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摘 要： 目的：观察地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉自控镇痛（PCIA）的效果及安全性。方法：90例ASAⅠ～Ⅱ级在全麻下行耳鼻喉手术的患者，随机分为地佐辛组（D组）、芬太尼组（F组）、地佐辛联合氟比洛芬酯组（DF组），每组30例。D组：地佐辛0.75mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；F组：芬太尼15μg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；DF组：地佐辛0.5mg.kg-1+氟比洛芬酯150mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml。分别记录三组术后2、6、12、24、和48 h五个时间点的镇痛VAS评分、Ramsay镇静评分、PCIA按压次数，并记录48h内不良反应和患者镇痛总体满意度等。结果：三组术后各时点VAS评分及Ramsay镇静评分差异均无统计学意义（P>0.05）；DF组的不良反应明显少于D组和F组（P<0.05），DF组的患者术后镇痛总体满意度高于D组和F组（P<0.05）。结论：地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后PCIA，能提供较好的术后镇痛效果，且不良反应少，患者的总体满意度高。
关键词：地佐辛；氟比洛芬酯；耳鼻喉手术；术后镇痛
Abstract： Objective：To investigate the efficacy and safety of dezocine combined with flurbiprofen on patient controlled intravenous analgesia（PCIA） in patients undergoing ear-nose-throat（ENT） surgery. Methods：Ninety ASA classⅠorⅡpatients scheduled to undergoing ENT surgery were randomly divided into 3 groups （n=30 each）：dezocine（D）、fentanyl （F）、dezocine combined with flurbiprofen （DF）.Group D：dezocine 0.75mg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group F：fentanyl 15μg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group DF：dezocine 0.5mg.kg-1 + flurbiprofen 150mg+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml.VAS score，Ramsay sedation score，the number of pressing，side-effects and the satisfaction of analgesia were recorded at 2，6，12，24 and 48h after the surgery.Results：The postoperative scores VAS and Ramsay sedation scores at each time point in three groups had no statistically difference（P>0.05）.The side-effects in group DF was significantly lower than that in group D and F （P<0.05）.The score of the satisfaction of analgesia in group DF significantly higher than that in group D and F （P<0.05）.Conclusion：Dezocine combined with flurbiprofen for PCIA in patients undergoing ENT surgery，can provide good postoperative analgesia，fewer side-effects，higher satisfaction of analgesia.
Keywords： Dezocine；flurbiprofen； ENT surgery；Postoperative analgesia
地佐辛和氟比洛芬酯已廣泛应用于临床，无论是术中应用还是术后镇痛都有不少报道。耳鼻喉手术的术后疼痛明确存在，但未引起足够重视，临床工作者一直在探索控制耳鼻喉手术术后疼痛的最佳方法，本研究就寻找一种适合耳鼻喉手术术后镇痛的方法的原则，探讨地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉自控镇痛的效果和安全性，为今后的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究已经获得我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2014年3月至2015年3月在我院行耳鼻喉手术的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，男52例、女38例，年龄25～65岁，体重45～70Kg。术前禁食12h，禁水4h。随机、双盲法分为三组：地佐辛组（D组）、芬太尼组（F组）、地佐辛联合氟比洛芬酯组（DF组），每组30例。
