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摘要：目的 探讨培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的临床疗效。方法 将慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的患者共80例，分为观察组和对照组各40例。对照组患者采用重常规治疗，观察组在常规治疗前提下应用培土生金法治疗，治疗时间为10 d，2组患者均需进行气管插管。分析2组患者治疗前后痰细胞情况、CRP、PCT、血清ECP含量、血气分析（PaO2、PaCO2、pH）和呼吸机使用时间，并评价2组的临床疗效。结果 与对照组相比，观察组患者治疗后痰里的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞较低，巨噬细胞较高，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者CRP、PCT及血清ECP含量均较低;观察组患者PaO2和pH均较高，而PaCO2较低;观察组呼吸机使用时间、ICU住院时间较低，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后总有效率高于对照组（P<0.05）。结论 采用培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者，疗效明显，可调节中性粒细胞和嗜酸性粒细胞、增加肺巨噬细胞比例，控制炎症反应，调节免疫功能。
关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭;培土生金法;炎症
中图分类号：R541.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）10-0037-04
慢性阻塞性肺疾病（COPD）被认为是世界上第三大死亡原因，并且患病率正不断增加[1]。COPD也因反复发作而不断加重，患者的功能状态逐渐下降，以致医疗支出巨大，因此COPD成为了主要社会经济负担。据报道，与COPD急性加重相关的死亡率为11%～32%[2]。在急性加重需要机械通气的患者研究中，死亡率变得更高[3-6]。虽然随着无创正压通气（NIPPV）使用的增加，有创机械通气的需求已大大减少，但是病情严重的患者仍需进行有创机械通气[3]。有创机械通气会延缓患者的恢复过程，并可能导致呼吸机相关性肺炎的可能。此外，还会出现脱机失败的可能性。因此COPD急性加重进行机械通气后，需尽早恢复患者器官功能，使患者短时间内满足脱机条件，以减少并发症的发生和降低死亡率。祖国医学对COPD急性加重合并呼衰的患者有独到的见解，中药在抗炎、促进器官功能恢复具有显著作用。因此，这项研究探讨培土生金法治疗COPD急性加重合并呼衰后获益情况，并讨论其中可能的机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年7月本院收治的COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者共80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。2组患者一般情况见表1，表明2组患者的性别、年龄和病程等基线资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得伦理委员会批准且所有家属均签署知情同意书。
1.2 诊断标准 中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中肺脾两虚证：咳嗽，咳痰，胸闷气促，乏力疲倦，少气懒言，便溏。西医诊断符合《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》[8]慢阻肺急性加重和Ⅱ型呼衰的诊断：呼吸系统症状较前恶化，并有相关感染证据;动脉血气分析结果满足PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。
1.3 纳入标准 均需满足中西医诊断标准;年龄55～75岁;患者1个月内为出现急性加重;病情严重出现意识障碍、排痰障碍需要进行气管插管;获得家属知情同意，并取得本院伦理委员会同意。
1.4 排除标准 肿瘤、结核的患者;消化道出血、咳血和严重器官功能障碍的患者;免疫系统疾病患者;遗传性疾病患者。
1.5 治疗方法 2组患者采用COPD急性加重常规治疗，包括抗感染、解痉平喘、止咳化痰，同时采用经口插管的机械通气，呼吸机选用迈柯唯SEVO-S呼吸机进行通气。观察组在此基础上加用自拟培土生金方治疗，药物组成：太子参30 g，五指毛桃30 g，陈皮15 g，茯苓15 g，白术10 g，款冬花15 g，枳壳15 g，法半夏10 g，五味子10 g，杏仁15 g，甘草6 g。每日1剂，煎至100 mL，分两次鼻饲，疗程10 d。
1.6 观察指标 （1）收集2组患者治疗前后合格痰标本，进行诱导痰细胞分类检查。（2）2组患者均清晨抽空腹血测C反应蛋白及降钙素原含量。（3）将2组患者静脉血静置、离心后，取上清液进行荧光检测，测得ECP含量。（4）抽取2组患者动脉血检测氧分压、二氧化碳分压及酸碱度。（5）统计2组患者的呼吸机使用时间和ICU住院时间。
1.7 疗效标准 按《中医病证诊断疗效标准》对2组患者疗效进行评价[9]。显效：临床症状显著改善或消失，肺部听診未闻及干湿啰音;有效：症状有所好转，啰音减少或减弱;无效：症状未见改善或病情加重。
