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【摘 要】目的：评价经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）在治疗骨质疏松性陈旧性椎体骨折的疗效和安全性。方法：自2010年5月至2012年1月，我院对收治的骨质疏松性陈旧性椎体骨折12（男性3例，女性9例）行椎体后凸成形术治疗，平均年龄76.4岁，中位年龄77岁（67-92岁），平均伤后至手术的时间为75.3天，平均随访14.4个月。采集平均手术时间，术前、术后及末次随访的X线Cobb角、骨折椎前缘高度比及疼痛评分（Visual analogue score，VAS）。结果：末次随访时X线Cobb角较术后及术前的变化均显示差异无统计学意义（p>0.05）。术后椎体前缘高度比较术前改善差异有统计学意义（p<0.05），末次随访时骨折椎前缘高度比较术后及术前差异无统计学意义（p>0.05）。末次随访时VAS评分较术后有明显改善（p<0.05），与术前比较差异有统计学意义（p<0.05）。结论：对骨质疏松性陈旧性椎体骨折的高龄患者，选择PKP治疗不能明显改善其后凸畸形，但可有效改善临床上的疼痛症状，使患者获得早期活动能力，减少卧床并发症。
【关键词】骨质疏松；胸腰椎骨折；经皮椎体后凸成形术；
随着我国老年化社会的发展，骨科领域将面临着越来越多的骨质疏松性椎体骨折（Osteoporotic vertebral fractures，OVFs），其中有较多的患者仅仅为轻微扭伤或摔伤，甚至自发骨折。在治疗上可选择长期卧床保守治疗，但Tadao，T等[1]通过保守治疗350例骨质疏松性胸腰段骨折6个月后，仍发现有49例骨折不愈合，占13.5%。也有学者选择手术治疗，采用后路短节段固定或联合骨水泥填充等，均获得较好疗效[2，3]。我院自2010年5月至2012年1月收治了12例经保守治疗2个月以上未愈合的OVFs，行PKP治疗，取得了较好的疗效，下面做一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2010年5月至2012年1月，我院收治了12例（男性3例，女性9例）受伤时间超过2个月的OVFs，经MRI检查发现椎体骨折未愈合，予行PKP治疗，平均年龄76.4岁，中位年龄77岁（67-92岁），平均随访14.4个月。致伤原因：10例为搬重物后扭伤或摔伤，1例无明显致伤原因的自发骨折，无其他合并损伤，无原发肿瘤骨转移疾病。胸11骨折2例，胸12骨折3例，腰1骨折4例，腰2骨折2例，1例腰2合并腰3骨折。
1.2 评估及手术治疗方法
经双能X线骨密度测定后确诊为骨质疏松（T值<-2.5 SD），长期口服抗骨质疏松药物治疗。伤后即刻初次评估（外院或本院）时有OVFs的A型骨折患者，予继续保守治疗，口服抗骨质疏松药物及钙剂，2个月后经MRI确诊仍有水肿信号，骨折未愈合，VAS评分>4分，收住入院拟行手术治疗。未经伤后即刻评估的患者则仍保持正常行走活动。经X线及MRI确诊存在OVFs且未愈合，椎体前缘高度比超过30%，收住入院逆行手术治疗。所有患者均无明显神经功能损伤。
手术治疗方法：局麻或者全麻，患者俯卧位，垫高髂前上棘及胸部，使腹部悬空，体位复位。C臂机透视下初步定位，正位上当骨折椎体椎弓根形状对称时，标记右侧椎弓根2点位置及左侧椎弓根10点位置为进针点。常规消毒铺巾，沿进针点插入带芯穿刺针，适度进入约1cm左右，C臂机摄片示针尖处于椎弓根影中线位置时，将C臂机调至侧位，使终板与C臂机平行，继续进针，当侧位显示针尖刚好完全穿过椎弓根时，正位因显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，提示针道正确，继续进针，当侧位片显示针尖位于椎体中后1/3处时停止进针。更换导针及置入套管，C臂机再次透视见套管位于椎体中后1/3处，置入球囊，定位球囊两端标记通过套管且均在椎体内，连接注射装置，注入造影剂扩张球囊，压力一般不超过300psi（pounds per square inch），持续3-5min。取出球囊，注入拉丝早期的骨水泥，C臂机透视下注意骨水泥在椎体内的浸润范围，当距椎体后缘2-3mm时停止注射。
1.3术后处理
术后第二天允许患者下地行走，对术前卧床时间较长的患者，予床上功能锻炼，康复扶持行走锻炼双下肢肌力。持续抗骨质疏松治疗，随访6-25个月，平均随访14.4个月。
1.4 数据采集及统计学方法
采集平均手术时间，术前、术后及末次随访的X线Cobb角、骨折椎前缘高度比及VAS评分。采用SPSS19.0软件对计量资料行配对t检验，等级资料行卡方检验，检验水准：p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