1.2方法 患者入室后建立静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导以咪达唑仑2～4mg、依托咪酯0.2mg.kg-1、芬太尼4～5μg.kg-1、顺式阿曲库铵0.1～0.2mg.kg-1静脉注射，气管插管后行机械通气，潮气量8ml.kg-1，呼吸频率12次.min-1。麻醉维持以丙泊酚4～8mg.kg-1.h-1、雷米芬太尼0.1～0.3μg·kg- 1·min- 1持续输注，根据手术时间长短，术中间断追加顺式阿曲库铵。PCA镇痛液配方：D组：地佐辛0.75mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；F组：芬太尼15μg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；DF组：地佐辛0.5mg.kg-1+氟比洛芬酯150mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml。参数设置：背景量2ml.h-1，PCA1ml，锁定时间10 min。缝皮时停麻醉维持药，并给予负荷量4ml，同时连接镇痛泵。 1.3观察指标 记录术后2、6、12、24和48h五个时间点的VAS评分（0～10cm标准尺，0为无痛，10为剧痛；镇痛效果以<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差）和Ramsay镇静评分；（2）记录术后各时点PCIA按压次数；（3）记录恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制（RR<10次.min-1或Sp02<90%）等不良反应发生率；（4）患者对术后镇痛总体满意度。
1.5统计学方法 应用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示。组间比较采用方差分析进行统计学检验。计数资料比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄、体重、性别构成、手术麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 镇痛效果 三组各时间点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 Ramsay镇静评分 三组各时间点Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 不良反应和PCIA按压次数 DF组的不良反应明显少于D组和F组（P<0.05），三组的PCIA按压次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 患者对术后镇痛总体满意度 DF组总体满意度（93.3%）明显优于D组（63.3%）和F组（70%）（P<0.05），见表5。
3 讨论
耳鼻喉手术由于手术部位特殊，围手术期与麻醉管理许多的地方都相冲突，影响麻醉医生对病人的观察，且并发症较多，主要涉及呼吸道、出血和术后疼痛。耳鼻咽喉部位神经末梢非常丰富，手术后可出现不同程度的疼痛。目前常见耳鼻喉手术有扁桃体切除术、鼻中隔成形术、鼻息肉切除术、颚咽成形术等，术中的组织损伤、炎症、神经刺激、肌肉暴露、术后水肿等是导致术后疼痛的主要因素。疼痛不但会影响着患者的术后恢复，还会造成心理压力及焦慮情绪，从而进一步加重术后疼痛，严重时可以危及生命安全。
地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，人工合成的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要对κ受体产生激动作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，其镇痛作用与吗啡相当，强于喷他佐辛 [1]。阿片受体激动-拮抗药的特点为不论是镇痛作用还是其副作用都具有封顶效应[2]，这使得单独应用地佐辛所产生的镇痛效能是有限的。有研究表明κ受体激动剂产生的呼吸抑制少于μ受体激动剂[3]。有研究证实地佐辛单独应用于术后镇痛也能达到满意的效果，但是地佐辛联合舒芬太尼，其呼吸抑制和药物依赖发生率低，对呼吸影响小，恶心呕吐皮肤瘙痒等不良反应发生率低[4]。故地佐辛复合其他镇痛药物进行术后静脉镇痛理论上效果更好，因为一方面减少了各自的副作用，另外在镇痛效能上有可能起到相加或者协同的作用。
氟比洛芬酯是一类以脂质微球为载体的新型非甾体类抗炎镇痛药，可以选择性聚集在手术切口、炎症应激反应部位，释放出氟比洛芬以发挥镇痛、抗炎的作用[5] ，但其镇痛作用具有“ 封顶效应”[6]，且单独应用镇痛效果不是非常满意。手术后多模式镇痛是近年来提出的一种新型镇痛概念，通过多种不同作用机制的镇痛药物联合应用来作用于疼痛病理生理过程中的不同靶点和不同时相，进而实现更为确切有效 的镇痛效果，同时也减少阿片类药物的使用剂量[7]。氟比洛芬酯的作用机制与地佐辛的镇痛机制不同，将氟比洛芬酯与地佐辛联合应用符合多模式镇痛的理念，是更为理想的镇痛方案。
本研究中将地佐辛和氟比洛芬酯合用，地佐辛0.5mg/kg加氟比洛芬酯150mg加生理盐水配至100ml作为术后镇痛配方，并与芬太尼15μg/kg加生理盐水配至100ml这一经典的术后镇痛配方比较，结果发现患者术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；且与地佐辛0.75mg/kg加生理盐水配至100ml的术后镇痛配方比较，术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；这都表明二者合用的DF组手术镇痛效果与D组、F组能达到同样的效果。本研究结果提示，术后恶心呕吐、嗜睡、头痛头晕、呼吸抑制等的发生率明显降低，DF组的不良反应发生率明显低于D、F组，且患者术后镇痛总体满意度DF组明显高于D、F组，这说明DF组不仅能取得良好的术后镇痛效果，不良反应减少，同时患者的满意度也很高。有研究表明联合使用作用机制不同的镇痛药物，常能增强镇痛作用、减少各自药物用量从而减少不良反应[8，9] ，而与阿片类药联用可部分替代阿片类药物，减少阿片类药物的副作用[10]。由此我们不难发现，地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，二者可产生协同作用，发挥各自的优点，达到满意的镇痛镇静作用，减少不良反应的发生，增加患者的满意度。
综上所述，地佐辛联合氟比洛芬酯可安全用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，能获得较为满意的镇痛效果，不良反应少，患者满意度高，是耳鼻喉手术术后镇痛较为理想的选择。
参考文献：
[1] 周攀科，兰志勋. 地佐辛用于术后镇痛的研究进展[J]. 实用医院临床杂志，2011，8（6）：169-172.
