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摘要：通过口服米索前列醇促宫颈成熟的两年病例，总结米索前列醇用于孕中晚期胎膜早破促宫颈成熟的经验。
关键词：米索前列醇;胎膜早破;促宫颈成熟;经验分享
【内容】
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破[1]。多因素综合作用可导致胎膜早破的发生，胎膜早破对于母儿两方面均有一定影响，若处理不当，会引起不良的母儿结局。随着破膜时间的延长，宫内感染的风险显著增加[2-4]。无剖宫产指征者破膜后2～12h内宜积极引产，会显著缩短破膜至分娩的时间，降低绒毛膜羊膜炎及母儿感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率[5-7]。对于胎膜早破的引产，我院采用缩宫素静滴和米索前列醇口服两种手段，且在应用米索前列醇促进宫颈成熟方面取得了较好的应用效果。
经过临床实践，自2019年来，我院采用口服米索前列醇促宫颈成熟的案例约873例，成功案例不断增加，阴道分娩率持续增长，现维持于80%-84%之间，且并发症数量逐渐降低。现将相关经验总结如下：
1、使用条件：目前口服米索前列醇主要用于胎膜早破或严重阴道炎需要促宫颈成熟的病例。首先需严格评估宫颈成熟度，若宫颈成熟度大于6分，需静点缩宫素引产。对于宫颈成熟度大于或等于5分的二胎孕妇，酌情考虑静点缩宫素，而不实施口服米索前列醇。因三胎以上的孕妇使用米索前列醇出现急产、产后出血等不良并发症的情况较多，且不良结局明显，亦不应用米索前列醇。故，只有宫颈成熟度小于6分的一胎孕妇和宫颈成熟度小于5分的二胎孕妇，在无该药物应用禁忌的情况下可使用口服米索前列醇促宫颈成熟。
2、使用过程：目前，我院对于药物引产采用白天集中管理的模式，一般一天用药最多两次。首次用药时，若无明显宫缩，给予口服米索前列醇50微克，每2小时监测胎心监护1次，四小时后若仍无明显宫缩，再次给予该药物50微克。若在用药初始或过程中有不规律宫缩，调整剂量为25微克。若出现宫缩过频，及时应用硫酸镁调整宫缩，避免不良并发症出现。使用方法为：硫酸镁5克稀释后缓慢静推，持续吸氧、胎心监测，必要时硫酸镁10-15g入液维持静点。宫缩过频需早期发现，及时处理，處理越晚，效果越差，不良并发症越多。
3、对于第二胎孕妇的观察：二胎孕妇的引产有其特殊性，因二胎生产多为宫缩同时伴随胎先露下降及宫口扩张，也就是宫颈消失与宫口扩张同时进行，看似不规律的宫缩，已经发生宫颈变化了。因此，二胎孕妇当日的二次用药，需谨慎处之，严格控制用药及药量，如有较好的不规律宫缩，亦不进行二次用药。
4、加强临床观察，尽量减少阴道检查次数，避免宫腔感染的发生。一般情况下，第一胎的孕妇需要经过2-3小时规律且有效的宫缩才发生宫颈变化，第二胎的孕妇也至少需要2小时才引起宫口扩张。在此期间尽量减少阴道检查，避免孕妇不良反应及感染机会增加。
5、减少可能会引起孕妇不良情绪的语言和动作，多关怀孕妇，时刻帮助她们牢固树立阴道分娩的信心，解除疑虑，做好长时间引产的心理准备。可采用多种方式的健康宣教和身体活动，如分娩知识讲解、听音乐、减压音频、瑜伽操、谈心等形式。孕妇多伴有分娩和引产的恐惧，需要医护的精心呵护和专业处置，心理支持必不可少。
【总结】
对具备引产指征的胎膜早破孕妇应用米索前列醇治疗，经过严密的观察和精心的处置，可达到良好的阴道分娩率，并发症极少，利于改善产妇分娩结局。经过认真总结和经验积累，相信能够很好地使用米索前列醇这一对于宫颈成熟度改善十分有效的药物，解决临床上胎膜早破促宫颈成熟难的现象。
参考文献：
[1]谢幸，孔北华，段涛 . 妇产科学[M]. 第九版，人民卫生出版社，2018，07.
[2]AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PracticeBulletinNo.139：prematureruptureofmembranes.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists[J].ObstetGynecol，2013，122（4）：918-930.
[3]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists（RCOG）.Pretermprelabourruptureofmembranes（Green-topguidelineNo.44）[EB/OL].2010[2014-09-28].https：//www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg44pprom28022011.pdf.
[4]DiRenzoGC，RouraLC，FacchinettiF，etal.Guidelinesforthemanagementofspontaneouspretermlabor：identificationofspontaneouspretermlabor，diagnosisofpretermprematureruptureofmembranes，andpreventivetoolsforpretermbirth[J].JMaternFetalNeonatalMed，2011，24
[5]MozurkewichE，ChilimigrasJ，KoepkeE，etal.Indicationsforinductionoflabour：abest-evidencereview[J].BJOG，2009，116（5）：626-636.
[6]HannahME，OhlssonA，FarineD，etal.Inductionoflaborcomparedwithexpectantmanagementforprelaborruptureofthemembranesatterm[J].NEnglJMed，1996，334（16）：1005-1010.
[7]DareMR，MiddletonP，CrowtherCA，etal.Plannedearlybirthversusexpectantmanagement（waiting）forprelabourruptureofmembranesatterm（37weeksormore）[J].CochraneDatabaseSystRev，2006，25（1）：CD005302.
