作者简介：
　　马婧婧，女，（1981.10-），甘肃白银人，成都中医药大学2008级妇科硕士
　　王倩，女，成都中医药大学2008级妇科硕士；
　　秦芳，女，成都中医药大学2008级妇科硕士
　　【关键词】围绝经期功能失调性子宫出血；中西医结合治疗；综述。
　　
　　功能失调性子宫出血(简称功血)发病率约占妇科门诊患者的10％ ～15％【1】。本病临床可分为排卵功血和无排卵功血，以无排卵功血为多见，约50％发生在围绝经期。围绝经期功血是指排除生殖器官的器质性病变，围绝经期妇女因卵巢功能减退、内分泌失调引起的异常子宫出血，主要表现为月经周期、经期、经量的异常，是妇科常见病，属中医崩漏之范畴。其治疗以调整月经周期、控制月经量，逐渐引入绝经期为原则，无须恢复排卵功能。近年来中西医结合治疗该病取得较好疗效，笔者现将中西医结合治疗该病的有关报道综述如下，不当之处，敬请学者斧正。
　　
　　1中医学对本病的认识
　　
　　本病属“崩漏”范畴，其病机错综复杂。现代中医学对其病因的认识，目前主要从三方面入手，即热、虚、瘀，三者或单独或复合成因，或互为因果，最终导致冲任损伤，不能制约经血，经血从胞中非时妄行。在脏责之于肾虚，又与脾虚或肝郁有关，在气血主要与气虚、血瘀、血热有关。陈欣【2】认为崩漏病机不外瘀血阻滞，新血不得归经；或因气虚不能摄血；或因衄热妄行，不论何因，其结果是使血溢于血管之外，失去生理功能，成为瘀血，因此瘀血是引起子宫出血的本质，正如《千金方》所说“瘀血占据血室，而血不归经”。马中夫等【3】 认为功血的病机是冲任损任，肾失封藏不固，肝失藏血疏泄，脾失统血及血热血瘀等。陈长江【4】认为围绝经期天癸渐竭，肾阴不足，虚火动血，迫血妄行乃围绝经期功血之机理。韦爱民【5】认为：围绝经期妇女卵巢功能衰退，肾气将衰未衰，阴阳多有偏胜。中年妇女房室劳倦，胎产所伤皆可致阴阳失调，冲任损伤而至出血不止。贡承度【6】 在前人的基础上提出了阴阳失调、寒热错杂的病机，由于禀赋各异，见证不一，临床上有些病人并不表现为单纯虚热或虚寒之证，而是呈现一派寒热错杂，虚实并存之证。
　　综上所述，围绝经期功血的病机可归纳为以下四个主要方面：(1)肝脾肾三脏功能失调，伤及冲任，乏源失固；(2)热扰冲任，血海不宁，迫血妄行；(3)瘀阻冲任，血不归经；(4)阴阳失调，寒热错杂，虚实并存。
　　
　　2西医学对本病的认识
　　
　　围绝经期功血的发病机理主要是由于卵巢功能衰退，对促性腺激素的反应下降，失去卵巢激素对下丘脑-垂体的正负反馈作用，促性腺激素水平升高，卵泡发育、成熟及退化不规则，失去排卵功能。由于排卵受阻，卵巢不能正常产生孕激素。在单一雌激素作用下，子宫内膜组织血管密度异常增加，腺体呈现“背靠背”现象，而缺乏基质支持的基层。这种子宫内膜非常脆弱，可发生自发性表浅突破性出血。子宫内膜组织不规则，突然的随机破损并伴有血管通道的开放，血管失去节律性收缩，螺旋动脉缺乏紧密的卷曲和规则的塌陷，故不能于子宫内膜脱落后自行止血，造成长期不规则性出血。即围绝经期功血是由于雌、孕激素水平比例失常或完全没有孕激素而发病【8】。其治疗以迅速止血为目的，血止后以调节周期、减少出血量为原则，无须恢复排卵功能。临床上常采用孕激素、雄激素、诊刮相结合的西医治疗方法，目的是迅速止血。孕激素止血的原理是将增生期内膜转变为分泌期内膜，并使之蜕膜样变，然后彻底脱落。雄激素可以协同拮抗子宫内膜过度增生，增强子宫肌收缩力，增强子宫内膜血管弹性，刺激骨髓造血，减少出血量。诊刮则是通过机械性去除增生的子宫内膜，使基底层腺体脱落以刺激完整的表层再生，达到止血目的。诊刮后还可通过病理检查以鉴别子宫内膜癌或癌前病变，有利于妇科癌症的早期诊断和治疗。
　　
　　3中西医结合治疗相关报道:
　　
　　3.1选用激素+中药
　　王艳秋【9】按中医急则治其标、缓则治其本的原则，出血多时用三合激素（苯甲酸雌二醇、黄体酮、丙酸睾丸酮）及补肾止血中药（方用何首乌、炒蒲黄、党参、黄芪、熟地黄等）治疗，血止后以中药健脾补肾调经治疗（方用黄芪、党参、枸杞子、熟地黄、当归等）。69例患者经治疗后，治愈36例，好转30例，无效3例，总有效率94.1 ％。