1.8 统计学方法 使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（x±s）表示，检验方式选用t检验。计数资料用率或构成比表示，使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗前后痰细胞比较 表2显示，2组患者治疗前巨噬细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比和嗜酸性粒细胞百分比水平差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组巨噬细胞百分比高于对照组，中性粒细胞百分比和嗜酸性粒细胞百分比水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者治疗前后血清CRP和PCT水平比较 表3显示，2组患者治疗前血清CRP和PCT水平差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组CRP和PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 2组患者治疗前后血气分析情况比较 表5显示，2组患者治疗前酸碱度、二氧化碳分压和氧分压差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组酸碱度和氧分压高于对照组，二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 2.5 2组患者呼吸机使用时间、ICU住院时间比较 表6显示，观察组呼吸机使用时间、ICU住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6 2组患者临床疗效比较 表7显示，观察组（92.5%）总有效率高于对照组（80.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
COPD的急性加重定义为呼吸道症状的急剧恶化，导致需要进一步的治疗。在COPD急性加重的过程中，肺中的促炎症刺激会吸收炎症细胞，从而导致肺实质破坏并重塑气道上皮的多个组成部分。炎性细胞可以分泌趋化因子、促炎性细胞因子和蛋白酶，这些因子促成了COPD急性加重的发病机理和肺气肿的形成[10-11]。在这项研究中，使用诱导痰技术收集中央气道的痰液，它是非侵入性的、简单易用，用于气道炎癥的研究。这项研究发现患者治疗前后的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均明显下降（P<0.05），表明中性粒细胞和嗜酸性粒细胞参与炎症反应的控制，而巨噬细胞的增加（P<0.05）反应治疗后气道免疫功能的恢复。该研究显示应用培土生金法后气道炎症改善更明显（P<0.05）。
COPD急性加重过程中，除了有嗜中性炎症外，其中嗜酸性炎症也是至关重要的一部分，而嗜酸性炎症是目前新的研究领域[12-13]。最新研究表明，COPD的稳定和急性加重都存在嗜酸性粒细胞炎症[14-15]。并且越来越多的证据表明，即使没有哮喘，血嗜酸性粒细胞水平也可能与治疗效果和预后相关[16]。Bafadhel等[17-19]发现，嗜酸性粒细胞数（100/μL和300/μL）可预测病情加重和预后风险。因此，血液嗜酸性粒细胞通常被用于评估COPD病情加重风险的生物标志物[20-21]。ECP是由嗜酸性粒细胞释放的阳离子蛋白，可反应嗜酸性粒细胞的水平，可加重炎症反应，导致气道渗出增加、支气管平滑肌痉挛，使病情进一步加重[22-23]。本研究发现，培土生金法治疗后ECP含量降低更明显（P<0.05），提示培土生金法有效的控制血嗜酸性粒细胞ECP的释放。
祖国医学认为COPD急性加重合并呼吸衰竭属于“肺胀、喘证”的范畴，患者因外来之邪内袭，咳嗽、气喘反复迁延，以致肺气受损，土为金之母，故累及脾气，致脾气亏虚，形成肺脾亏虚之证，脾虚不能运化水湿，则痰湿内生。痰湿之邪阻滞脏腑经脉，气血运行不畅，而致血瘀内生，故成肺脾气虚，兼痰瘀内阻之证候。因此在治疗中应用培土生金法，通过健脾补气来使肺气得到补益，方中重用太子参、五指毛桃有健脾补气、行气化痰之功效;陈皮理气和胃兼以化痰;茯苓渗湿化痰又兼有健脾之效;白术补燥湿，补气又可祛邪;款冬花益肺祛痰;枳壳行气以助化痰;法半夏除湿以燥痰邪，又可降逆胃气;五味子收敛肺气又可生津;杏仁泄肺降气;甘草调和诸药。各味药物相互联用，可以使肺脾之气得以补益，又可祛痰除邪，从而改善病情。
在本次研究中，治疗后2组患者PaO2和pH均升高，PaCO2均降低，并且观察组PaCO2低于对照组（P<0.05），提示通过联用培土生金法治疗，改善了血气结果，呼吸衰竭严重程度得到缓解;在炎症指标改善方面，2组治疗后CRP和PCT均下降，而加用培土生金法后，观察组炎症改善更明显，表明联用培土生金法能有效控制炎症;此外，在呼吸机使用时间和ICU住院时间方面，观察组患者更能提前脱机，住院时间更短;通过上述结果以及对比2组总有效率，表明培土生金法可以明显提高患者疗效。
采用培土生金法治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，疗效明显，可调节中性粒细胞和嗜酸性粒细胞、增加肺巨噬细胞比例，控制炎症反应，调节免疫功能，值得临床推广。
参考文献：
[1]Adeloye D，Chua S，Lee C，et al.Global and regional estimates of COPD prevalence：systematic review and meta-analysis[J].Glob Health，2015（5）：020415.
