对1例手术病人漏输血事件的RCA分析

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通过对1例手术病人漏输血事件进行RCA分析,从系统层面剖析护理不良事件的根本原因,提高了处理问题的分析能力,科学的辨识事件发生的根本原因,并提出有效的改善对策与防范措施。
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