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[摘要]目的：寻找更为简便、安全、有效的腋臭根治的手术方法。方法：2007年8月～2012年6月间收治145例腋臭患者，其中80例采用改良的小切口吸刮法治疗，65例采用皮下大汗腺修剪法治疗，随访3个月至1年。对两种手术治疗效果与并发症情况进行回顾性分析并比较。结果：小切口吸刮法治疗组的术后并发症发生率明显低于皮下大汗腺修剪法治疗组，两者在复发率上的差别没有统计学意义。小切口吸刮法术后瘢痕不明显，术后固定时间少于皮下大汗腺修剪法治疗组。结论：两种美容术式均为治疗腋臭的有效方法，但改良的小切口吸刮法创伤小，瘢痕隐蔽，术后并发症低，更值得临床推广应用。
[关键词]腋臭；大汗腺；小切口吸刮；皮下修剪
[中图分类号]R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0437-03
腋臭俗称“狐臭”，此病好发于青壮年，女性多见，在我国的发病率高达6.41%[1]。虽不影响容貌和健康，但有碍人的交往，容易给患者造成极大的心理负担，影响到患者的生活、学习和工作。研究发现，异味的产生是因为大汗腺（顶泌汗腺）的分泌功能异常引起的，其分泌物中所含的有机物产物在皮肤细菌的分解下产生短链脂肪酸和氨而形成异臭。不少腋臭患者有家族史，其发生可能与遗传有关 [2]。
目前腋臭的治疗方法很多，一般分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗局部外用药物包括除臭剂、抑菌药物、香水等；局部注射药物如肉毒素[3]、无水酒精、曲安奈德[4]等；物理治疗包括高频电干燥法，多功能电离子治疗、CO2激光治疗等[2]。但这些非手术治疗常不能彻底根治腋臭，目前最有效最彻底的根治方法是手术切除顶泌汗腺。随着物质文化生活水平的提高，人们不仅是要求能够根治腋臭，而且要求术后的手术切口尽量隐蔽和不影响双上肢功能。本研究以我科常用的改良小切口皮下吸刮法和目前较流行的皮下大汗腺修剪法相比较，对两类方法进行临床综合评价以求找到更好的手术方式。
1 资料和方法
1.1 病例选择：所有患者均无腋臭手术治疗史，无凝血机制障碍，非瘢痕体质，无腋部湿疹及局部化脓性感染，无心、肝、肺、肾等内科疾病。
1.2 一般资料：①分类标准：按Young-Jin Park等认为腋臭的分度标准（详见1.3.4） 中2级和3级诊断标准；②改良小切口吸刮法治疗组80例，均为双侧，男25例，女55例，年龄15～45岁，平均23.5岁，病程2～20年，平均6.5年；③皮下大汗腺修剪法治疗组65例，均为双侧，男21例，女44例，年龄15～42岁，平均26.3岁，病程2～18年，平均7.1年；④两组病例一般资料及严重程度差异无统计学意义，具有可比性。术后随访3个月～1年。
1.3 手术方法
1.3.1 术前：①患者仰卧位，上肢屈肘外展上举，手掌置于顶枕部，充分暴露腋窝部位；②距腋毛边缘0.5cm用美蓝标识好手术范围；③改良小切口吸刮法不剪腋毛，皮下修剪法需备皮；④常规消毒铺巾；⑤配制肿胀麻醉液（配方：2%利多卡因20 ml+生理盐水120 ml+肾上腺素0.3 mg）。
1.3.2 改良小切口皮下吸刮法：用肿胀麻醉液于标记区皮下肿胀浸润麻醉，每侧注入量为50～70 ml，使术区软组织充分水肿、皮肤隆起。麻醉成功后，在上臂内侧近腋毛部分顺皮纹横行切开皮肤约5～10mm，通过切口用剥离子在脂肪层向四周锐性分离达标识线，使大汗腺、毛囊和部分的脂肪组织在皮下形成一皮肤脂肪瓣。插入负压吸刮器，由远及近，由深及浅，由上及下均匀用力负压搔刮真皮面，直至皮瓣表面呈淡红色，取出负压吸刮器，以手术刀（15号半圆刀片）沿切口插入，刀刃向上，自洞腔上缘向下往返刮薄皮瓣内面，至皮瓣菲薄，残留毛根轻轻用力即能拔出，透过切口见内面平坦，无脂肪球或腺体附着为止。最后用生理盐水100 ml加庆大霉素24万U冲洗创面2～3遍，观察无残留组织，创面无明显活动性出血，6-0尼龙线缝合皮肤2～3针，松散纱布填塞腋窝顶部，用弹力绷带（优力舒）适当加压包扎。术后上臂制动7～10天，术后第3天创面简单换药，不再加压包扎，术后7天切口拆线。
