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【摘要】采用高频超声观察周围神经病变并作出诊断,是近年来发展的一项新的临床研究和应用。随着高频超声仪器和诊断技术不断发展,超声检查不仅能显示周围神经病变的不同形态、走行、神经水肿、增粗、神经连续性中断、损伤区病变回声,而且也可观察两个断端间距、神经卡压部位、受压程度、有无神经性肿瘤和创伤性神经瘤形成。对指导临床手术有一定参考价值。
【关键词】
高频超声;周围神经损伤;神经性肿瘤
周围神经病变包括周围神经损伤和神经肿瘤,其超声诊断已成为近年来研究热点[1-7]。
使用高频探头可清晰显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖关系,可为临床诊治提供有意义的参考依据。
1探头及探测方法
超声诊断周围神经病变时,为更好显示神经的细微结构,应根据神经所在部位及深度尽量使用高频探头,最高可用20 MHz探头[1,2]。探测方法:首先熟悉神经解剖走行,了解患者有无疼痛、麻木、感觉异常及其范围等,采用沿神经体表投影,连续滑行扫查,实时动态观察神经位置相对恒定,不随肌肉、肌腱和韧带而运动以资鉴别。并行伤侧和正常侧对照,观察损伤部位、形态及其连续性。
2正常周围神经解剖及声像特点
2.1正常解剖周围神经是由集合成束的神经纤维组成,外面由正常组织包裹构成完整神经。一条周围神经是由许多神经纤维束组成,每条神经纤维均被纤细的结缔组织网构成的薄膜包裹,称为神经内膜,多条神经纤维相互聚集形成神经纤维束,束的外面被一层较致密的结缔组织包裹,称为神经束膜,数目不等的神经纤维束被较为疏松的结缔组织、神经外膜包裹后形成神经干,神经干发出分支遍布于全身各处[5] 。
2.2正常声像特点陈定章等[6]研究,长轴纵切时表现为条索状平行低回声束,内见多条线性连续强回声带;短轴横切时,表现为圆形低回声被强回声线包绕形成筛网状结构。Silvestri等[7]用高频探头观察离体神经,并与组织切片比较,证实神经纤维在二维图像表现出的低回声束,对应于组织学上的神经纤维束;强回声带,对应于神经纤维束周围的结缔组织。正常正中神经、桡及尺神经直径为0.23~0.30 cm,坐骨神经、股后神经及腓总神经直径为0.32~0.65 cm[6,8,10] 。
3常见周围神经病变声像点
3.1周围神经损伤周围神经损伤大致分为断裂、卡压及神经炎等。神经完全断裂声像图为回声带连续性完全中断,损伤区为无或低回声,神经近端的神经瘤形成直径增粗、水肿、回声不均匀,其内部线形回声消失;部分断裂表现为线性回声部分中断,中断区为无或低回声,但仍有部分正常线性平行回声,其近端撕裂部分也有神经瘤形成。神经卡压性损伤表现为神经走行弯曲,但神经外膜回声强,清晰可见,或受压区线性回声部分消失中断,卡压点近端水肿,部分神经瘤形成,卡压处神经变细,多见各种卡压综合症。神经炎是因外周神经长期卡压充血、神经屏障破坏、微循环障碍,继而发展至束间结缔组织增生,声像图为受压神经肿胀,回声减低,边界模糊,与周围软组织界限不清[2-7]。
3.1.1臂丛神经损伤臂丛神经根性撕脱伤,常使损伤的神经元丧失再生能力,导致神经死亡,是一种最重的臂丛神经损伤。节后损伤程度最轻,常因神经受到牵拉,神经微循环受到破坏,致神经轴突退行性变,神经外膜水肿、周围出血、粘连、机化、瘢痕纤维化形成,从而引起神经传导功能障碍或丧失[9]。超声表现:早期臂丛神经节后损伤的横切较正常侧臂丛神经明显水肿、增粗、呈低回声,并与周围组织有粘连。纵切神经束状回声模糊。臂丛神经节前损伤于发出根部可见神经内径变细,横突旁可见低回声神经瘤样改变,部分患者于肌间沟臂丛神经干、锁骨下动脉周围粘连、血肿形成,神经损伤近端有纤维瘤形成[7]。