12例OVFs患者平均伤后75.3天接受手术治疗。平均手术时间109±35min。末次随访时X线Cobb角较术前改善不明显（p>0.05），术后X线Cobb角较术前有减小，但差异无统计学意义（p>0.05）（见图1）。椎体前缘高度比末次随访时与术前相当，术后较术前有改善，但差异无统计学意义（p>0.05）。腰痛明显缓解或消失，VAS评分末次随访时较术前及术后比较有明显改善（p<0.05），术后VAS评分较术前也有明显改善（p<0.05）（见表1）。本组病例中无明显神经功能损害，术后复查无明显骨水泥椎管内渗漏，未出現长期卧床肺部感染、深静脉血栓形成等严重并发症
图1 72岁女性骨质疏松患者，腰2、3骨折。A：初次受伤外院X片示腰2、3轻度楔形变。B：受伤后69天我院X线示腰2骨折椎体压缩明显Cobb角15.2°，椎体前缘高度比59.7%，腰3骨折椎体压缩较前有加重。C-D：经皮椎体后凸成形术后改变，X线示Cobb角较术前改善不明显，CT示骨质缺损不愈合处被骨水泥完全填充。
3 讨论
OVFs多为轻度损伤引起，如提重物时腰扭伤，轻度摔伤等，极易忽视而维持继续行走活动，加重后凸畸形，经常因腰痛持续存在或严重后凸畸形而就诊，转为陈旧性骨折，届时椎体周围软组织已愈合，行手术治疗并不能很好的提供椎体高度，但如本组病例所示可以较好的改善疼痛等临床症状，提供早期活动的条件。OVFs在保守治疗时有较高的不愈合率，Kenji，M等[4]通过采用支具等保守治疗OVFs得出结论，骨折类型多为A型骨折，其愈合率在2个月时为54.7%，3个月时为79.2%，6个月时仅仅为88.7%。对于高龄患者长期卧床会明显增加肺部感染、深静脉血栓、肌肉废用性萎缩等并发症，严重影响生活治疗。故对于OVFs采取保守治疗时应谨慎。 OVFs最常發生于胸腰段椎体，而胸腰段椎体骨折的手术指征判断我们一般采用Denis三柱理论结合脊柱AO分型、载荷评分（load-sharing classification，LSC）等[5-7]。对于骨质疏松性骨折，保守治疗指征的把握应该更加严谨。我们认为对于OVFs，有较高活动要求的患者或不能耐受长期卧床的患者，即使A型骨折，前柱的支撑仍然不够，也需要行手术治疗。手术治疗的方式多种多样，高龄患者，全身麻醉风险较高，可选择局麻下行PKP治疗；可以耐受全身麻醉的患者，也可选择后路切开复位短节段固定，或联合椎弓根椎体内植骨（或骨水泥填充），均有较好的疗效和安全性，其相关并发症多为无症状性，但也有严重的神经损伤症状病例出现，术者在可以通过仔细的术前评估和术中精细操作来避免[8]。
综上所述，我们认为对骨质疏松性陈旧性椎体骨折的高龄患者，选择PKP治疗虽不能明显改善其后凸畸形，但可有效改善临床上的疼痛症状，使患者获得早期活动能力，减少卧床并发症，具有很好的疗效和安全性。
参考文献：
[1] Tsujio T， Nakamura H， Terai H， et al. Characteristic radiographic or magnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion： a prospective multicenter study[J]. Spine. Jul 1 2011；36（15）：1229-1235.
[2] Wu ZX， Gao MX， Sang HX， et al. Surgical treatment of osteoporotic thoracolumbar compressive fractures with open vertebral cement augmentation of expandable pedicle screw fixation： a biomechanical study and a 2-year follow-up of 20 patients[J]. The Journal of surgical research. Mar 2012；173（1）：91-98.
[3] Josten C， Schmidt C， Spiegl U. [Osteoporotic vertebral body fractures of the thoracolumbar spine. Diagnostics and therapeutic strategies][J]. Der Chirurg； Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. Oct 2012；83（10）：866-874.
[4] Murata K， Watanabe G， Kawaguchi S， et al. Union rates and prognostic variables of osteoporotic vertebral fractures treated with a rigid external support[J]. Journal of neurosurgery Spine. Nov 2012；17（5）：469-475.
