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目的 建立和完善非计划再次手术的监管体系,确保医疗质量和安全。方法 回顾性分析某三甲医院2013年下半年、2014年上半年80例非计划再次手术病例,对医源性非计划再次手术的发生情况及根本原因进行分析。结果 非计划再次手术最常见的原因为术后出血。结论 非计划再次手术的发生与手术者专业技术水平、患者基础疾病、病理医师诊断水平、手术难度、工作负荷等相关,从手术分级管理、严格考核核心制度等方面加强监管,可有效降低非计划再次手术的发生率。