3.1.2正中神经损伤正中神经损伤腕部多见,声像图显示神经连续性中断或部分中断,损伤神经明显增粗,回声减低,损伤的两端部分形成神经瘤。正中神经在腕部与9条屈肌腱共同走行于腕管中,在腕内横韧带深面被卡压,而产生感觉或功能障碍的一些症状和体征,称为腕管综合征,是最常见周围神经卡压综合征之一。临床表现手指麻痛,部分患者鱼际肌出现萎缩。超声探头先在前臂中部横切找到正中神经,然后向腕部追踪扫查[8,9]。俞淼等[8]认为,声像图示豌豆骨平面正中神经明显肿胀、增粗、回声减低,横径和截面积明显增大,横径约0.8 cm以上,截面积大于0.10 cm2,可作为诊断正中神经卡压的重要指标。
3.1.3尺神经损伤尺神经损伤在肘部尺神经沟内较常见,此处位置较表浅,肘管容积相对固定,一旦尺神经在肘部受到卡压,就会发现同侧小指及环指尺侧麻木伴手指感觉障碍或疼痛,屈肘时症状加重,在肘后可触及增粗、变硬的尺神经[11]。声像图显示肘部神经卡压处远端神经水肿增粗,神经束状回声消失,呈低回声,边界模糊,走行正常,部分形成神经瘤。Beckman等[1]对102例肘部尺神经病变患者的研究表明,电生理与超声检查结果一致,联合应用超声技术可使敏感性增加98%。
3.1.4桡神经损伤桡神经损伤多见于肱骨干闭合性骨折,骨折后桡神经被卡压在骨折端之间,引起桡神经机械性损伤[7]。超声检查可以早期发现断裂水平并评估术后神经在吻合处的连续性[7,9]。上臂桡神经卡压少见,因长期受压、摩擦而引起不可逆损伤或病毒感染导致神经炎。声像图显示上臂中下段桡神经呈线形回声,两端神经略增粗、回声增强,病变卡压处神经变细。
3.1.5坐骨神经损伤kim DH[11]认为坐骨神经常见压迫性损伤,直接受外力损伤较少。梨状肌综合征就是由梨状肌的充血、炎症、水肿、肥厚等原因可刺激压迫坐骨神经所引起的臀部和坐骨神经痛的总称,并向下放射。有时俯卧位可在臀中部触到较硬条索状梨状肌,并有明显局部压痛。声像图显示梨状肌横断面积增大,形态异常,内部呈低回声,坐骨神经根部受压水肿,走行连续,部分患者坐骨神经变异或显示不清。
3.1.6腓总神经损伤腓总神经损伤常见于腓骨外侧锐器切割伤、钝器伤、火器伤及局部压伤等,造成支配区域感觉、运动障碍。姜凡等[12]于腘窝处将探头置于股二头肌腱后内侧,沿股二头肌腱外斜切,至腓骨小头下方显示腓总神经长轴及腓神经深支、浅支近端。一旦腓管的容积减少或内压增高,将引起腓总神经一系列麻痹症状,称为腓管综合症。超声检查显示腓总神经走行连续性及回声异常改变。
3.2周围神经肿瘤
3.2.1神经源性肿瘤常见主要有两种:①神经鞘瘤:神经鞘瘤以神经鞘细胞为主要成分,多为良性,以头颈部及四肢最为常见,临床多无明显症状,单发,生长缓慢,有时有压痛或沿肢体放射样麻木感[2]。超声检查示椭圆形或梭形实性低回声肿物,边界清晰,有包膜,内部回声均匀,肿物内部有少许彩色血流信号,并与肿物两端神经相连续[6];②神经纤维瘤:神经纤维瘤沿神经干生长,可发生于全身各部位神经干,患者症状、体症、声像图,与神经鞘瘤相似[3,4]。
3.2.2创伤性神经瘤创伤性神经瘤是周围神经损伤后常见的并发症之一,常因周围神经受挤压、切割、撕裂或缺血后,神经纤维发生断裂,神经近端再生的远端向各方面发展,甚至反折而形成。劳杰等[13]根据神经的连续性是否存在,将神经瘤的声像图分为,神经完全离断性神经瘤和神经不完全创伤性神经瘤。前者表现为神经外膜的条状强回声及神经束线性强回声连续性完全中断,损伤区为紊乱无回声或低回声,神经近端直径增粗,线性回声消失。后者表现为神经外膜条状强回声及神经束线性回声连续或部分中断,内部线性回声不清,伴不规则低回声,损伤近端部分膨出,呈梭状不均匀低回声,与周围软组织有粘连。
3.2.3其他神经病变①弥漫性神经纤维瘤:声像图显示皮肤及皮下脂肪层明显增厚,与正常组织无明显界限,内部回声增强,为条状或结节状不均低回声,神经组织分布其中,伴有少许血流信号[6];②血管球瘤起源于皮肤中的血管球组织,主要表现为刺痛,局部按压或寒冷刺激可诱发,声像图表现为甲床下或指间软组织低回声结节,彩色血流显示结节内血供丰富[4];③跖神经瘤:又称Morton结节,为跖神经的趾间分支。超声显示指间隙内侧见椭圆形低回声结节,内有血供[14]。