1.3.3 皮下大汗腺修剪术：麻醉成功后，在腋窝中部顺皮纹横行切开皮肤长约3～4cm，深达皮下，线剪伸入切口轻柔分离皮下脂肪，到预设计的范围为止，形成含少量皮下脂肪颗粒的全厚皮瓣。手指顶住皮瓣，使皮瓣在切口处翻转，直视下用解剖剪、眼科剪剪净皮下脂肪、大汗腺和毛乳头，注意避免损伤真皮下血管网。最后用生理盐水100ml加庆大霉素24万U冲洗创面2～3遍，创面出血点以双极电凝止血，观察无残留组织，无明显活动性出血，6-0尼龙线间断缝合皮肤，皮肤表面覆盖凡士林纱布，纱布中央用酒精棉球加压填塞腋窝顶部，再覆盖无菌纱布或棉垫，用弹力绷带（优力舒）适当加压包扎。术后上臂严格制动7～10天，术后第7天更换敷料，第10～12天切口拆线。
1.3.4腋臭程度的判断标准：笔者根据Young-Jin Park[5]等制定的判断腋臭的标准，测量144例患者的术前和术后腋臭程度。
0级：在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味。
1级：仅仅在重体力活动（比如运动）后腋窝部散发出仅自己（较近距离，20cm内）才能闻到的轻微臭味。
2级：一般的日常活动后腋窝部发出较强烈臭味，但臭味仅在1.5m内闻出。
3级：未活动时也散发出强烈的臭味，并且在1.5m外也可以闻到。
一般认为，达到2级和3级则可以诊断为腋臭患者。因此，治疗后测定腋臭的程度如果为0级和1级则可认为治愈；如果仍有2级或3级，则认为腋臭复发。
1.3.5 观察指标：手术后腋臭的复发率、术后并发症的发生率、术后切口包扎固定时间及术后瘢痕的长度。
1.3.6 数据处理：采用spss16.0软件进行统计处理分析。 2 结果
2.1 二组患者术后复发率的比较结果（见表1）：根据判断腋臭程度的标准，在小切口吸刮组（N=160侧）中，有10侧术后腋臭程度为2级，其复发率为6.25%；皮下大汗腺修剪术组（N=130侧）中，有6侧术后腋臭程度为2级，其复发率为4.65%；二组复发率差异无显著统计学意义（χ2=0.368，P>0.05）。所有手术病例说明小切口吸刮法治疗组复发率与皮下大汗腺修剪组相同，即治疗效果无显著性差异。
2.2 二组患者术后并发症发生率的比较结果（见表2）：在小切口吸刮组（n=160侧）中，外科并发症（血肿、皮瓣坏死、伤口裂开和切口感染）有8侧。发生率为5%；皮下大汗腺修剪术组（n=130侧）中，外科并发症有16侧。发生率为12.3%；二组的发生率差异有显著统计学意义（χ2=5.046，P<0.05）。说明皮下大汗腺修剪法治疗组术后外科并发症明显高于小切口吸刮法治疗组。
2.3 改良小切口吸刮法手术切口长度5～10mm，术后第3天创面简单换药，不再加压包扎，术后瘢痕小而隐蔽，而皮下大汗腺修剪法切口长度在3～4cm，甚至在面积较大的腋臭患者需行两道平行切口，术后需严格固定1周左右，切口瘢痕较长，部分患者瘢痕较明显。
3 讨论
腋窝的顶泌汗腺，也称大汗腺，位于真皮中层到皮下组织层，绝大部分位于皮下组织层。大汗腺的分布范围大致为腋毛分布的区域，部分患者大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3mm，腺体导管开口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少数直接开口于表皮[6]，因此手术根治腋臭的基本原理就是彻底破坏或去除大汗腺组织。
目前腋臭的手术方法很多，传统的皮肤梭形切除术疗效确切，但存在很多弊端：切口长，张力大，愈合不良，容易裂开，纵向切口瘢痕增生明显，影响美观，甚至影响上臂活动[7-8]。现已基本淘汰不用。皮下搔刮法是用刮匙钝性搔刮皮下组织以破坏及损伤大汗腺和毛囊为目的，操作简易，但因大汗腺位于真皮与皮下脂肪间的致密组织内，盲视下操作，搔刮困难，存在清除不净可能，术后复发率高[9]；如过分用力，术后皮瓣坏死、切口血肿、切口感染、裂开等并发症的发生率明显升高。而皮下大汗腺修剪术是直视情况下用组织剪充分剪除汗腺和毛乳头，对大汗腺及毛囊的去除以及对大汗腺导管的破坏比较彻底，因此这种方法治疗腋臭的复发率较低，是目前常用的腋臭根治术式。但其切口在腋窝中部，切口边缘血运欠佳，切口裂开几率较高，因切口较长，部分患者局部仍可见较明显瘢痕；皮下修剪法在操作过程中容易损伤真皮下毛细血管网，引起皮下血肿、影响局部皮瓣血运，严重者导致局部皮肤坏死，创伤较大，对术者的经验和手术技巧要求较高，术后腋窝加压包扎、上臂制动时间必须较长，否则术后皮下血肿、皮瓣坏死发生率将明显升高。