[2] Bruijnzee AW， kappa-opioid receptor signaling and brain reward function. Brain Res Rev，2009，62（1）：127-146.
[3]Maund E，McDaid C，Rice S，et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery：a systematic review. Br J Anaesth，2011，106（3）：292-297.
[4] 周荣胜，朱宇麟，景桂霞，等.地佐辛联合舒芬太尼用于老年开胸患者术后镇痛的临床观察.现代肿瘤医学，2013，21（2）：414-417.
[5] 刘晓宇，段满林，王建 华，等.地佐辛复合氟比洛芬酯用于上腹部手术术后镇痛的多中心临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：213 -215.
[6]徐建国.疼痛药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2007：93.
[7] 高燕凤，袁伟，丁晓英，等. 地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者细胞免疫功能的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2014，35（5）：669-674.
[8]Nishiyama T.How to decrease pain at rapid injection of propofol：effectiveness of flurbiprofen[J ]. J Anesth，2005，19（4） ：2732276.
[9]Sedinkin AA，Balandin AV， Dimova AD. Results of an open prospective controlled randomized comparative trial of flurbiprofen and paracetamol efficacy and tolerance in patients with throat pain[J]. Ter Arkh，2005，77（3）：74-76.
[10]Davis MP.Demographics，assessment and management of pain in the elderly[J]. Drugs Aging，2003，20（1） ：23-57.
关键词：地佐辛；氟比洛芬酯；耳鼻喉手术；术后镇痛
Abstract： Objective：To investigate the efficacy and safety of dezocine combined with flurbiprofen on patient controlled intravenous analgesia（PCIA） in patients undergoing ear-nose-throat（ENT） surgery. Methods：Ninety ASA classⅠorⅡpatients scheduled to undergoing ENT surgery were randomly divided into 3 groups （n=30 each）：dezocine（D）、fentanyl （F）、dezocine combined with flurbiprofen （DF）.Group D：dezocine 0.75mg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group F：fentanyl 15μg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group DF：dezocine 0.5mg.kg-1 + flurbiprofen 150mg+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml.VAS score，Ramsay sedation score，the number of pressing，side-effects and the satisfaction of analgesia were recorded at 2，6，12，24 and 48h after the surgery.Results：The postoperative scores VAS and Ramsay sedation scores at each time point in three groups had no statistically difference（P>0.05）.The side-effects in group DF was significantly lower than that in group D and F （P<0.05）.The score of the satisfaction of analgesia in group DF significantly higher than that in group D and F （P<0.05）.Conclusion：Dezocine combined with flurbiprofen for PCIA in patients undergoing ENT surgery，can provide good postoperative analgesia，fewer side-effects，higher satisfaction of analgesia.
