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目的:对辖区糖尿病患者进行慢病随访和效果评估,探讨城市社区卫生服务中心糖尿病管理的有效措施。方法对856例糖尿病患者随访情况进行分析。结果856例糖尿病患者,完成规范随访836例,管理率为97.66%。经过全程干预,空腹血糖达标率(<7 mmol/L)由干预前的28.89%提高到干预后的60.65%;血压达标率(<130/80 mm Hg)由干预前的46.67%提高到干预后的74.04%;糖化血红蛋白检测率由干预前的30.37%提高到干预后的62.67%;低密度脂蛋白检测率由干预前的35.56%提高到干预后的67.33%;同时,患者满意度由干预前的60.74%提高到干预后的68.67%;干预前后上述指标比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论通过对糖尿病患者进行慢病随访和有效干预,能够实现糖尿病控制达标。