[2]Jinjuvadia C，Jinjuvadia R，Mandapakala C，et al.Trends in outcomes，financial burden，and mortality for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in the United States from 2002 to 2010[J].COPD，2017（14）：72-79.
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[14]Brightling CE，McKenna S，Hargadon B，et al.Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax，2005（60）：193-198.
[15]Brightling CE，Monteiro W，Ward R，et al.Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease：a randomised controlled trial[J].Lancet，2000（356）：1480-1485.
[16]Pavord ID，Lettis S，Locantore N，et al.Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2agonist efficacy in COPD[J].Thorax，2016（71）：118-125.
[17]Watz H，Tetzla K，Wouters EF，et al.Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids：a post-hoc analysis of the WISDOM trial[J].Lancet Respir Med，2016（4）：390-398.
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[22]虞競峰，肖华龙，强新晨，等.慢性阻塞性肺疾病血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白检测与临床意义[J].中华医院感染学杂志，2011，21（13）：2864-2865.
[23]聂汉祥，黄毅，丁续红，等.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者支气管舒张试验和诱导痰炎性标志物的测定[J].武汉大学学报（医学版），2010，31（1）：79-82.
（收稿日期：2021-05-26）
关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭;培土生金法;炎症
中图分类号：R541.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）10-0037-04
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1.4 排除标准 肿瘤、结核的患者;消化道出血、咳血和严重器官功能障碍的患者;免疫系统疾病患者;遗传性疾病患者。
1.5 治疗方法 2组患者采用COPD急性加重常规治疗，包括抗感染、解痉平喘、止咳化痰，同时采用经口插管的机械通气，呼吸机选用迈柯唯SEVO-S呼吸机进行通气。观察组在此基础上加用自拟培土生金方治疗，药物组成：太子参30 g，五指毛桃30 g，陈皮15 g，茯苓15 g，白术10 g，款冬花15 g，枳壳15 g，法半夏10 g，五味子10 g，杏仁15 g，甘草6 g。每日1剂，煎至100 mL，分两次鼻饲，疗程10 d。
1.6 观察指标 （1）收集2组患者治疗前后合格痰标本，进行诱导痰细胞分类检查。（2）2组患者均清晨抽空腹血测C反应蛋白及降钙素原含量。（3）将2组患者静脉血静置、离心后，取上清液进行荧光检测，测得ECP含量。（4）抽取2组患者动脉血检测氧分压、二氧化碳分压及酸碱度。（5）统计2组患者的呼吸机使用时间和ICU住院时间。
1.7 疗效标准 按《中医病证诊断疗效标准》对2组患者疗效进行评价[9]。显效：临床症状显著改善或消失，肺部听診未闻及干湿啰音;有效：症状有所好转，啰音减少或减弱;无效：症状未见改善或病情加重。
1.8 统计学方法 使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（x±s）表示，检验方式选用t检验。