改良的皮下吸刮法简便易行，是先以负压吸刮器代替普通刮匙，操作时间缩短，洞腔内不易残留组织碎屑，当吸刮至皮瓣颜色呈淡红色时，改手术刀进入往返进一步刮薄真皮，以求彻底刮除附着真皮的脂肪球、顶泌汗腺等，并破坏毛囊。其优点是：①负压吸刮去除大汗腺较普通刮匙有效而迅速，结合手术刀应用，避免反复多次搔刮过度而导致的皮瓣坏死，而且同样达到了直视下皮下大汗腺修剪法的腋臭根治效果；②操作时间明显缩短，损伤小，术后包扎固定时间短，方便工作生活；③不易感染，效果满意，复发率低，几乎无瘢痕，术后并发症少。
本科通过上述两种术式的临床观察比较，认为改良的皮下吸刮法是手术治疗腋臭值得推广的理想术式。
[参考文献]
[1]张旭东，汪立川，解永学，等.“几”字形成切口腋臭根治术[J].中华医学美容杂志，2004，10：175-176.
[2]陈言汤.美容外科学[M].南昌：江西高校出版社，2000，103- 104.
[3]谢爱国，陈曦，周 宏，等.A型肉毒毒素局部注射治疗腋部臭汗症[J].中国美容医学，2009，18（7）： 911-913.
[4]顾永，周南.曲安奈德A局部注射治疗腋臭的临床观察[J].中国医院药学杂志， 2004， 24（2）： 97.
[5]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis Ann[J].Plast Surg.2001，47：303.
[6]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001，526.
[7]陈剑名，杨恰佳.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中国美容医学，2006，15（1）：39-40.
[8]王文俊，王晓英，郑世花，等.三种手术方法治疗腋臭的临床比较[J].中国美容医学，2006，15（2）：148-149.
[9]贺广辉.中长切口皮下剥离术治疗腋臭[J].中华整形外科杂志，2004， 20（3）： 238.
[收稿日期]2012-12-13 [修回日期]2013-02-25
编辑/张惠娟
[关键词]腋臭；大汗腺；小切口吸刮；皮下修剪
[中图分类号]R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0437-03
腋臭俗称“狐臭”，此病好发于青壮年，女性多见，在我国的发病率高达6.41%[1]。虽不影响容貌和健康，但有碍人的交往，容易给患者造成极大的心理负担，影响到患者的生活、学习和工作。研究发现，异味的产生是因为大汗腺（顶泌汗腺）的分泌功能异常引起的，其分泌物中所含的有机物产物在皮肤细菌的分解下产生短链脂肪酸和氨而形成异臭。不少腋臭患者有家族史，其发生可能与遗传有关 [2]。
目前腋臭的治疗方法很多，一般分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗局部外用药物包括除臭剂、抑菌药物、香水等；局部注射药物如肉毒素[3]、无水酒精、曲安奈德[4]等；物理治疗包括高频电干燥法，多功能电离子治疗、CO2激光治疗等[2]。但这些非手术治疗常不能彻底根治腋臭，目前最有效最彻底的根治方法是手术切除顶泌汗腺。随着物质文化生活水平的提高，人们不仅是要求能够根治腋臭，而且要求术后的手术切口尽量隐蔽和不影响双上肢功能。本研究以我科常用的改良小切口皮下吸刮法和目前较流行的皮下大汗腺修剪法相比较，对两类方法进行临床综合评价以求找到更好的手术方式。
1 资料和方法
