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【摘 要】老年患者病程迁延、长期输液，浅静脉穿刺是诊疗或抢救患者最基本的操作技术之一，其重要性不言而喻，而在临床上常常会遇到穿刺困难的情况。如何提高老年患者静脉穿刺的成功率，尽量做到微痛、无痛，一直是护理同仁研究的课题，而其操作技巧和方法，至今在教科书上也未见描述，现就老年患者血管的选择、扎止血带的时间和方法、血管暴露方法、穿刺技术与方法等进行综述，以期为护理同行提供老年浅静脉穿刺的技术与方法。
【关键词】老年患者；浅静脉穿刺；研究进展
【中途分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0365—02
1 老年患者的静脉特点
老年患者机体衰老，身体各组织器官的机能逐渐减弱，反复静脉穿刺或药物对血管的刺激导致静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，且易滑动、易破裂。皮肤组织松弛，血管不易固定以及回血缓慢，凝血较快，故穿刺难度增大。
2 老年浅静脉穿刺方法
2.1 血管的选择
老年人外周血管选择原则是：先远端后近端，先小静脉后大静脉，先上肢后下肢，先用侧肢，保留主干。一般选择粗、直、可见、弹性好、容易固定、不易滑动的血管同时避开静脉瓣，避免选择曲张的静脉或弹性差的血管，不能选择条索状的血管。尽量不选下肢血管，尤其是长期卧床病人、心血管疾病的病人、血液黏稠度高的老年人。
2.2 扎止血带的时间和方法
2.2.1 扎止血带的时间：扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间， 其穿刺成功率为98.33%[1]。张晓群，范丽凤等[2]研究提示，有穿刺难度的浅静脉，穿刺前适当延长细小浅静脉扎止血带的时间，能使浅静脉充盈更好，且随着浅静脉穿刺难度增高，扎止血带时间也应随之增加；足背浅静脉穿刺扎止血带时间要更长。
2.2.2 扎止血带的方法
① 手臂下垂扎止血带法[3] 体位的不同对静脉压和静脉充盈度影响很大，患者取坐位，手臂下垂时，由于重力作用，手背部血管内的压力比自然平伸时高35 mmHg。手臂下垂扎止血带法，可使手背浅静脉充盈度最佳，适用于静脉充盈不良或难以辨认的患者。
② 扎双止血带法 对消瘦、血管不固定、肌张力低下、衰竭、严重水肿及肥胖者.可采取扎双止血带的方法。2根止血带相距约15 cm，1min后松开下面的止血带，此时局部血管充盈良好.一次穿刺成功率明显提高。
2.3 血管显露的方法
血管显露方法归纳如下：（1）非握拳法[4]。老年人皮肤比较松弛，皮肤绷紧后浅静脉血管相对也绷紧， 握拳后掌指关节隆起，妨碍操作者操作易造成穿刺失败[5]。实践证明，让患者被穿刺的手自然放置，护士用左手将被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，这样有利于绷紧皮肤，减轻疼痛，提高穿刺成功率。（2）能活动的患者让其肢体下垂、甩动，使血液在局部滞留，血管充盈。扎止血带后，让患者反复握拳、松拳使血管充盈。（3）患者呈半坐卧位或坐位，使上肢下垂扎止血带后握拳。由于静脉血回流减少，手背静脉充盈更好。（4）水肿患者根据静脉走向用手指顺血管方向按压10秒，血管周围组织间液可暂时被推开，静脉血管凸现。（5）仪器显示法 俞文敏等[6]发明手背浅静脉显示仪，可清晰显示血管走行，对肥胖患者是极其理想的一种方法。（6）对长期输液患者，先热敷局部使血管扩张，如无效，可局部涂血管扩张剂，如1%硝酸甘油、利多卡因红花液[7]和阿托品（同时辅以热敷）、2%山莨菪碱及手指静脉穿刺局部敷硝酸甘油贴剂等，均能迅速扩张表浅小静脉，促进血液循环，提高穿刺成功率[8]。