Keywords： Dezocine；flurbiprofen； ENT surgery；Postoperative analgesia
地佐辛和氟比洛芬酯已廣泛应用于临床，无论是术中应用还是术后镇痛都有不少报道。耳鼻喉手术的术后疼痛明确存在，但未引起足够重视，临床工作者一直在探索控制耳鼻喉手术术后疼痛的最佳方法，本研究就寻找一种适合耳鼻喉手术术后镇痛的方法的原则，探讨地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉自控镇痛的效果和安全性，为今后的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究已经获得我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2014年3月至2015年3月在我院行耳鼻喉手术的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，男52例、女38例，年龄25～65岁，体重45～70Kg。术前禁食12h，禁水4h。随机、双盲法分为三组：地佐辛组（D组）、芬太尼组（F组）、地佐辛联合氟比洛芬酯组（DF组），每组30例。
1.2方法 患者入室后建立静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导以咪达唑仑2～4mg、依托咪酯0.2mg.kg-1、芬太尼4～5μg.kg-1、顺式阿曲库铵0.1～0.2mg.kg-1静脉注射，气管插管后行机械通气，潮气量8ml.kg-1，呼吸频率12次.min-1。麻醉维持以丙泊酚4～8mg.kg-1.h-1、雷米芬太尼0.1～0.3μg·kg- 1·min- 1持续输注，根据手术时间长短，术中间断追加顺式阿曲库铵。PCA镇痛液配方：D组：地佐辛0.75mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；F组：芬太尼15μg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；DF组：地佐辛0.5mg.kg-1+氟比洛芬酯150mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml。参数设置：背景量2ml.h-1，PCA1ml，锁定时间10 min。缝皮时停麻醉维持药，并给予负荷量4ml，同时连接镇痛泵。 1.3观察指标 记录术后2、6、12、24和48h五个时间点的VAS评分（0～10cm标准尺，0为无痛，10为剧痛；镇痛效果以<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差）和Ramsay镇静评分；（2）记录术后各时点PCIA按压次数；（3）记录恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制（RR<10次.min-1或Sp02<90%）等不良反应发生率；（4）患者对术后镇痛总体满意度。
1.5统计学方法 应用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示。组间比较采用方差分析进行统计学检验。计数资料比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄、体重、性别构成、手术麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 镇痛效果 三组各时间点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 Ramsay镇静评分 三组各时间点Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 不良反应和PCIA按压次数 DF组的不良反应明显少于D组和F组（P<0.05），三组的PCIA按压次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 患者对术后镇痛总体满意度 DF组总体满意度（93.3%）明显优于D组（63.3%）和F组（70%）（P<0.05），见表5。
3 讨论
耳鼻喉手术由于手术部位特殊，围手术期与麻醉管理许多的地方都相冲突，影响麻醉医生对病人的观察，且并发症较多，主要涉及呼吸道、出血和术后疼痛。耳鼻咽喉部位神经末梢非常丰富，手术后可出现不同程度的疼痛。目前常见耳鼻喉手术有扁桃体切除术、鼻中隔成形术、鼻息肉切除术、颚咽成形术等，术中的组织损伤、炎症、神经刺激、肌肉暴露、术后水肿等是导致术后疼痛的主要因素。疼痛不但会影响着患者的术后恢复，还会造成心理压力及焦慮情绪，从而进一步加重术后疼痛，严重时可以危及生命安全。
地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，人工合成的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要对κ受体产生激动作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，其镇痛作用与吗啡相当，强于喷他佐辛 [1]。阿片受体激动-拮抗药的特点为不论是镇痛作用还是其副作用都具有封顶效应[2]，这使得单独应用地佐辛所产生的镇痛效能是有限的。有研究表明κ受体激动剂产生的呼吸抑制少于μ受体激动剂[3]。有研究证实地佐辛单独应用于术后镇痛也能达到满意的效果，但是地佐辛联合舒芬太尼，其呼吸抑制和药物依赖发生率低，对呼吸影响小，恶心呕吐皮肤瘙痒等不良反应发生率低[4]。故地佐辛复合其他镇痛药物进行术后静脉镇痛理论上效果更好，因为一方面减少了各自的副作用，另外在镇痛效能上有可能起到相加或者协同的作用。