关键词：米索前列醇;胎膜早破;促宫颈成熟;经验分享
【内容】
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破[1]。多因素综合作用可导致胎膜早破的发生，胎膜早破对于母儿两方面均有一定影响，若处理不当，会引起不良的母儿结局。随着破膜时间的延长，宫内感染的风险显著增加[2-4]。无剖宫产指征者破膜后2～12h内宜积极引产，会显著缩短破膜至分娩的时间，降低绒毛膜羊膜炎及母儿感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率[5-7]。对于胎膜早破的引产，我院采用缩宫素静滴和米索前列醇口服两种手段，且在应用米索前列醇促进宫颈成熟方面取得了较好的应用效果。
经过临床实践，自2019年来，我院采用口服米索前列醇促宫颈成熟的案例约873例，成功案例不断增加，阴道分娩率持续增长，现维持于80%-84%之间，且并发症数量逐渐降低。现将相关经验总结如下：
1、使用条件：目前口服米索前列醇主要用于胎膜早破或严重阴道炎需要促宫颈成熟的病例。首先需严格评估宫颈成熟度，若宫颈成熟度大于6分，需静点缩宫素引产。对于宫颈成熟度大于或等于5分的二胎孕妇，酌情考虑静点缩宫素，而不实施口服米索前列醇。因三胎以上的孕妇使用米索前列醇出现急产、产后出血等不良并发症的情况较多，且不良结局明显，亦不应用米索前列醇。故，只有宫颈成熟度小于6分的一胎孕妇和宫颈成熟度小于5分的二胎孕妇，在无该药物应用禁忌的情况下可使用口服米索前列醇促宫颈成熟。
2、使用过程：目前，我院对于药物引产采用白天集中管理的模式，一般一天用药最多两次。首次用药时，若无明显宫缩，给予口服米索前列醇50微克，每2小时监测胎心监护1次，四小时后若仍无明显宫缩，再次给予该药物50微克。若在用药初始或过程中有不规律宫缩，调整剂量为25微克。若出现宫缩过频，及时应用硫酸镁调整宫缩，避免不良并发症出现。使用方法为：硫酸镁5克稀释后缓慢静推，持续吸氧、胎心监测，必要时硫酸镁10-15g入液维持静点。宫缩过频需早期发现，及时处理，處理越晚，效果越差，不良并发症越多。
3、对于第二胎孕妇的观察：二胎孕妇的引产有其特殊性，因二胎生产多为宫缩同时伴随胎先露下降及宫口扩张，也就是宫颈消失与宫口扩张同时进行，看似不规律的宫缩，已经发生宫颈变化了。因此，二胎孕妇当日的二次用药，需谨慎处之，严格控制用药及药量，如有较好的不规律宫缩，亦不进行二次用药。
4、加强临床观察，尽量减少阴道检查次数，避免宫腔感染的发生。一般情况下，第一胎的孕妇需要经过2-3小时规律且有效的宫缩才发生宫颈变化，第二胎的孕妇也至少需要2小时才引起宫口扩张。在此期间尽量减少阴道检查，避免孕妇不良反应及感染机会增加。
5、减少可能会引起孕妇不良情绪的语言和动作，多关怀孕妇，时刻帮助她们牢固树立阴道分娩的信心，解除疑虑，做好长时间引产的心理准备。可采用多种方式的健康宣教和身体活动，如分娩知识讲解、听音乐、减压音频、瑜伽操、谈心等形式。孕妇多伴有分娩和引产的恐惧，需要医护的精心呵护和专业处置，心理支持必不可少。
【总结】
对具备引产指征的胎膜早破孕妇应用米索前列醇治疗，经过严密的观察和精心的处置，可达到良好的阴道分娩率，并发症极少，利于改善产妇分娩结局。经过认真总结和经验积累，相信能够很好地使用米索前列醇这一对于宫颈成熟度改善十分有效的药物，解决临床上胎膜早破促宫颈成熟难的现象。
参考文献：
[1]谢幸，孔北华，段涛 . 妇产科学[M]. 第九版，人民卫生出版社，2018，07.
[2]AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PracticeBulletinNo.139：prematureruptureofmembranes.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists[J].ObstetGynecol，2013，122（4）：918-930.
[3]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists（RCOG）.Pretermprelabourruptureofmembranes（Green-topguidelineNo.44）[EB/OL].2010[2014-09-28].https：//www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg44pprom28022011.pdf.
[4]DiRenzoGC，RouraLC，FacchinettiF，etal.Guidelinesforthemanagementofspontaneouspretermlabor：identificationofspontaneouspretermlabor，diagnosisofpretermprematureruptureofmembranes，andpreventivetoolsforpretermbirth[J].JMaternFetalNeonatalMed，2011，24
[5]MozurkewichE，ChilimigrasJ，KoepkeE，etal.Indicationsforinductionoflabour：abest-evidencereview[J].BJOG，2009，116（5）：626-636.
[6]HannahME，OhlssonA，FarineD，etal.Inductionoflaborcomparedwithexpectantmanagementforprelaborruptureofthemembranesatterm[J].NEnglJMed，1996，334（16）：1005-1010.
[7]DareMR，MiddletonP，CrowtherCA，etal.Plannedearlybirthversusexpectantmanagement（waiting）forprelabourruptureofmembranesatterm（37weeksormore）[J].CochraneDatabaseSystRev，2006，25（1）：CD005302.