2.4 穿刺技术与方法
2.4.1 逆向静脉穿刺法[9]，即让患者采取舒适卧位，在手背或足背处所选血管的近端上方6 cm处扎止血带，选取手背、足背近关节处浅血管。护士左手握住病人的手（足）掌，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，右手应选择穿刺部位下方1～2cm进针，针尖斜面朝上穿刺，进针后见回血稍往前送，松压脉带，固定并调节滴速。
2.4.2 大角度静脉穿刺术：李静薇，王珍等[10]研究提示：大角度静脉穿刺术，即常规皮肤消毒后右手持针在血管上方与皮肤约成60°快速进针穿过皮肤后，再成20°沿血管方向进针，见回血后将针身改为与皮肤平行角度顺静脉进针1～2 mm，这样产生的疼痛程度较轻，可减少患者的屈肌躲避反射，使患者更好地配合。对老年患者管壁厚、硬，血管易滚动者，角度相对大些，力度要重一些，一般超过40度为宜[11]，对血管脆性大、弹性差、不充盈者要保持低角度，小力度（以针尖斜面全部进入皮肤为度），平行进针见回血后不宜进针，以防穿破血管使穿刺失败。
2.4.3 空虚静脉穿刺法：对于萎闭、扁平或弹性差的空虚静脉，为避免将血管壁穿通.采用挑起进针法.进针角度为20～30°；也可采用2度进针法，即刺入静脉见回血后.推药少许，使静脉充盈，再度进针至适宜深度，注意穿刺速度要慢[12]。若配合热敷.可使血管显露更明显，穿刺成功率更高。
2.4.4 穿破后的补救方法：吴云霞[13]对静脉穿刺时扎穿血管后，主张采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。孔力等[14]对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。此法适合血管弹性好又比较直的老年人。
综上所述，老年患者浅静脉穿刺比较困难，护理同仁在临床实践中，积累了丰富的经验，对提高疑难老年浅静脉穿刺技术發挥了积极的作用。选择正确的血管，掌握扎止血带的时间、血管暴露方法及穿刺方法，对提高老年患者静脉穿刺的成功率至关重要，但如何让静脉穿刺达到无痛的目的，仍是护理工作者继续研究的课题。
参考文献：
[1] 李曼玲，扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响（J）护理研究 2001，15（3）：168-169
[2] 张小群，范丽凤，贾爱琴. 浅静脉显露方法和穿刺速度对成功穿刺的影响（J） 中国实用护理杂志 2004，20（1）：3
[3] 张秀娟.手取不同姿势扎止血带对浅静脉充盈度的影响（J）中国实用护理杂志，2002，18（10）：44
[4] 吕炳华，曾臻，李林恒.握拳与手放松对手背静脉穿刺成功率的影响.山西护理杂志，1997，11（4）：172.
