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目的了解上海市社区老年人健康管理现况,分析存在的问题,提出深化管理的关键策略。方法对社区卫生服务中心进行抽样问卷调查、区级及社区层面的关键知情人访谈,对试点社区的骨质疏松单病种管理及数据分析;基于Markov模型构建社区骨质疏松转移频数矩阵和概率矩阵,计算质量调整生命年,测算增量成本效果比。结果共收回99份调查问卷。主要问题有需管理的人数太多、缺乏B超医师、管理对象不愿意体检等,缺乏分层分类及全程社区健康管理、后续老年人单病种管理。社区骨质疏松的发展趋势存在明显的转移频数和概率,这种单病种管理的干预较为有