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【中图分类号】R656.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）04-0220-01
进展期胃癌是浸入肌层或更外层，常伴随其他部位或邻近部位的转移，分期晚。在我国就诊的患者，早期胃癌仅占2%～10%，5年生存率达95%～97%，进展期胃癌约85%的患者可以手术，5年生存率为20%～30%。自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后，微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强，临床应用从检查、诊断到手术治疗，其应用范围不断得以发展，同时腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。[1]。笔者利用普通的腹腔镜器械成功地完成了42例经腹腔镜胃癌根治术，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究所选病例均来自我院2011年12月-2012年6月普外科收治的胃癌患者，全组共42例，男29例，女13例；年龄36～76岁，平均55.6岁。肿瘤位于胃窦部18例，胃体部10例，贲门部9例，胃底部5例。全部经胃镜、病理组织学检查明确诊断。行腹部CT增强扫描，排除远处转移、后腹膜淋巴结肿大及早期癌。
1.2病例选择标准
①年龄<75岁，术前心肺功能评估手术耐受良好；②胃癌诊断明确；③术前CT及B超检查腹主动脉周围无明显肿大淋巴结，胃肿瘤未直接侵犯胰腺、肝脏、结肠等；④无肝、肺、腹腔等远处转移。病例排除标准：腹腔镜探查见腹腔广泛转移；大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10cm者[2]。
1.3治疗方法
根治性远端胃大部切除术：取头高足低位，将大网膜牵引向头侧并保持一定张力，以超声刀或彭氏刀从结肠中部向左、右分离大网膜及横结肠系膜前叶，右至结肠肝曲、左至脾曲。靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，向上清扫第10组淋巴结后转向胃大弯清扫4s组淋巴结。向上分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘结肠系膜根部，显露Henle干并清扫14v组淋巴结。向上牵提胃，充分展示胃下平面。取头低足高位，在Henle干发出胃网膜右静脉
处离断胃网膜右静脉，并沿此断端平面向右清除胰头表面淋巴脂肪组织、向左分离胰腺被膜至脾门、向上至幽门下，显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉。于胃网膜右动脉根部离断，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上分离显露肝总动脉，以超声刀从胰腺上缘往上，分离清扫11p、7、8、9组淋巴结。在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带中段被膜，向上分离被膜至第一肝门，显露并骨钙化肝固有动脉，从上向下分离肝固有动脉左侧淋巴脂肪组织（12a组淋巴结），于胃右动脉根部离断、清扫第5组.
根治性全胃切除术：同上法靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，近脾门切断脾胃韧带至贲门右侧，清扫第2组淋巴结。余基本同远端胃癌根治术。裸化腹段食管6～7cm，切断迷走神经前后支。距胃幽门下2～3cm用切割缝合器切断十二指肠，关闭其残端。上腹部正中切一长5～6cm切口，距肿块上缘3～4cm上荷包钳，穿荷包线，荷包钳远侧切断食管，切除全胃，将胃标本经保护的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常规行roux-en-y食管-空肠吻合。食管空肠吻合口旁及肝下各置引流管1根[3]。
2 结果
共成功实施42例完全腹腔镜胃癌根治术，并进行D2淋巴结清扫，无中转开腹或中转腹腔镜辅助手术，未出现严重并发症或术中死亡。手术时间为（335±58）min（270～535min），术中出血量（339.5±228.2）ml（100～820m1），平均切除淋巴结23.4枚（8～39枚）。平均近端切缘和远端切缘分别为（4.9±2.3）cm和（8.94-5.4）am，平均住院天数（10.64-5.0）d（5～28d），术后首次排气时间（3.84-1.4）d。3例患者于术后1周内出现并发症：切口感染1例，肺部感染1例，因空肠.空肠吻合口粘连成角导致不完全性肠梗阻1例。并发切口感染和肺部感染的患者经对症治疗后痊愈；肠梗阻患者经肠粘连松解术后治愈出院。患者平均随访16个月，均未出现吻合口瘘和（或）吻合口狭窄。
3 讨论
尽管在世界范围内，胃癌的发病率有下降的趋势，但胃癌病人的死亡率在恶性肿瘤中仍高居第二位，胃癌手术是能够对胃癌达到根治的唯一方法。目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等[4]报道腹腔镜辅助下胃切除术18例，其中胃癌10例，近期疗效良好。