4超声在臂丛、腰骶丛神经的应用
超声检查不仅可判断周围神经病变、神经损伤的部位,也可在超声引导下直接神经阻滞麻醉,有利于观察神经周围结构和动态观察局麻药扩散情况,提高麻醉成功率,减少并发症。Kirchmair等[15]利用超声引导探查L3~4与L4~5部位腰丛神经分支,并进行后腰丛区域麻醉。Grehen等[16]利用超声引导进行腰椎小关节封闭治疗,Marhofer等[17]用超声引导进行儿童锁骨下臂丛神经麻醉,取得丰富经验。
总之,应用高频超声观察周围神经病变并作出诊断,是近年来发展的一项新的临床研究和应用。随着高频超声仪器和诊断技术的不断发展,超声诊断周围神经损伤、神经卡压、神经肿瘤已成为可能。
参考文献
[1]Beekman Van Den plas J,Uitdehaag B,et al.Clinical,electrodiagnostic,and sonographic tudies in ulnar neuropathy at the elbow.Muiscle Nerve,2004,30:202-208.
[2]Lee J C,Healy J C,Normal sonographic anatomy of the wrist and hand.Radiographics,2005,25(6):1572-1590.
[3]Mallouhi A,pultzi P,Trieb T,et al.predictors of carpal tunnel syndrome :accuracy of gray-scale and color Doppler sonography,AJR,2006,186(5):1240-1245.
[4]Vsser L H.High-resolution sonography of the common peroneal nerve :detection of intraneural ganglia,Neurologh,2006,67(8):1473-1475.
[5]郭瑞军,主编.肌肉骨骼系统超声学.人民卫生出版社,2008:101.
[6]陈定章,周晓东,朱永胜,等.超声诊断外周神经病变的临床价值.中华超声医学杂志,2006,7:514.
[7]Silvestri E,Martionoli C,Derchil E,et al.Echotexture of peripheral nerves:correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons.Rediologh,1995,197:291-296.
[8]俞淼,陈德松,陈为民等.超声检查在腕管综合征诊断中的应用.中华手外科杂志,2005,21:131-133.
[9]朱家恺.周围神经损伤的诊治进展.中华创伤杂志,2005,21:63-66.
[10]扈清云,陈廷玉,王培军,等.尺神经及其血供在肘管综合症手术中应用解剖研究.解剖学研究,2005,27:63-65.
[11]Kim DH,Murovic JA,Tiel RL,et al.Intrapelvic and high-level femoral nerve lesions:managemennt and outcomes in 119 surgically treated cases.J Neurosurg,2004,100:989-996.
[12]姜凡,王玲,陈庆,等.正常腓总神经声像图研究及临床意义.中国超声医学杂志,2001,17:148-150.
[13]劳杰,何继银,顾玉东,等.创伤性臂丛神经损伤合并肩袖及肱二头肌长头腱损伤的超声诊断.中华手外科杂志,2006,22:144-145.