1.1 病例选择：所有患者均无腋臭手术治疗史，无凝血机制障碍，非瘢痕体质，无腋部湿疹及局部化脓性感染，无心、肝、肺、肾等内科疾病。
1.2 一般资料：①分类标准：按Young-Jin Park等认为腋臭的分度标准（详见1.3.4） 中2级和3级诊断标准；②改良小切口吸刮法治疗组80例，均为双侧，男25例，女55例，年龄15～45岁，平均23.5岁，病程2～20年，平均6.5年；③皮下大汗腺修剪法治疗组65例，均为双侧，男21例，女44例，年龄15～42岁，平均26.3岁，病程2～18年，平均7.1年；④两组病例一般资料及严重程度差异无统计学意义，具有可比性。术后随访3个月～1年。
1.3 手术方法
1.3.1 术前：①患者仰卧位，上肢屈肘外展上举，手掌置于顶枕部，充分暴露腋窝部位；②距腋毛边缘0.5cm用美蓝标识好手术范围；③改良小切口吸刮法不剪腋毛，皮下修剪法需备皮；④常规消毒铺巾；⑤配制肿胀麻醉液（配方：2%利多卡因20 ml+生理盐水120 ml+肾上腺素0.3 mg）。
1.3.2 改良小切口皮下吸刮法：用肿胀麻醉液于标记区皮下肿胀浸润麻醉，每侧注入量为50～70 ml，使术区软组织充分水肿、皮肤隆起。麻醉成功后，在上臂内侧近腋毛部分顺皮纹横行切开皮肤约5～10mm，通过切口用剥离子在脂肪层向四周锐性分离达标识线，使大汗腺、毛囊和部分的脂肪组织在皮下形成一皮肤脂肪瓣。插入负压吸刮器，由远及近，由深及浅，由上及下均匀用力负压搔刮真皮面，直至皮瓣表面呈淡红色，取出负压吸刮器，以手术刀（15号半圆刀片）沿切口插入，刀刃向上，自洞腔上缘向下往返刮薄皮瓣内面，至皮瓣菲薄，残留毛根轻轻用力即能拔出，透过切口见内面平坦，无脂肪球或腺体附着为止。最后用生理盐水100 ml加庆大霉素24万U冲洗创面2～3遍，观察无残留组织，创面无明显活动性出血，6-0尼龙线缝合皮肤2～3针，松散纱布填塞腋窝顶部，用弹力绷带（优力舒）适当加压包扎。术后上臂制动7～10天，术后第3天创面简单换药，不再加压包扎，术后7天切口拆线。
1.3.3 皮下大汗腺修剪术：麻醉成功后，在腋窝中部顺皮纹横行切开皮肤长约3～4cm，深达皮下，线剪伸入切口轻柔分离皮下脂肪，到预设计的范围为止，形成含少量皮下脂肪颗粒的全厚皮瓣。手指顶住皮瓣，使皮瓣在切口处翻转，直视下用解剖剪、眼科剪剪净皮下脂肪、大汗腺和毛乳头，注意避免损伤真皮下血管网。最后用生理盐水100ml加庆大霉素24万U冲洗创面2～3遍，创面出血点以双极电凝止血，观察无残留组织，无明显活动性出血，6-0尼龙线间断缝合皮肤，皮肤表面覆盖凡士林纱布，纱布中央用酒精棉球加压填塞腋窝顶部，再覆盖无菌纱布或棉垫，用弹力绷带（优力舒）适当加压包扎。术后上臂严格制动7～10天，术后第7天更换敷料，第10～12天切口拆线。
1.3.4腋臭程度的判断标准：笔者根据Young-Jin Park[5]等制定的判断腋臭的标准，测量144例患者的术前和术后腋臭程度。
0级：在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味。
1级：仅仅在重体力活动（比如运动）后腋窝部散发出仅自己（较近距离，20cm内）才能闻到的轻微臭味。
2级：一般的日常活动后腋窝部发出较强烈臭味，但臭味仅在1.5m内闻出。
3级：未活动时也散发出强烈的臭味，并且在1.5m外也可以闻到。
一般认为，达到2级和3级则可以诊断为腋臭患者。因此，治疗后测定腋臭的程度如果为0级和1级则可认为治愈；如果仍有2级或3级，则认为腋臭复发。
1.3.5 观察指标：手术后腋臭的复发率、术后并发症的发生率、术后切口包扎固定时间及术后瘢痕的长度。
1.3.6 数据处理：采用spss16.0软件进行统计处理分析。 2 结果
2.1 二组患者术后复发率的比较结果（见表1）：根据判断腋臭程度的标准，在小切口吸刮组（N=160侧）中，有10侧术后腋臭程度为2级，其复发率为6.25%；皮下大汗腺修剪术组（N=130侧）中，有6侧术后腋臭程度为2级，其复发率为4.65%；二组复发率差异无显著统计学意义（χ2=0.368，P>0.05）。所有手术病例说明小切口吸刮法治疗组复发率与皮下大汗腺修剪组相同，即治疗效果无显著性差异。