[5] 杨艳平，许志华，路春琼.2种手背静脉网穿刺方法的对比研究（J）中国实用护理杂志，2004；20（1）：55
[6] 俞文敏，尹跃军.手背浅静脉显示仪的研制及临床应用（J） 中华护理杂志，1997，32（7）：382
[7] 赖江玲 ，陈风群，利多卡因红花液外用对静脉进针时间的影响（J）社会医学杂志，2011，9（14）：33-34
[8] 陈英，于晓锦，沈宏等.浅静脉输液技术操作的进展[J]中华护理杂志，2002，.37（11）：853-855
[9] 方素洁，程恒金等 逆向静脉穿刺在老年患者中的应用（J）护士进修杂志2009，24（9）：835
[10] 李静薇，王珍.静脉穿刺进针角度对穿刺效果的影响（J） 实用临床医药杂志 2010，14（22）：115-116
[11] 梅.王金明.影响静脉穿刺的相关因素（J）中国实用护理杂志，2006-，22（10）：73-74
[12] 范淑英，张彦妹.静脉穿刺的手法与技巧（J）齐鲁护理杂志，1999，5（1）：55
[13] 吴云霞.静脉穿刺穿破血管后的补救方法（J）中华护理杂志，1993，28（12）：744
[14] 孔力，杜月兰，王新生.对《静脉穿刺穿破血管后的补救方法》一文的商榷.中华护理杂志，1995，30（3）：178
【关键词】老年患者；浅静脉穿刺；研究进展
【中途分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0365—02
1 老年患者的静脉特点
老年患者机体衰老，身体各组织器官的机能逐渐减弱，反复静脉穿刺或药物对血管的刺激导致静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，且易滑动、易破裂。皮肤组织松弛，血管不易固定以及回血缓慢，凝血较快，故穿刺难度增大。
2 老年浅静脉穿刺方法
2.1 血管的选择
老年人外周血管选择原则是：先远端后近端，先小静脉后大静脉，先上肢后下肢，先用侧肢，保留主干。一般选择粗、直、可见、弹性好、容易固定、不易滑动的血管同时避开静脉瓣，避免选择曲张的静脉或弹性差的血管，不能选择条索状的血管。尽量不选下肢血管，尤其是长期卧床病人、心血管疾病的病人、血液黏稠度高的老年人。
2.2 扎止血带的时间和方法
2.2.1 扎止血带的时间：扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间， 其穿刺成功率为98.33%[1]。张晓群，范丽凤等[2]研究提示，有穿刺难度的浅静脉，穿刺前适当延长细小浅静脉扎止血带的时间，能使浅静脉充盈更好，且随着浅静脉穿刺难度增高，扎止血带时间也应随之增加；足背浅静脉穿刺扎止血带时间要更长。
2.2.2 扎止血带的方法
① 手臂下垂扎止血带法[3] 体位的不同对静脉压和静脉充盈度影响很大，患者取坐位，手臂下垂时，由于重力作用，手背部血管内的压力比自然平伸时高35 mmHg。手臂下垂扎止血带法，可使手背浅静脉充盈度最佳，适用于静脉充盈不良或难以辨认的患者。
② 扎双止血带法 对消瘦、血管不固定、肌张力低下、衰竭、严重水肿及肥胖者.可采取扎双止血带的方法。2根止血带相距约15 cm，1min后松开下面的止血带，此时局部血管充盈良好.一次穿刺成功率明显提高。
2.3 血管显露的方法
血管显露方法归纳如下：（1）非握拳法[4]。老年人皮肤比较松弛，皮肤绷紧后浅静脉血管相对也绷紧， 握拳后掌指关节隆起，妨碍操作者操作易造成穿刺失败[5]。实践证明，让患者被穿刺的手自然放置，护士用左手将被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，这样有利于绷紧皮肤，减轻疼痛，提高穿刺成功率。（2）能活动的患者让其肢体下垂、甩动，使血液在局部滞留，血管充盈。扎止血带后，让患者反复握拳、松拳使血管充盈。（3）患者呈半坐卧位或坐位，使上肢下垂扎止血带后握拳。由于静脉血回流减少，手背静脉充盈更好。（4）水肿患者根据静脉走向用手指顺血管方向按压10秒，血管周围组织间液可暂时被推开，静脉血管凸现。（5）仪器显示法 俞文敏等[6]发明手背浅静脉显示仪，可清晰显示血管走行，对肥胖患者是极其理想的一种方法。（6）对长期输液患者，先热敷局部使血管扩张，如无效，可局部涂血管扩张剂，如1%硝酸甘油、利多卡因红花液[7]和阿托品（同时辅以热敷）、2%山莨菪碱及手指静脉穿刺局部敷硝酸甘油贴剂等，均能迅速扩张表浅小静脉，促进血液循环，提高穿刺成功率[8]。