[5] Vaccaro AR， Zeiller SC， Hulbert RJ， et al. The thoracolumbar injury severity score： a proposed treatment algorithm[J]. Journal of spinal disorders & techniques. Jun 2005；18（3）：209-215.
[6] McCormack T， Karaikovic E， Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine. Aug 1 1994；19（15）：1741-1744.
[7] Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma[J]. Clinical orthopaedics and related research. Oct 1984（189）：65-76.
[8] Chotivichit A， Korwutthikulrangsri E， Churojana A， et al. Complications in vertebroplasty[J]. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. Sep 2012；95 Suppl 9：S75-81.
【关键词】骨质疏松；胸腰椎骨折；经皮椎体后凸成形术；
随着我国老年化社会的发展，骨科领域将面临着越来越多的骨质疏松性椎体骨折（Osteoporotic vertebral fractures，OVFs），其中有较多的患者仅仅为轻微扭伤或摔伤，甚至自发骨折。在治疗上可选择长期卧床保守治疗，但Tadao，T等[1]通过保守治疗350例骨质疏松性胸腰段骨折6个月后，仍发现有49例骨折不愈合，占13.5%。也有学者选择手术治疗，采用后路短节段固定或联合骨水泥填充等，均获得较好疗效[2，3]。我院自2010年5月至2012年1月收治了12例经保守治疗2个月以上未愈合的OVFs，行PKP治疗，取得了较好的疗效，下面做一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2010年5月至2012年1月，我院收治了12例（男性3例，女性9例）受伤时间超过2个月的OVFs，经MRI检查发现椎体骨折未愈合，予行PKP治疗，平均年龄76.4岁，中位年龄77岁（67-92岁），平均随访14.4个月。致伤原因：10例为搬重物后扭伤或摔伤，1例无明显致伤原因的自发骨折，无其他合并损伤，无原发肿瘤骨转移疾病。胸11骨折2例，胸12骨折3例，腰1骨折4例，腰2骨折2例，1例腰2合并腰3骨折。
1.2 评估及手术治疗方法
经双能X线骨密度测定后确诊为骨质疏松（T值<-2.5 SD），长期口服抗骨质疏松药物治疗。伤后即刻初次评估（外院或本院）时有OVFs的A型骨折患者，予继续保守治疗，口服抗骨质疏松药物及钙剂，2个月后经MRI确诊仍有水肿信号，骨折未愈合，VAS评分>4分，收住入院拟行手术治疗。未经伤后即刻评估的患者则仍保持正常行走活动。经X线及MRI确诊存在OVFs且未愈合，椎体前缘高度比超过30%，收住入院逆行手术治疗。所有患者均无明显神经功能损伤。
手术治疗方法：局麻或者全麻，患者俯卧位，垫高髂前上棘及胸部，使腹部悬空，体位复位。C臂机透视下初步定位，正位上当骨折椎体椎弓根形状对称时，标记右侧椎弓根2点位置及左侧椎弓根10点位置为进针点。常规消毒铺巾，沿进针点插入带芯穿刺针，适度进入约1cm左右，C臂机摄片示针尖处于椎弓根影中线位置时，将C臂机调至侧位，使终板与C臂机平行，继续进针，当侧位显示针尖刚好完全穿过椎弓根时，正位因显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，提示针道正确，继续进针，当侧位片显示针尖位于椎体中后1/3处时停止进针。更换导针及置入套管，C臂机再次透视见套管位于椎体中后1/3处，置入球囊，定位球囊两端标记通过套管且均在椎体内，连接注射装置，注入造影剂扩张球囊，压力一般不超过300psi（pounds per square inch），持续3-5min。取出球囊，注入拉丝早期的骨水泥，C臂机透视下注意骨水泥在椎体内的浸润范围，当距椎体后缘2-3mm时停止注射。
1.3术后处理
术后第二天允许患者下地行走，对术前卧床时间较长的患者，予床上功能锻炼，康复扶持行走锻炼双下肢肌力。持续抗骨质疏松治疗，随访6-25个月，平均随访14.4个月。
1.4 数据采集及统计学方法
采集平均手术时间，术前、术后及末次随访的X线Cobb角、骨折椎前缘高度比及VAS评分。采用SPSS19.0软件对计量资料行配对t检验，等级资料行卡方检验，检验水准：p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
12例OVFs患者平均伤后75.3天接受手术治疗。平均手术时间109±35min。末次随访时X线Cobb角较术前改善不明显（p>0.05），术后X线Cobb角较术前有减小，但差异无统计学意义（p>0.05）（见图1）。椎体前缘高度比末次随访时与术前相当，术后较术前有改善，但差异无统计学意义（p>0.05）。腰痛明显缓解或消失，VAS评分末次随访时较术前及术后比较有明显改善（p<0.05），术后VAS评分较术前也有明显改善（p<0.05）（见表1）。本组病例中无明显神经功能损害，术后复查无明显骨水泥椎管内渗漏，未出現长期卧床肺部感染、深静脉血栓形成等严重并发症