氟比洛芬酯是一类以脂质微球为载体的新型非甾体类抗炎镇痛药，可以选择性聚集在手术切口、炎症应激反应部位，释放出氟比洛芬以发挥镇痛、抗炎的作用[5] ，但其镇痛作用具有“ 封顶效应”[6]，且单独应用镇痛效果不是非常满意。手术后多模式镇痛是近年来提出的一种新型镇痛概念，通过多种不同作用机制的镇痛药物联合应用来作用于疼痛病理生理过程中的不同靶点和不同时相，进而实现更为确切有效 的镇痛效果，同时也减少阿片类药物的使用剂量[7]。氟比洛芬酯的作用机制与地佐辛的镇痛机制不同，将氟比洛芬酯与地佐辛联合应用符合多模式镇痛的理念，是更为理想的镇痛方案。
本研究中将地佐辛和氟比洛芬酯合用，地佐辛0.5mg/kg加氟比洛芬酯150mg加生理盐水配至100ml作为术后镇痛配方，并与芬太尼15μg/kg加生理盐水配至100ml这一经典的术后镇痛配方比较，结果发现患者术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；且与地佐辛0.75mg/kg加生理盐水配至100ml的术后镇痛配方比较，术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；这都表明二者合用的DF组手术镇痛效果与D组、F组能达到同样的效果。本研究结果提示，术后恶心呕吐、嗜睡、头痛头晕、呼吸抑制等的发生率明显降低，DF组的不良反应发生率明显低于D、F组，且患者术后镇痛总体满意度DF组明显高于D、F组，这说明DF组不仅能取得良好的术后镇痛效果，不良反应减少，同时患者的满意度也很高。有研究表明联合使用作用机制不同的镇痛药物，常能增强镇痛作用、减少各自药物用量从而减少不良反应[8，9] ，而与阿片类药联用可部分替代阿片类药物，减少阿片类药物的副作用[10]。由此我们不难发现，地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，二者可产生协同作用，发挥各自的优点，达到满意的镇痛镇静作用，减少不良反应的发生，增加患者的满意度。
综上所述，地佐辛联合氟比洛芬酯可安全用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，能获得较为满意的镇痛效果，不良反应少，患者满意度高，是耳鼻喉手术术后镇痛较为理想的选择。
参考文献：
[1] 周攀科，兰志勋. 地佐辛用于术后镇痛的研究进展[J]. 实用医院临床杂志，2011，8（6）：169-172.
[2] Bruijnzee AW， kappa-opioid receptor signaling and brain reward function. Brain Res Rev，2009，62（1）：127-146.
[3]Maund E，McDaid C，Rice S，et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery：a systematic review. Br J Anaesth，2011，106（3）：292-297.
[4] 周荣胜，朱宇麟，景桂霞，等.地佐辛联合舒芬太尼用于老年开胸患者术后镇痛的临床观察.现代肿瘤医学，2013，21（2）：414-417.
[5] 刘晓宇，段满林，王建 华，等.地佐辛复合氟比洛芬酯用于上腹部手术术后镇痛的多中心临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：213 -215.
[6]徐建国.疼痛药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2007：93.
[7] 高燕凤，袁伟，丁晓英，等. 地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者细胞免疫功能的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2014，35（5）：669-674.
[8]Nishiyama T.How to decrease pain at rapid injection of propofol：effectiveness of flurbiprofen[J ]. J Anesth，2005，19（4） ：2732276.
[9]Sedinkin AA，Balandin AV， Dimova AD. Results of an open prospective controlled randomized comparative trial of flurbiprofen and paracetamol efficacy and tolerance in patients with throat pain[J]. Ter Arkh，2005，77（3）：74-76.
[10]Davis MP.Demographics，assessment and management of pain in the elderly[J]. Drugs Aging，2003，20（1） ：23-57.