[14]曹文,郭瑞军.超声在周围神经损伤诊断中的应用,2006,9:715-716.
[15]Kirchmair L,Enna B,Mitters chiffthaler G,et al.Lumbar plexus in childen.A sonographic study and ies relevance to pediatric regional anestheia.Anesthesiology,2004,101:445-450.
[16]Greher M,Scharbert G,Kamolz LP,et al.Ultrasoundguided lumbar facet nerve block :a sonoanatomic study of a new methodologic approach.Anesthesiology,2004,100:1242-1248.
[17]Marhofer P,Sitzwohl C,Greher M,et al.Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children.J Anaesthesia,2004,59:642-646.
【关键词】
高频超声;周围神经损伤;神经性肿瘤
周围神经病变包括周围神经损伤和神经肿瘤,其超声诊断已成为近年来研究热点[1-7]。
使用高频探头可清晰显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖关系,可为临床诊治提供有意义的参考依据。
1探头及探测方法
超声诊断周围神经病变时,为更好显示神经的细微结构,应根据神经所在部位及深度尽量使用高频探头,最高可用20 MHz探头[1,2]。探测方法:首先熟悉神经解剖走行,了解患者有无疼痛、麻木、感觉异常及其范围等,采用沿神经体表投影,连续滑行扫查,实时动态观察神经位置相对恒定,不随肌肉、肌腱和韧带而运动以资鉴别。并行伤侧和正常侧对照,观察损伤部位、形态及其连续性。
2正常周围神经解剖及声像特点
2.1正常解剖周围神经是由集合成束的神经纤维组成,外面由正常组织包裹构成完整神经。一条周围神经是由许多神经纤维束组成,每条神经纤维均被纤细的结缔组织网构成的薄膜包裹,称为神经内膜,多条神经纤维相互聚集形成神经纤维束,束的外面被一层较致密的结缔组织包裹,称为神经束膜,数目不等的神经纤维束被较为疏松的结缔组织、神经外膜包裹后形成神经干,神经干发出分支遍布于全身各处[5] 。
2.2正常声像特点陈定章等[6]研究,长轴纵切时表现为条索状平行低回声束,内见多条线性连续强回声带;短轴横切时,表现为圆形低回声被强回声线包绕形成筛网状结构。Silvestri等[7]用高频探头观察离体神经,并与组织切片比较,证实神经纤维在二维图像表现出的低回声束,对应于组织学上的神经纤维束;强回声带,对应于神经纤维束周围的结缔组织。正常正中神经、桡及尺神经直径为0.23~0.30 cm,坐骨神经、股后神经及腓总神经直径为0.32~0.65 cm[6,8,10] 。
3常见周围神经病变声像点
3.1周围神经损伤周围神经损伤大致分为断裂、卡压及神经炎等。神经完全断裂声像图为回声带连续性完全中断,损伤区为无或低回声,神经近端的神经瘤形成直径增粗、水肿、回声不均匀,其内部线形回声消失;部分断裂表现为线性回声部分中断,中断区为无或低回声,但仍有部分正常线性平行回声,其近端撕裂部分也有神经瘤形成。神经卡压性损伤表现为神经走行弯曲,但神经外膜回声强,清晰可见,或受压区线性回声部分消失中断,卡压点近端水肿,部分神经瘤形成,卡压处神经变细,多见各种卡压综合症。神经炎是因外周神经长期卡压充血、神经屏障破坏、微循环障碍,继而发展至束间结缔组织增生,声像图为受压神经肿胀,回声减低,边界模糊,与周围软组织界限不清[2-7]。
3.1.1臂丛神经损伤臂丛神经根性撕脱伤,常使损伤的神经元丧失再生能力,导致神经死亡,是一种最重的臂丛神经损伤。节后损伤程度最轻,常因神经受到牵拉,神经微循环受到破坏,致神经轴突退行性变,神经外膜水肿、周围出血、粘连、机化、瘢痕纤维化形成,从而引起神经传导功能障碍或丧失[9]。超声表现:早期臂丛神经节后损伤的横切较正常侧臂丛神经明显水肿、增粗、呈低回声,并与周围组织有粘连。纵切神经束状回声模糊。臂丛神经节前损伤于发出根部可见神经内径变细,横突旁可见低回声神经瘤样改变,部分患者于肌间沟臂丛神经干、锁骨下动脉周围粘连、血肿形成,神经损伤近端有纤维瘤形成[7]。