　　姜亭立【10】治疗围绝经期功血212例，治疗组服用妈富隆，同时每日服用中药（阿胶、熟地黄、当归、冬瓜、红花），对照组单服妈富隆，结果治疗组总有效率94.5 %，对照组83.1 ％。
　　3.2选用诊刮+中药
　　朱颖等【11】采用诊断性刮宫联合中药治疗围绝经期功血，认为对于围绝经期功血之妇女，应促使其早日度过无排卵功血期，从而较快地达到绝经期。故治疗过程中应注意“塞流”与“澄源”有机结合。经分段诊刮病检明确无恶性病变后，中医治疗以健脾益气、固冲止血为主要方法（药用党参、白术、黄芪、阿胶、山茱萸等），于血止后，用二甲丸益肾活血、软坚散结，防止子宫内膜增殖过度，同时予六味地黄丸补肾益精、复旧固本，总有效率达 91.30 ％。
　　3.3选用激素+诊刮+中药
　　陈蔚【12】将76例围绝经期功血患者随即分为2组，对照组于诊断性刮宫后开始服用米非司酮，采用上海华联制药有限公司生产的25mg／片的剂型，平均分成4份，每份为6．25mg，每晚临睡前空腹服用，连服3个月。治疗组在上述治疗基础上，出血期以滋肾益阴、清热化瘀、活血止血为主的“清化汤”加减（生地、怀山药、山萸肉、阿胶、炒地榆、仙鹤草、紫草、马齿芥等）。血止后以补肾健脾，滋阴清热养血为主的“六味地黄丸+四物汤”加减(熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、当归、赤药、川芎、阿胶、旱莲草等)。本研究表明：两者合用较单用米非司酮在激素水平及子宫内膜厚度改变上虽然没有明显的统计学差(P>0．05)，但血红蛋白水平明显升高(P　　王雅琴【13】将75例围绝经期功血患者分为2组，对照组于诊刮术后第5天口服炔诺酮，采用个体化治疗方案，出血量多者给予炔诺酮5mg，1次／8 h，出血量中等或少者，给予3.75 mg或2.5 mg，1次／12 h，待出血量明显减少或无出血后，按每3日递减原剂量三分之一为原则，逐渐减量至维持量5mg／d或2.5 mg／d，服至无出血后21d停药。治疗组在上述治疗基础上,诊刮术后当日即口服中药，按中医辨证分型治疗：心脾两虚型者以“归脾汤合固本止崩汤”加减（黄芪、党参、白术、炮姜、当归、生地炭、茯苓、远志、升麻炭、炒枣仁、陈皮、阿胶、炙甘草、姜枣引），血止后改生地炭为熟地，升麻炭改升麻，去炮姜； 阴虚血热者以“上下相资汤合二至丸”加减（太子参、沙参、麦冬、玄参、生地炭、山茱萸、五味子、女贞子、旱莲草、丹皮、知母、山药、白芍炭、枸杞子），血止后改白芍炭为白芍，生地炭为生地。服药25d为1个疗程，停药5d，服下1个疗程，共服3个疗程停藥。结果：治疗组总有效率80.00％，对照组62.86 ％。
　　综上所述，对于围绝经期功血， 西医治疗主要基于激素拮抗原理来设计，其治疗方法单一，给药适度不易制；刮宫治疗多以诊断及迅速止血为目的，而非根治手段。单纯中药治疗对大量出血的病人抢救也尚欠把握。而中西医结合治疗围绝经期功血，优势互补，相得益彰，临床疗效满意，值得推广应用。
　　
　　参考文献
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　　[7] 李继俊，主译.临床妇科内分泌学与不孕. 济南：山东科学技术出版社，2003.428～232
　　[8] 王艳秋.中西医结合治疗更年期功血69例[J].辽宁中医杂志, 2006.33（12）：1611
　　[9] 姜亭立.中西医结合治疗围绝经期功血疗效观察[J].实用药物与临床，2006. 9（5）：297-298
　　[10] 朱颖, 张菁. 诊断性刮宫联合中药治疗更年期功血46例[J]. 中国中医急症, 2007. 15（9）：33-34
　　[11] 陈蔚.中药配合米非司酮及单用米非司酮治疗围绝经期功血的临床观察[J].中国现代医药杂志,2008. 10（12）：101-102
　　[12] 王雅琴.中西医结合治疗更年期功血40例临床观察[J].中国实用医药,2008. 3（25）：71-72