计数资料用率或构成比表示，使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗前后痰细胞比较 表2显示，2组患者治疗前巨噬细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比和嗜酸性粒细胞百分比水平差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组巨噬细胞百分比高于对照组，中性粒细胞百分比和嗜酸性粒细胞百分比水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者治疗前后血清CRP和PCT水平比较 表3显示，2组患者治疗前血清CRP和PCT水平差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组CRP和PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 2组患者治疗前后血气分析情况比较 表5显示，2组患者治疗前酸碱度、二氧化碳分压和氧分压差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组酸碱度和氧分压高于对照组，二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 2.5 2组患者呼吸机使用时间、ICU住院时间比较 表6显示，观察组呼吸机使用时间、ICU住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6 2组患者临床疗效比较 表7显示，观察组（92.5%）总有效率高于对照组（80.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
COPD的急性加重定义为呼吸道症状的急剧恶化，导致需要进一步的治疗。在COPD急性加重的过程中，肺中的促炎症刺激会吸收炎症细胞，从而导致肺实质破坏并重塑气道上皮的多个组成部分。炎性细胞可以分泌趋化因子、促炎性细胞因子和蛋白酶，这些因子促成了COPD急性加重的发病机理和肺气肿的形成[10-11]。在这项研究中，使用诱导痰技术收集中央气道的痰液，它是非侵入性的、简单易用，用于气道炎癥的研究。这项研究发现患者治疗前后的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均明显下降（P<0.05），表明中性粒细胞和嗜酸性粒细胞参与炎症反应的控制，而巨噬细胞的增加（P<0.05）反应治疗后气道免疫功能的恢复。该研究显示应用培土生金法后气道炎症改善更明显（P<0.05）。
COPD急性加重过程中，除了有嗜中性炎症外，其中嗜酸性炎症也是至关重要的一部分，而嗜酸性炎症是目前新的研究领域[12-13]。最新研究表明，COPD的稳定和急性加重都存在嗜酸性粒细胞炎症[14-15]。并且越来越多的证据表明，即使没有哮喘，血嗜酸性粒细胞水平也可能与治疗效果和预后相关[16]。Bafadhel等[17-19]发现，嗜酸性粒细胞数（100/μL和300/μL）可预测病情加重和预后风险。因此，血液嗜酸性粒细胞通常被用于评估COPD病情加重风险的生物标志物[20-21]。ECP是由嗜酸性粒细胞释放的阳离子蛋白，可反应嗜酸性粒细胞的水平，可加重炎症反应，导致气道渗出增加、支气管平滑肌痉挛，使病情进一步加重[22-23]。本研究发现，培土生金法治疗后ECP含量降低更明显（P<0.05），提示培土生金法有效的控制血嗜酸性粒细胞ECP的释放。
祖国医学认为COPD急性加重合并呼吸衰竭属于“肺胀、喘证”的范畴，患者因外来之邪内袭，咳嗽、气喘反复迁延，以致肺气受损，土为金之母，故累及脾气，致脾气亏虚，形成肺脾亏虚之证，脾虚不能运化水湿，则痰湿内生。痰湿之邪阻滞脏腑经脉，气血运行不畅，而致血瘀内生，故成肺脾气虚，兼痰瘀内阻之证候。因此在治疗中应用培土生金法，通过健脾补气来使肺气得到补益，方中重用太子参、五指毛桃有健脾补气、行气化痰之功效;陈皮理气和胃兼以化痰;茯苓渗湿化痰又兼有健脾之效;白术补燥湿，补气又可祛邪;款冬花益肺祛痰;枳壳行气以助化痰;法半夏除湿以燥痰邪，又可降逆胃气;五味子收敛肺气又可生津;杏仁泄肺降气;甘草调和诸药。各味药物相互联用，可以使肺脾之气得以补益，又可祛痰除邪，从而改善病情。
在本次研究中，治疗后2组患者PaO2和pH均升高，PaCO2均降低，并且观察组PaCO2低于对照组（P<0.05），提示通过联用培土生金法治疗，改善了血气结果，呼吸衰竭严重程度得到缓解;在炎症指标改善方面，2组治疗后CRP和PCT均下降，而加用培土生金法后，观察组炎症改善更明显，表明联用培土生金法能有效控制炎症;此外，在呼吸机使用时间和ICU住院时间方面，观察组患者更能提前脱机，住院时间更短;通过上述结果以及对比2组总有效率，表明培土生金法可以明显提高患者疗效。
采用培土生金法治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，疗效明显，可调节中性粒细胞和嗜酸性粒细胞、增加肺巨噬细胞比例，控制炎症反应，调节免疫功能，值得临床推广。
参考文献：
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[15]Brightling CE，Monteiro W，Ward R，et al.Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease：a randomised controlled trial[J].Lancet，2000（356）：1480-1485.
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（收稿日期：2021-05-26）