3.1.2正中神经损伤正中神经损伤腕部多见,声像图显示神经连续性中断或部分中断,损伤神经明显增粗,回声减低,损伤的两端部分形成神经瘤。正中神经在腕部与9条屈肌腱共同走行于腕管中,在腕内横韧带深面被卡压,而产生感觉或功能障碍的一些症状和体征,称为腕管综合征,是最常见周围神经卡压综合征之一。临床表现手指麻痛,部分患者鱼际肌出现萎缩。超声探头先在前臂中部横切找到正中神经,然后向腕部追踪扫查[8,9]。俞淼等[8]认为,声像图示豌豆骨平面正中神经明显肿胀、增粗、回声减低,横径和截面积明显增大,横径约0.8 cm以上,截面积大于0.10 cm2,可作为诊断正中神经卡压的重要指标。
3.1.3尺神经损伤尺神经损伤在肘部尺神经沟内较常见,此处位置较表浅,肘管容积相对固定,一旦尺神经在肘部受到卡压,就会发现同侧小指及环指尺侧麻木伴手指感觉障碍或疼痛,屈肘时症状加重,在肘后可触及增粗、变硬的尺神经[11]。声像图显示肘部神经卡压处远端神经水肿增粗,神经束状回声消失,呈低回声,边界模糊,走行正常,部分形成神经瘤。Beckman等[1]对102例肘部尺神经病变患者的研究表明,电生理与超声检查结果一致,联合应用超声技术可使敏感性增加98%。
3.1.4桡神经损伤桡神经损伤多见于肱骨干闭合性骨折,骨折后桡神经被卡压在骨折端之间,引起桡神经机械性损伤[7]。超声检查可以早期发现断裂水平并评估术后神经在吻合处的连续性[7,9]。上臂桡神经卡压少见,因长期受压、摩擦而引起不可逆损伤或病毒感染导致神经炎。声像图显示上臂中下段桡神经呈线形回声,两端神经略增粗、回声增强,病变卡压处神经变细。
3.1.5坐骨神经损伤kim DH[11]认为坐骨神经常见压迫性损伤,直接受外力损伤较少。梨状肌综合征就是由梨状肌的充血、炎症、水肿、肥厚等原因可刺激压迫坐骨神经所引起的臀部和坐骨神经痛的总称,并向下放射。有时俯卧位可在臀中部触到较硬条索状梨状肌,并有明显局部压痛。声像图显示梨状肌横断面积增大,形态异常,内部呈低回声,坐骨神经根部受压水肿,走行连续,部分患者坐骨神经变异或显示不清。
3.1.6腓总神经损伤腓总神经损伤常见于腓骨外侧锐器切割伤、钝器伤、火器伤及局部压伤等,造成支配区域感觉、运动障碍。姜凡等[12]于腘窝处将探头置于股二头肌腱后内侧,沿股二头肌腱外斜切,至腓骨小头下方显示腓总神经长轴及腓神经深支、浅支近端。一旦腓管的容积减少或内压增高,将引起腓总神经一系列麻痹症状,称为腓管综合症。超声检查显示腓总神经走行连续性及回声异常改变。
3.2周围神经肿瘤
3.2.1神经源性肿瘤常见主要有两种:①神经鞘瘤:神经鞘瘤以神经鞘细胞为主要成分,多为良性,以头颈部及四肢最为常见,临床多无明显症状,单发,生长缓慢,有时有压痛或沿肢体放射样麻木感[2]。超声检查示椭圆形或梭形实性低回声肿物,边界清晰,有包膜,内部回声均匀,肿物内部有少许彩色血流信号,并与肿物两端神经相连续[6];②神经纤维瘤:神经纤维瘤沿神经干生长,可发生于全身各部位神经干,患者症状、体症、声像图,与神经鞘瘤相似[3,4]。
3.2.2创伤性神经瘤创伤性神经瘤是周围神经损伤后常见的并发症之一,常因周围神经受挤压、切割、撕裂或缺血后,神经纤维发生断裂,神经近端再生的远端向各方面发展,甚至反折而形成。劳杰等[13]根据神经的连续性是否存在,将神经瘤的声像图分为,神经完全离断性神经瘤和神经不完全创伤性神经瘤。前者表现为神经外膜的条状强回声及神经束线性强回声连续性完全中断,损伤区为紊乱无回声或低回声,神经近端直径增粗,线性回声消失。后者表现为神经外膜条状强回声及神经束线性回声连续或部分中断,内部线性回声不清,伴不规则低回声,损伤近端部分膨出,呈梭状不均匀低回声,与周围软组织有粘连。
3.2.3其他神经病变①弥漫性神经纤维瘤:声像图显示皮肤及皮下脂肪层明显增厚,与正常组织无明显界限,内部回声增强,为条状或结节状不均低回声,神经组织分布其中,伴有少许血流信号[6];②血管球瘤起源于皮肤中的血管球组织,主要表现为刺痛,局部按压或寒冷刺激可诱发,声像图表现为甲床下或指间软组织低回声结节,彩色血流显示结节内血供丰富[4];③跖神经瘤:又称Morton结节,为跖神经的趾间分支。超声显示指间隙内侧见椭圆形低回声结节,内有血供[14]。
