的蛋白质、氨基酸和维生素，应加强营养支持。腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效；而良好的术后护理是对腹膜透析成功的保证，只有在严密的监护下及时发现病情的变化，以便迅速作出处理，以确保腹膜透析的效果，减少死亡率。
参考文献
[1]周智恩，邓硕曾.腹膜透析治疗小儿心脏手术后并发急性肾功能衰竭[J]，中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（5）：388-390.
[2]刘伏友 彭佑铭.腹膜透析第2版[M].人民卫生出版社，2011：225.
[3]刘迎龙，于存涛，魏波，等.非体外循环下行双向格林手术（附58例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（1）：4-6.
[4]林敏，邱桂东，朱小红等，婴幼儿先心病术后腹膜透析的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（15）：1427-1428.
[5]刘孟丽，朱豫，张敏等.329例先天性心脏病低体重婴幼儿术后护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（20）：111-112.
[6]吴双莉.儿童腹膜透析并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2007，23（21）：7.
【摘要】 目的 探讨婴幼儿心脏术后因低心排综合征导致急性肾功能衰竭的治疗方法及监护方法 回顾分析自2012年6月-2014年4月对15例婴幼儿心脏术后因低心排综合征导致急性肾功能衰竭的临床资料和护理资料进行分析，结果 本次研究的15例患儿中，12例患儿均经过腹膜透析后肾功能恢复，最终康复出院，3例患儿因多脏器衰竭而死亡。结论 腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效，而肾功能恢复时间与腹膜透析后监护得当有关系，其中保持透析管通畅、准确记录出入量、婴幼儿保暖、透析液体温度和病情观察是监护的要点。
【关键词】 婴幼儿 先心术后 肾功能衰竭 腹膜透析 护理
婴幼儿先天性心脏手术后急性肾功能衰竭是最严重的并发症，死亡率可达45%-100%，腹膜透析是目前小儿中、重度急性肾功能不全的首选治疗方法[1]。腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效，腹膜透析后严密的监护是腹膜透析有效的保证.
1 资料与方法
1.1 一般资料 心血管外科监护室2013年6月-2014年4月共有15例行腹膜透析的患儿，男10例，女5例，年龄7+6岁，体重7.4+3.8kg，其中肺动脉瓣狭窄矫治4例，法乐氏四联症根治术4例，Switch+室间隔缺损修补术2例，右室双出口矫治1例，室间隔缺损修补伴重度肺动脉高压2例，完全型心内膜垫缺损修补2例，均采用全身麻醉低温体外循环下行心脏直视手术，术中或术后患者出现尿量逐渐减少，尿量<0.5-1ml/kg/h，持续时间>2-4h，血钾持续升高>5.0mmol/L，尿素氮上升至18-30mmol/L、肌酐230-375mmol/L、血钾4.8-6.5mmol/L，经利尿等处理后无效，确诊为急性肾功能衰竭，在2-4小时内行腹膜透析术，腹膜透析时间4-10d。
1.2透析方法 患儿术后返回监护室，给予床边置管，由于婴幼儿不能配合手术，常给予注射哌库溴铵+地西泮（肌松+镇静）后行腹膜透析管植入术。体重<30kg可使用儿童腹膜透析管（腹内段长12-14cm，内径为1.8mm），而体重低于5kg的婴儿选用新生儿透析管（腹内段长10-12cm，管内径为0.5mm）[2]。严格执行无菌操作，按外科手术常规给予皮肤消毒、铺巾，切开皮肤，采用经腹直肌旁正中切口，分离腹壁各层组织、暴露腹膜后行0.5-1cm切口，经腹膜透析管在导丝引导下随腹膜后壁送入膀胱直肠窝，然后切口作荷包缝合，经腹膜透析管周围的腹拉紧，牢牢固定于透析管的深部涤纶套上，然后逐层关闭腹腔。我科采用百特公司的2.5%腹膜透析液2000ml标准袋装，每小时行腹透一次，腹透量为10ml/kg，在腹腔保留45min，留出15min放出腹腔内的腹膜透析液，以上过程为一循环。输液器连接腹膜透析液排气备用，2个三通管连接在腹膜透析管上，各个连接口用无菌纱布覆盖，为了精确记录腹膜透析的出、入量，我们将50ml注射器或输液器连接在三通的一端，推注或微量输液泵匀速泵入，另一出口端连接精密计尿器，计尿器放置的位置在耻骨联合以下，计尿器的出口端连接尿袋，尿袋挂置在距地面10cm处，以免污染。放出腹透液时速度不宜过快，以免腹压突然降低影响心率、血压，并根据患者病情、尿量、透出量调整腹膜透液的浓度、入量、频率及时间。
1.3 结果 15例腹膜透析患者中3例因多脏器衰竭死亡，12例透析3-9天（平均5.5天，尿量恢复至2-8ml（kg/h）、尿素氮降至7.0-8.5mmol/L、肌酐恢复至80-112mmol/L、血钾3.5-4.5mmol/L，肾功能恢复正常，逐渐康复出院，住院天数19-30d。