2.4 穿刺技术与方法
2.4.1 逆向静脉穿刺法[9]，即让患者采取舒适卧位，在手背或足背处所选血管的近端上方6 cm处扎止血带，选取手背、足背近关节处浅血管。护士左手握住病人的手（足）掌，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，右手应选择穿刺部位下方1～2cm进针，针尖斜面朝上穿刺，进针后见回血稍往前送，松压脉带，固定并调节滴速。
2.4.2 大角度静脉穿刺术：李静薇，王珍等[10]研究提示：大角度静脉穿刺术，即常规皮肤消毒后右手持针在血管上方与皮肤约成60°快速进针穿过皮肤后，再成20°沿血管方向进针，见回血后将针身改为与皮肤平行角度顺静脉进针1～2 mm，这样产生的疼痛程度较轻，可减少患者的屈肌躲避反射，使患者更好地配合。对老年患者管壁厚、硬，血管易滚动者，角度相对大些，力度要重一些，一般超过40度为宜[11]，对血管脆性大、弹性差、不充盈者要保持低角度，小力度（以针尖斜面全部进入皮肤为度），平行进针见回血后不宜进针，以防穿破血管使穿刺失败。
2.4.3 空虚静脉穿刺法：对于萎闭、扁平或弹性差的空虚静脉，为避免将血管壁穿通.采用挑起进针法.进针角度为20～30°；也可采用2度进针法，即刺入静脉见回血后.推药少许，使静脉充盈，再度进针至适宜深度，注意穿刺速度要慢[12]。若配合热敷.可使血管显露更明显，穿刺成功率更高。
2.4.4 穿破后的补救方法：吴云霞[13]对静脉穿刺时扎穿血管后，主张采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。孔力等[14]对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。此法适合血管弹性好又比较直的老年人。
综上所述，老年患者浅静脉穿刺比较困难，护理同仁在临床实践中，积累了丰富的经验，对提高疑难老年浅静脉穿刺技术發挥了积极的作用。选择正确的血管，掌握扎止血带的时间、血管暴露方法及穿刺方法，对提高老年患者静脉穿刺的成功率至关重要，但如何让静脉穿刺达到无痛的目的，仍是护理工作者继续研究的课题。
参考文献：
[1] 李曼玲，扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响（J）护理研究 2001，15（3）：168-169
[2] 张小群，范丽凤，贾爱琴. 浅静脉显露方法和穿刺速度对成功穿刺的影响（J） 中国实用护理杂志 2004，20（1）：3
[3] 张秀娟.手取不同姿势扎止血带对浅静脉充盈度的影响（J）中国实用护理杂志，2002，18（10）：44
[4] 吕炳华，曾臻，李林恒.握拳与手放松对手背静脉穿刺成功率的影响.山西护理杂志，1997，11（4）：172.
[5] 杨艳平，许志华，路春琼.2种手背静脉网穿刺方法的对比研究（J）中国实用护理杂志，2004；20（1）：55
[6] 俞文敏，尹跃军.手背浅静脉显示仪的研制及临床应用（J） 中华护理杂志，1997，32（7）：382
[7] 赖江玲 ，陈风群，利多卡因红花液外用对静脉进针时间的影响（J）社会医学杂志，2011，9（14）：33-34
[8] 陈英，于晓锦，沈宏等.浅静脉输液技术操作的进展[J]中华护理杂志，2002，.37（11）：853-855
[9] 方素洁，程恒金等 逆向静脉穿刺在老年患者中的应用（J）护士进修杂志2009，24（9）：835
[10] 李静薇，王珍.静脉穿刺进针角度对穿刺效果的影响（J） 实用临床医药杂志 2010，14（22）：115-116
[11] 梅.王金明.影响静脉穿刺的相关因素（J）中国实用护理杂志，2006-，22（10）：73-74
[12] 范淑英，张彦妹.静脉穿刺的手法与技巧（J）齐鲁护理杂志，1999，5（1）：55
[13] 吴云霞.静脉穿刺穿破血管后的补救方法（J）中华护理杂志，1993，28（12）：744
[14] 孔力，杜月兰，王新生.对《静脉穿刺穿破血管后的补救方法》一文的商榷.中华护理杂志，1995，30（3）：178