4超声在臂丛、腰骶丛神经的应用
超声检查不仅可判断周围神经病变、神经损伤的部位,也可在超声引导下直接神经阻滞麻醉,有利于观察神经周围结构和动态观察局麻药扩散情况,提高麻醉成功率,减少并发症。Kirchmair等[15]利用超声引导探查L3~4与L4~5部位腰丛神经分支,并进行后腰丛区域麻醉。Grehen等[16]利用超声引导进行腰椎小关节封闭治疗,Marhofer等[17]用超声引导进行儿童锁骨下臂丛神经麻醉,取得丰富经验。
总之,应用高频超声观察周围神经病变并作出诊断,是近年来发展的一项新的临床研究和应用。随着高频超声仪器和诊断技术的不断发展,超声诊断周围神经损伤、神经卡压、神经肿瘤已成为可能。
参考文献
[1]Beekman Van Den plas J,Uitdehaag B,et al.Clinical,electrodiagnostic,and sonographic tudies in ulnar neuropathy at the elbow.Muiscle Nerve,2004,30:202-208.
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[3]Mallouhi A,pultzi P,Trieb T,et al.predictors of carpal tunnel syndrome :accuracy of gray-scale and color Doppler sonography,AJR,2006,186(5):1240-1245.
[4]Vsser L H.High-resolution sonography of the common peroneal nerve :detection of intraneural ganglia,Neurologh,2006,67(8):1473-1475.
[5]郭瑞军,主编.肌肉骨骼系统超声学.人民卫生出版社,2008:101.
[6]陈定章,周晓东,朱永胜,等.超声诊断外周神经病变的临床价值.中华超声医学杂志,2006,7:514.
[7]Silvestri E,Martionoli C,Derchil E,et al.Echotexture of peripheral nerves:correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons.Rediologh,1995,197:291-296.
[8]俞淼,陈德松,陈为民等.超声检查在腕管综合征诊断中的应用.中华手外科杂志,2005,21:131-133.
[9]朱家恺.周围神经损伤的诊治进展.中华创伤杂志,2005,21:63-66.
[10]扈清云,陈廷玉,王培军,等.尺神经及其血供在肘管综合症手术中应用解剖研究.解剖学研究,2005,27:63-65.
[11]Kim DH,Murovic JA,Tiel RL,et al.Intrapelvic and high-level femoral nerve lesions:managemennt and outcomes in 119 surgically treated cases.J Neurosurg,2004,100:989-996.
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[16]Greher M,Scharbert G,Kamolz LP,et al.Ultrasoundguided lumbar facet nerve block :a sonoanatomic study of a new methodologic approach.Anesthesiology,2004,100:1242-1248.
[17]Marhofer P,Sitzwohl C,Greher M,et al.Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children.J Anaesthesia,2004,59:642-646.