【摘 要】
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目的分析护理不良事件的发生原因,揭示发生原因的决定因素,从而制定相应对策。方法应用SHEL模式对114例护理不良事件,按照软件、硬件、临床环境、当事人及相关人4个项目,进行
【机 构】
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海军总医院护理部,海军总医院肿瘤科,海军总医院ICU
【基金项目】
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海军总医院护理创新培育基金资助课题(HLCX-2015-01)
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目的分析护理不良事件的发生原因,揭示发生原因的决定因素,从而制定相应对策。方法应用SHEL模式对114例护理不良事件,按照软件、硬件、临床环境、当事人及相关人4个项目,进行原因归类分析。结果护理不良事件发生原因护士业务素质和能力的软件因素58例(50.88%),护理工作场所及设施的硬件因素20例(17.54%),临床环境因素29例(25.44%),当事人及他人因素44例(38.68%)。结论不良事件的发生,既有个人原因、可控制因素,也有系统原因、不可控制因素。提高护士业务素质和能力的软件实力,改善工作场所、设施的硬件建设,营造安全"临床环境",增强患者及家属良好依从性、充分掌握防护知识,是提高护理安全质量的根本途径。
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