2 护理
2.1 密切观察病情 持续心电监测，密切观察体温、心律、心率、呼吸、动脉血压、中心静脉压、尿量及血氧饱和度的变化，如有异常，及时报告医生，遵医嘱给予及时处理。
2.2 各类指标的监测
2.2.1 每小时监测电解质及血气分析结果：根据血气分析、电解质结果调整呼吸机的参数和药物的用量，避免发生电解质紊乱及酸碱中毒。
2.2.2 准确记录每小时出入量及平衡，尿量、透出量采用精密集尿器记录，并观察其颜色和性质及透明度，遵医嘱调整利尿剂、扩容剂及血管活性药，适当补充血容量。每日查血常规、尿素氮、血清肌酐，血红蛋白、血清白蛋白、观察有无感染及肾功能的情况，酌情遵医嘱给予抗生素进行抗感染治疗。
2.3 腹膜透析管的护理 保持管道固定通畅，防止牵拉、扭曲、堵塞，伤口敷料保持干燥、整洁。我科常规记录腹膜透析管的留置长度，并对留置的长度进行醒目的标记且将其固定在位，严格班班交接，严密观察标记物的位置，从而判断腹透管是否有脱出；其次，每日用高效碘给予伤口换药，换药时严格执行无菌操作，如敷料有潮湿、渗血渗液或污染时及时更换，并注意观察伤口有无红肿、渗血渗液或脓性分泌物，如有异常，及时报告医生，给予对症处理。
2.4 体温的护理 由于患儿小，体温调节中枢尚未发育好，在冷环境下容易失热，环境温度要求在25～30℃，将患儿置于婴幼儿辐射台上，因此这种温度下术后患儿的氧耗量最少[3]， 将患儿体温保持在36.5-37.0℃，。本组病例均应用新生儿温箱或辐射台，可以调节温度及保暖，有利于患者氧合的提高和循环的稳定。同时以肛温来监测患儿体温，以达到理想的温度。
2.5 腹透液温度 腹透液使用前应预先加热，未加热可能会引起体温过低，导致心率、血压的下降，作者采用电热加温器预温37.0℃左右后才使用，如患儿有发热，将不必加热，腹透液可起到降温的作用。
2.6 营养维持 透析排除液中丢失大量蛋白质、氨基酸和维生素。因此，每天给予肠内高蛋白、高维生素，同时可静脉输入血浆、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；特别注意补充钙剂，防止发生抽搐[4]。一般患儿术后当日拔除气管插管4-6h后试喂糖水，术后第二天过渡到正常流质或半流质饮食。重症患儿需长期应用呼吸机辅助呼吸，则术后第二天开始静脉营养，同时给予鼻饲胃肠营养，以利于胃肠功能的恢复。术后能量维持在251.0～334.7KJ/（kg.d），渐加至418.4～627.6 KJ/（kg.d），每次喂养前应了解是否有胃潴留情况，如潴留量超过进食量的50%，则停喂一次，潴留量未超过进食量的50%，给予量应减去潴留量[5]。
2.7 并发症的预防 腹膜炎是PD最危险、最常见的并发症，尤其是婴幼儿身体抵抗力低，腹膜透析时感染更易发生[6]。各个连接口用无菌敷料包裹，做各项操作时应严格无菌，每日更换尿袋、集尿器，尿袋、集尿器应挂在离地面10cm以上，防止污染。
3 讨论 低心排综合征引发的急性肾功能衰竭是婴幼儿心脏直视术后的并发症之一，腹膜透析是目前小儿中、重度急性肾功能不全的首选治疗方法。透析过程中要严密监测患者的生命体征，血气分析结果及电解质，监测血常规、尿常规、血生化，观察有无感染及肾功能的情况，准确记录每小时的出入量。护理中保持腹膜透析管的固定在位，引流通畅，注意观察伤口如有红肿、渗血、渗液及脓性分泌物，及时给予对症处理，操作时严格无菌、防止并发症的发生。腹膜透析时腹透液要加温，以免体温过低影响心率、血压，因患儿年龄小，给予温箱或辐射台加温保暖，在腹膜透析中会丢失大量的蛋白质、氨基酸和维生素，应加强营养支持。腹膜透析其设备简单、易操作、费用低、安全有效；而良好的术后护理是对腹膜透析成功的保证，只有在严密的监护下及时发现病情的变化，以便迅速作出处理，以确保腹膜透析的效果，减少死亡率。
参考文献
[1]周智恩，邓硕曾.腹膜透析治疗小儿心脏手术后并发急性肾功能衰竭[J]，中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（5）：388-390.
[2]刘伏友 彭佑铭.腹膜透析第2版[M].人民卫生出版社，2011：225.
[3]刘迎龙，于存涛，魏波，等.非体外循环下行双向格林手术（附58例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（1）：4-6.
[4]林敏，邱桂东，朱小红等，婴幼儿先心病术后腹膜透析的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（15）：1427-1428.
[5]刘孟丽，朱豫，张敏等.329例先天性心脏病低体重婴幼儿术后护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（20）：111-112.
[6]吴双莉.儿童腹膜透析并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2007，23（21）：7.