腹腔镜下进展期胃癌根治术在操作上有一定的难度，限制了该术式的广泛开展。根治性切除术的概念包括以下几方面：①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘（肿块型>4cm，浸润型>5cm）。②彻底清除胃周淋巴结，尽管关于淋巴结清除范围在东西方存在较大争议，但多数研究显示D2根治术（D2表示手术范围，淋巴结清扫至第二站淋巴结，胃切除范围有远端、近端和全部）。能明显提高进展期胃癌的长期生存率[5]。
淋巴结切除程度是胃癌术后存活的独立预后因素。胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准是：清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移的组站数（DN）原则，但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过应清除淋巴结组站数，易造成转移淋巴结的残留，使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息性手术。因此对我们对不能判断的N0、N1病例和不能确定识别是否转移的病例，一般行D2术[6]。
我们的研究结果表明腹腔镜胃癌根治术是安全可靠的，能够获得比较满意的近期和远期临床疗效，值得在临床上不但的探索与总结经验，以便逐步推广[7]。
参考文献：
[1]许军.赵金鹏.经脐单孔腹腔镜胃癌D22根治术.中国医学创新.2012.5.6：23
[2]李栋.周旭坤.腹腔镜进展期胃癌根治术66例报告.中国微创外科杂志.2011.11.9：773
[3]徐关根.陶锋.腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例.中国中西医结合外科杂志.2011.17.3：247
[4]陈若华.汪灏.网膜囊切除在胃癌根治术中意义的研究进展.医药前沿.2012.1.1：24
[5]唐岩.章卫桥.腹腔镜下根治性胃切除术治疗进展期胃癌30例.中国乡村医药杂志.2012.19.3：18
[6]崔海忠.进展期胃癌手术治疗体会.中外健康文摘.2012.9.2：281
[7]王彪.腹腔镜胃癌根治术临床疗效的观察.中国医药导报.2012.14.2：341
进展期胃癌是浸入肌层或更外层，常伴随其他部位或邻近部位的转移，分期晚。在我国就诊的患者，早期胃癌仅占2%～10%，5年生存率达95%～97%，进展期胃癌约85%的患者可以手术，5年生存率为20%～30%。自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后，微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强，临床应用从检查、诊断到手术治疗，其应用范围不断得以发展，同时腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。[1]。笔者利用普通的腹腔镜器械成功地完成了42例经腹腔镜胃癌根治术，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究所选病例均来自我院2011年12月-2012年6月普外科收治的胃癌患者，全组共42例，男29例，女13例；年龄36～76岁，平均55.6岁。肿瘤位于胃窦部18例，胃体部10例，贲门部9例，胃底部5例。全部经胃镜、病理组织学检查明确诊断。行腹部CT增强扫描，排除远处转移、后腹膜淋巴结肿大及早期癌。
1.2病例选择标准
①年龄<75岁，术前心肺功能评估手术耐受良好；②胃癌诊断明确；③术前CT及B超检查腹主动脉周围无明显肿大淋巴结，胃肿瘤未直接侵犯胰腺、肝脏、结肠等；④无肝、肺、腹腔等远处转移。病例排除标准：腹腔镜探查见腹腔广泛转移；大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10cm者[2]。
1.3治疗方法
根治性远端胃大部切除术：取头高足低位，将大网膜牵引向头侧并保持一定张力，以超声刀或彭氏刀从结肠中部向左、右分离大网膜及横结肠系膜前叶，右至结肠肝曲、左至脾曲。靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，向上清扫第10组淋巴结后转向胃大弯清扫4s组淋巴结。向上分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘结肠系膜根部，显露Henle干并清扫14v组淋巴结。向上牵提胃，充分展示胃下平面。取头低足高位，在Henle干发出胃网膜右静脉
处离断胃网膜右静脉，并沿此断端平面向右清除胰头表面淋巴脂肪组织、向左分离胰腺被膜至脾门、向上至幽门下，显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉。于胃网膜右动脉根部离断，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上分离显露肝总动脉，以超声刀从胰腺上缘往上，分离清扫11p、7、8、9组淋巴结。在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带中段被膜，向上分离被膜至第一肝门，显露并骨钙化肝固有动脉，从上向下分离肝固有动脉左侧淋巴脂肪组织（12a组淋巴结），于胃右动脉根部离断、清扫第5组.