2.2 二组患者术后并发症发生率的比较结果（见表2）：在小切口吸刮组（n=160侧）中，外科并发症（血肿、皮瓣坏死、伤口裂开和切口感染）有8侧。发生率为5%；皮下大汗腺修剪术组（n=130侧）中，外科并发症有16侧。发生率为12.3%；二组的发生率差异有显著统计学意义（χ2=5.046，P<0.05）。说明皮下大汗腺修剪法治疗组术后外科并发症明显高于小切口吸刮法治疗组。
2.3 改良小切口吸刮法手术切口长度5～10mm，术后第3天创面简单换药，不再加压包扎，术后瘢痕小而隐蔽，而皮下大汗腺修剪法切口长度在3～4cm，甚至在面积较大的腋臭患者需行两道平行切口，术后需严格固定1周左右，切口瘢痕较长，部分患者瘢痕较明显。
3 讨论
腋窝的顶泌汗腺，也称大汗腺，位于真皮中层到皮下组织层，绝大部分位于皮下组织层。大汗腺的分布范围大致为腋毛分布的区域，部分患者大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3mm，腺体导管开口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少数直接开口于表皮[6]，因此手术根治腋臭的基本原理就是彻底破坏或去除大汗腺组织。
目前腋臭的手术方法很多，传统的皮肤梭形切除术疗效确切，但存在很多弊端：切口长，张力大，愈合不良，容易裂开，纵向切口瘢痕增生明显，影响美观，甚至影响上臂活动[7-8]。现已基本淘汰不用。皮下搔刮法是用刮匙钝性搔刮皮下组织以破坏及损伤大汗腺和毛囊为目的，操作简易，但因大汗腺位于真皮与皮下脂肪间的致密组织内，盲视下操作，搔刮困难，存在清除不净可能，术后复发率高[9]；如过分用力，术后皮瓣坏死、切口血肿、切口感染、裂开等并发症的发生率明显升高。而皮下大汗腺修剪术是直视情况下用组织剪充分剪除汗腺和毛乳头，对大汗腺及毛囊的去除以及对大汗腺导管的破坏比较彻底，因此这种方法治疗腋臭的复发率较低，是目前常用的腋臭根治术式。但其切口在腋窝中部，切口边缘血运欠佳，切口裂开几率较高，因切口较长，部分患者局部仍可见较明显瘢痕；皮下修剪法在操作过程中容易损伤真皮下毛细血管网，引起皮下血肿、影响局部皮瓣血运，严重者导致局部皮肤坏死，创伤较大，对术者的经验和手术技巧要求较高，术后腋窝加压包扎、上臂制动时间必须较长，否则术后皮下血肿、皮瓣坏死发生率将明显升高。
改良的皮下吸刮法简便易行，是先以负压吸刮器代替普通刮匙，操作时间缩短，洞腔内不易残留组织碎屑，当吸刮至皮瓣颜色呈淡红色时，改手术刀进入往返进一步刮薄真皮，以求彻底刮除附着真皮的脂肪球、顶泌汗腺等，并破坏毛囊。其优点是：①负压吸刮去除大汗腺较普通刮匙有效而迅速，结合手术刀应用，避免反复多次搔刮过度而导致的皮瓣坏死，而且同样达到了直视下皮下大汗腺修剪法的腋臭根治效果；②操作时间明显缩短，损伤小，术后包扎固定时间短，方便工作生活；③不易感染，效果满意，复发率低，几乎无瘢痕，术后并发症少。
本科通过上述两种术式的临床观察比较，认为改良的皮下吸刮法是手术治疗腋臭值得推广的理想术式。
[参考文献]
[1]张旭东，汪立川，解永学，等.“几”字形成切口腋臭根治术[J].中华医学美容杂志，2004，10：175-176.
[2]陈言汤.美容外科学[M].南昌：江西高校出版社，2000，103- 104.
[3]谢爱国，陈曦，周 宏，等.A型肉毒毒素局部注射治疗腋部臭汗症[J].中国美容医学，2009，18（7）： 911-913.
[4]顾永，周南.曲安奈德A局部注射治疗腋臭的临床观察[J].中国医院药学杂志， 2004， 24（2）： 97.
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[8]王文俊，王晓英，郑世花，等.三种手术方法治疗腋臭的临床比较[J].中国美容医学，2006，15（2）：148-149.
[9]贺广辉.中长切口皮下剥离术治疗腋臭[J].中华整形外科杂志，2004， 20（3）： 238.
[收稿日期]2012-12-13 [修回日期]2013-02-25
编辑/张惠娟