图1 72岁女性骨质疏松患者，腰2、3骨折。A：初次受伤外院X片示腰2、3轻度楔形变。B：受伤后69天我院X线示腰2骨折椎体压缩明显Cobb角15.2°，椎体前缘高度比59.7%，腰3骨折椎体压缩较前有加重。C-D：经皮椎体后凸成形术后改变，X线示Cobb角较术前改善不明显，CT示骨质缺损不愈合处被骨水泥完全填充。
3 讨论
OVFs多为轻度损伤引起，如提重物时腰扭伤，轻度摔伤等，极易忽视而维持继续行走活动，加重后凸畸形，经常因腰痛持续存在或严重后凸畸形而就诊，转为陈旧性骨折，届时椎体周围软组织已愈合，行手术治疗并不能很好的提供椎体高度，但如本组病例所示可以较好的改善疼痛等临床症状，提供早期活动的条件。OVFs在保守治疗时有较高的不愈合率，Kenji，M等[4]通过采用支具等保守治疗OVFs得出结论，骨折类型多为A型骨折，其愈合率在2个月时为54.7%，3个月时为79.2%，6个月时仅仅为88.7%。对于高龄患者长期卧床会明显增加肺部感染、深静脉血栓、肌肉废用性萎缩等并发症，严重影响生活治疗。故对于OVFs采取保守治疗时应谨慎。 OVFs最常發生于胸腰段椎体，而胸腰段椎体骨折的手术指征判断我们一般采用Denis三柱理论结合脊柱AO分型、载荷评分（load-sharing classification，LSC）等[5-7]。对于骨质疏松性骨折，保守治疗指征的把握应该更加严谨。我们认为对于OVFs，有较高活动要求的患者或不能耐受长期卧床的患者，即使A型骨折，前柱的支撑仍然不够，也需要行手术治疗。手术治疗的方式多种多样，高龄患者，全身麻醉风险较高，可选择局麻下行PKP治疗；可以耐受全身麻醉的患者，也可选择后路切开复位短节段固定，或联合椎弓根椎体内植骨（或骨水泥填充），均有较好的疗效和安全性，其相关并发症多为无症状性，但也有严重的神经损伤症状病例出现，术者在可以通过仔细的术前评估和术中精细操作来避免[8]。
综上所述，我们认为对骨质疏松性陈旧性椎体骨折的高龄患者，选择PKP治疗虽不能明显改善其后凸畸形，但可有效改善临床上的疼痛症状，使患者获得早期活动能力，减少卧床并发症，具有很好的疗效和安全性。
参考文献：
[1] Tsujio T， Nakamura H， Terai H， et al. Characteristic radiographic or magnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion： a prospective multicenter study[J]. Spine. Jul 1 2011；36（15）：1229-1235.
[2] Wu ZX， Gao MX， Sang HX， et al. Surgical treatment of osteoporotic thoracolumbar compressive fractures with open vertebral cement augmentation of expandable pedicle screw fixation： a biomechanical study and a 2-year follow-up of 20 patients[J]. The Journal of surgical research. Mar 2012；173（1）：91-98.
[3] Josten C， Schmidt C， Spiegl U. [Osteoporotic vertebral body fractures of the thoracolumbar spine. Diagnostics and therapeutic strategies][J]. Der Chirurg； Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. Oct 2012；83（10）：866-874.
[4] Murata K， Watanabe G， Kawaguchi S， et al. Union rates and prognostic variables of osteoporotic vertebral fractures treated with a rigid external support[J]. Journal of neurosurgery Spine. Nov 2012；17（5）：469-475.
[5] Vaccaro AR， Zeiller SC， Hulbert RJ， et al. The thoracolumbar injury severity score： a proposed treatment algorithm[J]. Journal of spinal disorders & techniques. Jun 2005；18（3）：209-215.
[6] McCormack T， Karaikovic E， Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine. Aug 1 1994；19（15）：1741-1744.
[7] Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma[J]. Clinical orthopaedics and related research. Oct 1984（189）：65-76.
[8] Chotivichit A， Korwutthikulrangsri E， Churojana A， et al. Complications in vertebroplasty[J]. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. Sep 2012；95 Suppl 9：S75-81.