根治性全胃切除术：同上法靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，近脾门切断脾胃韧带至贲门右侧，清扫第2组淋巴结。余基本同远端胃癌根治术。裸化腹段食管6～7cm，切断迷走神经前后支。距胃幽门下2～3cm用切割缝合器切断十二指肠，关闭其残端。上腹部正中切一长5～6cm切口，距肿块上缘3～4cm上荷包钳，穿荷包线，荷包钳远侧切断食管，切除全胃，将胃标本经保护的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常规行roux-en-y食管-空肠吻合。食管空肠吻合口旁及肝下各置引流管1根[3]。
2 结果
共成功实施42例完全腹腔镜胃癌根治术，并进行D2淋巴结清扫，无中转开腹或中转腹腔镜辅助手术，未出现严重并发症或术中死亡。手术时间为（335±58）min（270～535min），术中出血量（339.5±228.2）ml（100～820m1），平均切除淋巴结23.4枚（8～39枚）。平均近端切缘和远端切缘分别为（4.9±2.3）cm和（8.94-5.4）am，平均住院天数（10.64-5.0）d（5～28d），术后首次排气时间（3.84-1.4）d。3例患者于术后1周内出现并发症：切口感染1例，肺部感染1例，因空肠.空肠吻合口粘连成角导致不完全性肠梗阻1例。并发切口感染和肺部感染的患者经对症治疗后痊愈；肠梗阻患者经肠粘连松解术后治愈出院。患者平均随访16个月，均未出现吻合口瘘和（或）吻合口狭窄。
3 讨论
尽管在世界范围内，胃癌的发病率有下降的趋势，但胃癌病人的死亡率在恶性肿瘤中仍高居第二位，胃癌手术是能够对胃癌达到根治的唯一方法。目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等[4]报道腹腔镜辅助下胃切除术18例，其中胃癌10例，近期疗效良好。
腹腔镜下进展期胃癌根治术在操作上有一定的难度，限制了该术式的广泛开展。根治性切除术的概念包括以下几方面：①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘（肿块型>4cm，浸润型>5cm）。②彻底清除胃周淋巴结，尽管关于淋巴结清除范围在东西方存在较大争议，但多数研究显示D2根治术（D2表示手术范围，淋巴结清扫至第二站淋巴结，胃切除范围有远端、近端和全部）。能明显提高进展期胃癌的长期生存率[5]。
淋巴结切除程度是胃癌术后存活的独立预后因素。胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准是：清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移的组站数（DN）原则，但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过应清除淋巴结组站数，易造成转移淋巴结的残留，使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息性手术。因此对我们对不能判断的N0、N1病例和不能确定识别是否转移的病例，一般行D2术[6]。
我们的研究结果表明腹腔镜胃癌根治术是安全可靠的，能够获得比较满意的近期和远期临床疗效，值得在临床上不但的探索与总结经验，以便逐步推广[7]。
参考文献：
[1]许军.赵金鹏.经脐单孔腹腔镜胃癌D22根治术.中国医学创新.2012.5.6：23
[2]李栋.周旭坤.腹腔镜进展期胃癌根治术66例报告.中国微创外科杂志.2011.11.9：773
[3]徐关根.陶锋.腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例.中国中西医结合外科杂志.2011.17.3：247
[4]陈若华.汪灏.网膜囊切除在胃癌根治术中意义的研究进展.医药前沿.2012.1.1：24
[5]唐岩.章卫桥.腹腔镜下根治性胃切除术治疗进展期胃癌30例.中国乡村医药杂志.2012.19.3：18
[6]崔海忠.进展期胃癌手术治疗体会.中外健康文摘.2012.9.2：281
[7]王彪.腹腔镜胃癌根治术临床疗效的观察.中国医药导报.2012.14.2：341